BAB III

STUDI KASUS
I. PENGKAJIAN
Nama Pengkaji : Kelompok IGD
Tanggal Pengkajian : Selasa, 12 Maret 2019
Jam Pengkajian : 15.25 pm
A. Biodata Pasien
Nama : Ny. H
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Usia : 46 tahun
Status Pernikahan : Menikah
No. RM : 27 – 81 - XX
Diagnosa Medis : Stroke Hemoragik
Alamat : Jl. Dahlia U No. XX RT. XX

B. Biodata Penanggung Jawab

Nama : Tn. H
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Hubungan dengan Klien : Suami
Alamat : Jl. Dahlia U No. XX RT. XX

C. Pengkajian Primer
1. Airway (Jalan Napas)
Sumbatan:
( ) benda asing
( ) darah
( ) bronkospasme
( ) sputum
( ) lender
(√) bebas / tanpa sumbatan
 Suara Napas: Vesikuler
( ) snoring
( ) gurgling
( ) stridor
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

2. Breathing (Pernapasan)
Sesak, dengan
( ) aktivitas
( ) tanpa aktivitas
( ) menggunakan otot tambahan
Frekuensi : 24 x/menit
Irama : (√) teratur ( ) tidak teratur
Kedalaman : ( ) dalam (√) dangkal
Batuk : ( ) produktif ( ) non produktif
Sputum : ( ) ada (√) tidak ada
Warna :
Konsistensi :
Bunyi napas :
( ) ronchi
( ) wheezing
( ) crackles
( ) Lainnya
Masalah Keperawatan : Tidak ada

3. Circulation (Sirkulasi)
Sirkulasi perifer
Nadi : 71 x/menit
Irama : (√) teratur ( ) tidak teratur
Denyut : (√) lemah ( ) kuat
TD : 90 / 50 mmHg
Ekstremitas : (√) hangat ( ) dingin
Warna kulit : ( ) sianosi ( ) pucat (√) kemerahan
Nyeri dada : ( ) ada ( ) tidak ada
 Karakteristik nyeri dada:
( ) menetap
( ) menyebar
( ) seperti ditusuk-tusuk
( ) seperti ditimpa beban berat
CRT : (√) 2 detik ( ) > 2 detik
Edema : ( ) iya (√) tidak
Lokasi edema :
( ) muka
( ) tangan atas
( ) tungkai
( ) anasarka
Eliminasi dan cairan
BAK : 3-4 x/hari
Jumlah : ( ) sedikit ( ) banyak ( ) sedang
Warna : (√) kuning jernih ( ) kuning pekat ( ) putih
Rasa sakit : ( ) iya (√) tidak
BAB : 1 x/hari
Diare:
( ) iya
(√) tidak
( ) berdarah
( ) cair
( ) berlendir
Turgor : ( ) baik (√) sedang ( ) buruk
Mukosa : (√) lembab ( ) kering
Suhu : 36,8 0C
Masalah Keperawatan:

4. Dissability
Tingkat Kesadaran:
( ) compos mentis
( ) apatis
(√) somnolen
 ( ) stupor
( ) soporocoma
( ) koma
Pupil
(√) isokor
( ) anisokor
( ) miosis
( ) midriasis
Reaksi terhadap cahaya
Kanan
(√) positif
( ) negative
Kiri
(√) positif
( ) negative
GCS : Eye 3, Verbal 1, Motorik 4
Terjadi
( ) kejang
( ) pelo
( ) kelumpuhan/kelemahan
( ) mulut mencong
( ) afasia
( ) disartia
( ) berlendir
Nilai kekuatan otot

