.................................., .....................................................

Kepada Yth,
Manajer Eksekutif LPJK
Provinsi DKI Jakarta
Di Jakarta

Perihal : Permohonan SKA HAKI

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Sertifikat Keahlian (SKA) HAKI untuk :

1. Klasifikasi : Teknik Sipil

2. Sub Klasifikasi : …………………………………………………………….
3. Kode sub bidang : ……………………………………………………….……
4. Kualifikasi : Muda
Madya
Sesuai dengan dokumen terlampir

Demikian permohonan ini kami sampaikan dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,
Pemohon

…………………………….
( di ttd dengan tinta warna biru )
............................, .........................................

Kepada Yth,
Manajer Eksekutif LPJK
Provinsi DKI Jakarta
Di Jakarta

Perihal : Permohonan SKA HAKI

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan SKA sesuai dengan berkas dokumen terlampir.

Demikian permohonan ini kami sampaikan dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,
Pemohon

…………………………….
( di ttd dengan tinta warna biru )
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Nama Proyek : ........................................................................................................

a. Lokasi Proyek : ........................................................................................................
b. Waktu dimulai Pelaksanaan : ........................................................................................................
c. Waktu selesai Pelaksanaan : ........................................................................................................
d. Posisi Penugasan / Jabatan : ........................................................................................................
e. Uraian Singkat Tugas : ........................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................

2. Nama Proyek : ........................................................................................................

a. Lokasi Proyek : ........................................................................................................
b. Waktu dimulai Pelaksanaan : ........................................................................................................
c. Waktu selesai Pelaksanaan : ........................................................................................................
d. Posisi Penugasan / Jabatan : ........................................................................................................
e. Uraian Singkat Tugas : ........................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
.
3. Nama Proyek : ........................................................................................................
a. Lokasi Proyek : ........................................................................................................
b. Waktu dimulai Pelaksanaan : ........................................................................................................
c. Waktu selesai Pelaksanaan : ........................................................................................................
d. Posisi Penugasan / Jabatan : ........................................................................................................
e. Uraian Singkat Tugas : ........................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................

4. Nama Proyek : ........................................................................................................

a. Lokasi Proyek : ........................................................................................................
b. Waktu dimulai Pelaksanaan : ........................................................................................................
c. Waktu selesai Pelaksanaan : ........................................................................................................
d. Posisi Penugasan / Jabatan : ........................................................................................................
e. Uraian Singkat Tugas : ........................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
 Mohon dilampirkan referensi / SPK sesuai dengan proyek yang dikerjakan di atas.
5. Nama Proyek : ........................................................................................................
a. Lokasi Proyek : ........................................................................................................
b. Waktu dimulai Pelaksanaan : ........................................................................................................
c. Waktu selesai Pelaksanaan : ........................................................................................................
d. Posisi Penugasan / Jabatan : ........................................................................................................
e. Uraian Singkat Tugas : ........................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................

6. Nama Proyek : ........................................................................................................

a. Lokasi Proyek : ........................................................................................................
b. Waktu dimulai Pelaksanaan : ........................................................................................................
c. Waktu selesai Pelaksanaan : ........................................................................................................
d. Posisi Penugasan / Jabatan : ........................................................................................................
e. Uraian Singkat Tugas : ........................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................

7. Nama Proyek : ........................................................................................................

a. Lokasi Proyek : ........................................................................................................
b. Waktu dimulai Pelaksanaan : ........................................................................................................
c. Waktu selesai Pelaksanaan : ........................................................................................................
d. Posisi Penugasan / Jabatan : ........................................................................................................
e. Uraian Singkat Tugas : ........................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................

Ttd dengan tinta warna BIRU

 DEKLARASI

Seluruh pernyataan fakta dalam laporan ini adalah betul dan sesungguhnya dan saya telah
menyatakan Kompetensi perolehan saya dengan jujur. Laporan ini adalah hasil pekerjaan
saya sendiri dan mencerminkan Kompetensi personal saya dalam bahasa Indonesia
secara tertulis. Saya nyatakan bahwa saya mengerti betul bahwa anggota tim enjiner di
Indonesia dalam naungan HAKI wajib menunjukkan komitmen akan tanggung jawab
profesi dan tanggung jawab etik dalam setiap aspek pekerjaan saya.

............................., ..................................

Materai Rp. 6.000,-

..................................................................
 PERNYATAAN KEBENARAN DATA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : .......................................................................................................................