Masalah Keperawatan : Gangguan Perfusi Jaringan Cerebral, Risiko Jatuh

5. Eksposure
Pemeriksaan seluruh bagian tubuh terhadap adanya jejas dan perdarahan
dengan pencegahan hipotermi
Masalah Keperawatan :
D. Pengkajian Sekunder
1. Keluhan Utama : Penurunan kesadaran
2. Alergi : Tidak ada
3. Medikasi terakhir : Beclov 50 mg, Topazol 40 mg
4. Penyebab cedera : Penurunan kesadaran
5. Pengalaman Pembedahan : Tidak pernah
6. Riwayat Penyakit Sekarang :
Keluarga klien mengatakan ± jam 3 pm pada tanggal 12 maret 2019 saat tidur
klien tidak dapat dibangunkan. Lalu keluarga membawa klien ke UGD pada
pukul 15.15 wita, di UGD dilakukan pemeriksaan dan mendapatkan hasil
TTV, TD : 90/50 mmHg, P: 24 x/menit, N: 71 x/menit, S: 36,8oC, SPO2 : 96
%, GDS: 161, kesadaran Somnolen, GCS 7, terpasang infuse RL 20 tpm,
terpasang O2 Nasal Kanul : 2 Liter, terpasang DC. Klien mendapat obat SOD
beclove 50 mg via IV, Topazol 2x40 mg. Pada pukul 16.30 wita klien di
pindahkan ke ruang ICCU.
7. Riwayat Penyakit Dahulu :
Keluarga klien mengatakan 6 hari yang lalu klien dirawat di RSSI dengan
diagnose SAH. Klien memiliki riwayat penyakit HT, tidak memiliki riwayat
penyakit menular seperti TBC, Hepatitis. Tidak memiliki riwayat alergi obat,
makanan. Klien tidak memiliki penyakit keturunan seperti Diabetes Mellitus.
8. Pemeriksaan Head to Toe
a. Kepala
Inspeksi :
Wajah : Simetris
Rambut : Warna hitam, distribusi rambut rata, kulit kepala bersih
Mata : Konjungtiva merah muda, sclera putih, pupil isokor – miosis,
reflek pupil terhadap cahaya +/+
Telinga : Simetris, sejajar sudut mata, bentuk normal, serumen tidak
ada, pemakaian alat bantu tidak ada
Hidung : Simetris, bentuk hidung normal, deviasi septum nasi tidak
ada, secret atau cairan tidak ada
Mulut : Mukosa mulut lembab, gigi utuh, tidak ada karies, gigi palsu
tidak ada, gusi merah muda, lidah bersih, bau mulut tidak
b. Leher
Inspeksi : deviasi trakea tidak ada, kelenjar tiroid tidak ada pembesaran,
kelenjar limfe tidak ada pembesaran

c. Dada
Inspeksi : Bentuk dada simetris, pergerakan dinding dada simetris, tidak
ada penggunaan otot bantu pernapasan
Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS 5 Mid klavikula sinistra
Perkusi : Paru (Sonor) Jantung (Pekak)
Auskultasi : Suara jantung BJ 1 BJ 2, Suara paru vesikuler tidak ada suara
napas tambahan

d. Abdomen
Inspeksi : tidak ada lesi, warna kulit merata
Auskultasi : Bising usus 15 x/menit
Palpasi : tidak ada pembesaran hepar
Perkusi : Timpani kuadran 1, 2, 3, 4

e. Ektremitas
Akral teraba hangat pada kedua tangan dan kedua kaki, tidak ada fraktur
dan krepitasi baik di kedua tangan maupun kaki, tidak ada edema.

f. Kulit/ Integumen
Mukosa lembab, tidak ada bintik merah pada kulit, tidak ada jejas, tidak
ada lesi
E. Pemeriksaan Penunjang
1) Pemeriksaan Laboratorium Ny. H (46 tahun) Tgl. 12 Maret 2019

NILAI
PEMERIKSAAN HASIL RUJUKAN SATUAN ANALISA
(ANAK-ANAK)
HEMATOLOGI
Hemoglobin 13,9 12 – 14 g/dl NORMAL
Eritrosit 4,64 3,5 – 4,5 juta/µl NORMAL
Nilai leukosit yang tinggi
menunjukan bahwa seseorang
Leukosit 16,7 4 – 10 ribu/µl
mengalami infeksi di dalam
tubuh.
Hematokrit 41,7 37 - 43 vol% NORMAL
MCV 84,3 81 – 99 Fl NORMAL
MCH 30,0 28 – 33 Pg NORMAL
MCHC 35,6 32 - 36 % NORMAL
KIMIA DARAH
Glukosa Darah
151 < 180 mg/dl NORMAL
Sewaktu
Ureum 18 15 – 39 mg/dl NORMAL
Creatinin 0,4 0,6 – 1,1 mg/dl NORMAL
SGOT 39 < 30 u/l NORMAL
SGPT 41 < 31 u/l NORMAL
ELEKTROLIT
Nilai natrium yang rendah
Natrium 128 135 – 145 umol/L menunjukan bahwa seseorang
mengalamin hiponatremia.
Kalium 3,2 3,5 – 5,0 umol/L NORMAL
Calcium Arsenazo 8,9 8,6 – 10,3 mg/dl NORMAL
Chlorida 104 96 - 107 umol/L NORMAL
2) Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan MSCT Kepala Ny. H (46 Tahun) Tgl. 12 Maret 2019
Kesimpulan :
Masih tampak SAH
Hidrocephalus communicans
Saat ini tidak tampak infark cerebri.
 F. Terapi Medis

Nama Obat,
Frekuensi
Indikasi Kontraindikasi Efek Samping Cara Kerja Obat Konsiderasi Perawat
Pemberian, Dosis,
Cara Pemberian
Infus RL 20 tpm 1. Hipertensi 1. Alergi terhadap 1. Nyeri dada. Sebagai sumber air Memberikan obat
15.40 wita 2. Ketidakseimbangan sodium laktat. 2. Detak jantung tidak dan elektrolit tubuh dengan 12 benar.
elektrolit tubuh. 2. Tidak boleh diberikan normal. serta untuk
3. Diare. bersamaan dengan 3. Turunnya tekanan meningkatkan
4. Luka bakar. ceftriaxone pada bayi darah. diuresis (penambah
5. Gagal ginjal akut. baru lahir <28 hari. 4. Kesulitan bernapas. cairan kencing)
6. Kadar natrium rendah. 5. Batuk.
7. Kekurangan kalium. 6. Bersin-bersin.
8. Kekurangan kalsium. 7. Ruam kulit.
9. Kehilangan banyak 8. Gatal pada kulit.
darah dan cairan. 9. Sakit kepala.
10. Aritmia (gangguan
irama jantung).
Beclov 50 mg / IV 1. Pasien kehilangan 1. Hipersensitivitas 1. Ruam Bekerja dengan cara 1. Memberikan obat
15.50 wita kesadaran 2. Insomnia meningkatkan dengan 12 benar.
2. Trauma dan infark 3. Sakit kepala senyawa kimia di 2. Diberikan via IV
 serta infeksi serebral 4. Pusing otak bernama secara perlahan
3. Pasien hemiplegia 5. Konvulsi phospholid
yang menyertai 6. Mual phosphatidycholine.
apopleksia serebral 7. Anoreksia Senyawa ini
4. Pasien paralisis 8. Diplopia memiliki efek untuk
ektremitas melindungi otak,
mempertahankan
fungsi otak secara
normal.
Topazol 40 mg / IV 1. Tukak lambung 1. Gangguan GI ringan : 1. Leucopenia Bekerja dengan cara Memberikan obat
15.50 wita 2. Refluk esofagitis dyspepsia nervosa 2. Trombositopenia menghambat sel-sel dengan 12 benar.
2. Gastritis atrofi 3. Tromboflebitis lapisan lambung
3. Magnesium dalam 4. Syok anafilaksis untuk menghasilkan
darah rendah 5. Sakit kepala asam lambung,
4. Pasien dengan colitis 6. Pusing sehingga produksi
bakteri clostridium 7. Diare asam lambung dapat
difficile 8. Penglihatan kabur berkurang.
5. Nefritis interstitial
G. Pathway

Faktor risiko Stroke:

Riwayat Hipertensi

Peningkatan tekanan
sistemik

Aneurisma

Perdarahan
Arakhnoid/Ventrikel

Hematoma Cerebral

Peningkatan TIK /
Herniasi cerebral

Penurunan kesadaran
(Kesadaran Somnolen)