Tempat / Tgl Lahir : .......................................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................................
Kel. : ..............................................................................................
Kec : ..............................................................................................
Kota : ..............................................................................................
Propinsi : ...............................................................................................
Kode Pos : ..............................................................................................
No. Tel : .................................................……………....………….........
No. HP : ..................................................………..........…….........……
Email : ..............................................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
a. Seluruh data dalam dokumen adalah benar.
b. Bersedia mematuhi Kode Etik dan Kode Tata Laku serta semua ketentuan yang telah
ditetapkan oleh Pemerintah/LPJK/Asosias Profesi.
c. Apabila di kemudian hari ditemukan bahwa data dalam dokumen yang diberikan tidak
benar dan/atau melanggar kode etik dan kode tata laku serta melanggar ketentuan yang telah ditetapkan
oleh Pemerintah/LPJK/Asosiasi, bersedia dikenakan sanksi dan diinformasikan melalui STI LPJK.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

....................., ………………….................

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6.000,-

[ …………………………………………… ]
Nama Jelas
 USTK PROVINSI DKI JAKARTA
F-1

FORMULIR PERMOHONAN ASESMEN KOMPETESI

AHLI : …………………………………………..
Bagian 1 : Rincian Data Asesi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap : …………………………………….………....................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ……………………………………………………….…………………………..
Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan
Kebangsaan : Indonesia
Alama Rumah : ……………………………………………………………….……………….….
………………………………………………….…………………………….….
No. Telepon/Email : HP : ………………………... Kantor : ………………………….….….
Fax : ……………………….. Email : …………………………….…..

b. Data Pendidikan (Hanya diisi dengan pendidikan formal terakhir dan ddilampiri bukti dokumen)
Pendidikan terakhir : …………………………………………………………………………………..
Jurusan/Program : …………………………………………………………………………………..
Tahun Lulus : …………………………………………………………………………………..

c. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Intitusi/PT : …………………………………………………………………………………..
Jabatan : …………………………………………………………………………………..
Alamat Kantor : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………… Kode pos : ……………………….
No. Telephone : …………………………........... Fax : …………………………………….
Email : ………………………………………………………………………….

d. Tujuan Permohonan Sertifikasi

Tujuan Asesmen : Sertifikasi / Perpanjangan / Lainnya …………………………………..……*)
Skema Sertifikasi : Kualifikasi Keterampilan ……………………………………………………..
TUK : …………………………………………………………………………………..

*) coret yang tidak perlu

Bagian 2 : Kompetensi dan Bukti Pendukung

Sebagai bahan yang mendukung pengajuan kompetensi terhadap unit unit unit kompetensi kami
lampirkan dokumen-dokumen sebagai berikut :

NO Bukti ( paling relevan ) Ada Tidak

Rincian Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup ada

1 Surat permohonan
2 Surat Pernyataan Kebenaran Data
3 Daftar Riwayat Hidup dari awal bekerja sampai sekarang ( terutama pekerjaan
yang terkait dengan kompetensi yang dimohon). DITANDA TANGANI DENGAN TINTA
BIRU
4 Referensi Kerja dari pemberi tugas sesuai Daftar Riwaayat Hidup ( Fotocopy)
…………………………………………………………………………………………..
5 Ijasah ( Fotocopy yang dilegalisir atau dapat menunjukkan aslinya)
……………………………………………………………………………………………
6 Fotocopy Sertifikat pelatihan / Pembekalan :
…………………………………………………………………………………………...
7 Referensi mengajar, Kursus-kursus, ( Fotocopy ) bila ada
……………………………………………………………………………………………
8 Fotocopy Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) yang masih berlaku
9 Fotocopy NPWP Pribadi
10 Photo berwarna ukuran 3 x 4 sejumlah 2 lembar
11 SKA asli ( Bagi perpanjangan

Saya menyatakan bahwa seluruh informasi yang disampaikan pada portofolio ini adalah akurat, saya memberikan kewenangan kepada
USTK menilai portofolio yang saya ajukan untuk membuat pertanyaan yang perlu untuk membantu penilaian kompetensi saya dan
menggunakan untuk tujuan sertifikasi. Apabila di kemudian hari ditemukan bahwa data dalam dokumen yang saya sampaikan tidak
benar maka saya bersedia dikenakan sanksi sebagimana ketentuan yang berlaku.