Ketidakefektifan
Perfusi Jaringan Risiko Jatuh
Cerebral
 H. Analisa Data
Masalah
Data Etiologi
Keperawatan
DS: Keluarga klien mengatakan Peningkatan Tekanan Ketidakefektifan
klien tidur dan tidak dapat Intrakranial Perfusi Jaringan
dibangunkan. Serebral

DO:
1. Kesadaran : Somnolen
2. GCS : E3 V1 M4
3. TTV
TD: 90/50 mmHg
S: 36,8o C
N: 71 x/menit
P: 24 x/menit
SPO2: 96 %
4. Hasil MSCT Kepala:
Masih tampak SAH
Hidrocephalus communicans
Saat ini tidak tampak infark
cerebri.
5. Hasil laboratorium:
Natrium : 128 umol/L
Dengan factor risiko: Risiko Jatuh
1. Penurunan kesadaran
2. Kesadaran Somnolen
3. GCS: E3 V0 M4
II. Diagnosa Keperawatan dan Prioritas
1. Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Cerebral berhubungan dengan peningkatan
tekanan intrakranial ditandai dengan keluarga klien mengatakan klien tidur
dan tidak dapat dibangunkan, Kesadaran : Somnolen, GCS : E3 V0 M4, TD:
90/50 mmHg, S: 36,8o C, N: 71 x/menit, P: 24 x/menit, SPO2: 96 %, hasil
MSCT Kepala: Masih tampak SAH, Hidrocephalus communicans, saat ini
tidak tampak infark cerebri. Hasil laboratorium elektrolit Natrium : 128
umol/L.
2. Risiko Jatuh dengan factor risiko penurunan kesadaran, Kesadaran: Somnolen,
GCS : E3 V0 M4.
 III. Nursing Care Plan
Diagnosa Keperawatan : Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Cerebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial ditandai
dengan keluarga klien mengatakan klien tidur dan tidak dapat dibangunkan, Kesadaran : Somnolen, GCS : E3 V0 M4, TD: 90/50
mmHg, S: 36,8o C, N: 71 x/menit, P: 24 x/menit, SPO2: 96 %, hasil MSCT Scan Kepala: Masih tampak SAH, Hidrocephalus
communicans, saat ini tidak tampak infark cerebri. Hasil laboratorium elektrolit Natrium : 128 umol/L.

Patient Out Come Intervention Rationale Implementation Evaluation Paraf

Setelah dilakukan 1. Kaji tanda-tanda vital 1. Tanda-tanda vital 1. Mengkaji tanda-tanda S: Keluarga mengatakan
klien masih tidak sadar
tindakan keperawatan klien merupakan suatu vital klien:
diharapkan perfusi indikator perubahan TD: 90/50 mmHg O:
1. Kesadaran:
jaringan cerebral perfusi akibat respon S: 36,8 oC
Somnolen
menjadi efektif pertahanan tubuh N: 71 x/menit
2. GCS: E3 V1 M4
dengan criteria hasil: pasien. P: 24 x/menit
3. Pupil isokor
1. Tingkat SPO2: 96 %
4. TTV
Kesadaran (15.30 wita)
TD: 90/50 mmHg
membaik, GCS 2. Kaji status neurology 2. Mengetahui 2. Mengkaji status
S: 37 oC
14-15 kecenderungan neurologi:
N: 78 x/menit
2. Pupil Isokor penurunan tingkat Kesadaran Somnolen
P: 23 x/menit
3. TTV dalam batas kesadaran dan GCS: E3 V1 M4
SPO2: 96 %
normal: potensial peningkatan Pupil isokor.
5. Posisi head elevasi
TD: 120/80 TIK dan mengetehui (15.30 wita)
30o
mmHg lokasi luas dan
P: 60-100 x/menit kemajuan kerusakan 6. Terpasang Infus RL
R: 16-24 x/menit SSP. 20 tpm
S: 36,5 – 37,5 oC 3. Berikan posisi kepala 3. Menurunkan tekanan 3. Memberikan posisi 7. Terpasang O2 Nasal
lebih tinggi dari tubuh arteri dan kepala lebih tinggi dari Kanul 2 Liter
klien meningkatkan tubuh klien:
drainase serta Posisi head elevasi A: Masalah keperawatan
meningkatkan (30o) belum teratasi
sirkulasi dan pefusi (15.30 wita)
serebral. Selain itu P: Lanjutkan intervensi 1-
untuk mencegah 6
terjadinya
peningkatan tekanan
intrakranial .
4. Anjurkan klien untuk 4. Meminimalkan 4. Menganjurkan klien
bedrest aktivitas berlebih untuk bedrest
pada klien dan (16.00 wita)
mencegah terjadinya
pencetus perdarahan
5. Kolaborasi pemberian 5. Cairan intravena 5. Kolaborasi pemberian
cairan intravena seperti RL dapat cairan intravena:
membantu menjaga RL 20 tpm
 keseimbangan cairan (15.40 wita)
dan elektrolit tubuh.
6. Kolaborasi pemberian 6. Meningkatkan 6. Kolaborasi pemberian
O2 pada klien konsentrasi oksigen O2:
alveolar yang dapat Nasal Kanul 2 Liter
menurunkan hipoksia (15.30 wita)
dapat menyebabkan
vasodilatasi serebral
sehingga kebutuhan
serebral akan oksigen
terpenuhi.
7. Kolaborasi pemberian 7. Obat golongan 7. Kolaborasi pemberian
obat SOD nootropik akan obat SOD:
bekerja untuk Beclov 50 mg via IV
meningkatkan (15.50 wita)
senyawa kimia yang
memiliki efek untuk
melindungi otak,
mempertahankan
fungsi otak secara
normal.
Diagnosa Keperawatan : Risiko Jatuh dengan factor risiko penurunan kesadaran, GCS 7, Kesadaran Somnolen

Patient Out Come Intervention Rationale Implementation Evaluation Paraf

Selama dilakukan 1. Kaji tanda-tanda 1. Tanda-tanda vital stabil 1. Mengkaji tanda-tanda S: -

tindakan keperawatan vital klien menunjukkan tingkat vital klien:
risiko jatuh tidak toleransi terhadap TD: 90/50 mmHg O:
terjadi dengan criteria aktivitas baik S: 36,8 oC 1. Kesadaran: Somnolen
hasil: N: 71 x/menit 2. GCS: E3 V1 M4
1. P: 24 x/menit 3. TTV
SPO2: 96 % TD: 90/50 mmHg
(15.30 wita) S: 37 oC
2. Kaji tingkat risiko 2. Mempertahankan 2. Mengkaji tingkat risiko N: 78 x/menit
jatuh klien keselamatan pasien jatuh klien. P: 23 x/menit
dengan tindakan (15.30 wita) SPO2: 96 %
preventif. 4. Terpasang gelang
3. Anjurkan keluarga 3. Pemantauan dari 3. Menganjurkan keluarga risiko jatuh di
untuk mendampingi keluarga yang banyak untuk mendampingi pergelangan tangan
klien menghabiskan waktu klien: keluarga tampak kiri klien.
dengan klien dapat berada di samping tempat 5. Terpasang pagar
mengurangi risiko tidur klien. pengaman
injuri. (15.30 wita)
4. Pasang pagar 4. Mengurangi risiko jatuh 4. Memasang pagar A: Masalah keperawatan
pengaman tempat pengaman tempat tidur tidak terjadi
tidur klien klien: kedua pagar
pengaman terpasang. P: -
(15.30 wita)
5. Pasang gelang 5. Menandakan jika klien 5. Memasang gelang risiko
risiko jatuh pada berisiko tinggi jatuh. jatuh pada klien:
klien Gelang risiko jatuh
(Warna kuning)
terpasang di pergelangan
tangan kiri klien.
(15.50 wita)
6. Libatkan keluarga 6. Membantu klien 6. Melibatkan keluarga
dalam membantu mobilisasi dan dalam membantu klien
klien mobilisasi mencegah risiko jatuh mobilisasi.
terjadi. (15.30 wita)