………………………., ………………………. ………

[ …………………………………………………….. ]
 DAFTAR AKTIVITAS YANG DINYATAKAN SEBAGAI PPB
Waktu (jam)
No Tgl / Bln Jenis Aktivitas / Topik / Penyelenggara Waktu
Aktual Bobot
berbobot

Kuliah 2
1
S-2
Seminar/C 1
2 ourse
Seminar/C 1
3
ourse
Seminar/C 1
4 ourse
Seminar/C 1
5
ourse
Seminar/C 1
6 ourse
Belajar 10
7
Sendiri
Belajar 10
8 Sendiri
Belajar 10
9
Sendiri
Belajar 10
10 Sendiri
Proyek 1 5
11
Proyek 1 5
12
Proyek 1 5
13
Proyek 1 5
14
Proyek 1 5
15
Proyek 1 5
16
Proyek 1 5
17

JUMLAH
Jumlah aktivitas PPB = 050 jam / periode 3 tahun terakhir untuk SKA MUDA
075 jam / periode 3 tahun terakhir untuk SKA MADYA

Dibuat dengan sebenarnya :

Pada tanggal : …………………………
Saya menyatakan bahwa seluruh informasi yang disampaikan pada portofolio ini adalah
akurat, saya memberikan kewenangan kepada Asesor menilai portofolio yang saya ajukan
untuk membuat pertanyaan yang perlu untuk membantu penilaian kompetensi saya dan
menggunakan untuk tujuan sertifikasi.

Apabila di kemudian hari ditemukan bahwa data dalam dokumen yang saya sampaikan tidak ( ………………………………………………..)
benar maka saya bersedia dikenakan sanksi sebagimana ketentuan yang berlaku. No. Anggota :
LAPORAN RIWAYAT KERJA

Proyek Pergudangan
Maret 1974 – Maret 1984

Gagasan proyek timbul oleh terjadinya beberapa stagnasi sbb :

PC 1.5
1. Adanya kesibukan di pelabuhan Tanjung Priok yang sangat padat dengan
akibat gudang disekitarnya selalu penuh yang mengakibatkan Identifikasi batasan pada
pendistribusian bahan pokok terutama beras, garam dll baik untuk pulau pemecahan enjinering yang
jawa maupun keluar jawa sangat terganggu. luar biasa.
2. Penyimpangan bahan guna mengadakan stock-piling yang semurah-
murahnya tanpa ada ketergantungan dari pihak lain seperti :
• Pergudangan beras diseluruh Indonesia : di Jawa sam pai tingkat
kabupaten.
• Pergudangan garam tersebar diseluruh pulau Madura agar dapat
mengadakan stock-piling dari petani garam dan jodiumisasi
secara terkontrol dan merata.
• Pergudangan karet sama dengan di atas dan berada di
Palembang saja.
• Pengolahan susu termasuk di dalam proyek ini tersebar di Jawa
Timur dan Jawa Barat.

Penanggung Jawab Proyek adalah Direktur Jenderal Moneter, Departemen

Keuangan didampingi dengan satu team dari berbagai unsur disiplin ilmu
diantaranya unsur teknis.
Sebagai unsur teknis tugas utama saya adalah mengoreksi keleng kapan PC 2.3
dokumen perencanaan dan memeriksa bidang struktur dengan maksud agar
tidak ada perubahan pada waktu pelaksana an, dimana dokumen perencanaan Melaksanakan proses
dibuat oleh berbagai konsultan perencana. perencanaan dan desain
Unsur teknis hanya mengevaluasi terutama : SUB STRUKTUR dan SUPER
STRUKTUR

SUB STRUKTUR
Berarti harus dievaluasi struktur tanah terutama : Usaha apa yang perlu
dilakukan agar lantai gudang jangan melendut atau bergelom bang dan
pembebanan gudang diambil sebesar 2000 kg/m2 dengan waktu konsolidasi
tanah yang sesingkat-singkatnya.

Keadaan tanah yang berbagai ragam yang ada di Jawa, Madura dan Sumatera
Selatan, maka tidak mungkin diadakan fundasi yang modul sebagai standar.
Macam-macam fundasi yang timbul afalah mulai dari fundasi serucuk sampai
keperbaikan tanah dll.
PC 2.4
Berhubung dengan itu maka penyelidikan tanah perlu dikoreksi kembali dan
untuk itu dibantu oleh suatu Laboratorium Mekanika Tanah yang pada waktu itu
sudah berjalan dengan baik. Lama kelamaan maka semua fundasi baik untuk Meninjau ulang desain
lantai dan fundasi kolom ditentukan di dalam laporan mekanika tanah sebagai untuk mendapatkan
saran agar tidak ada penggandaan biaya. persetujuan

SUPER STRUKTUR
Mengenai Super Struktur lain pula sifatnya, karena dianggap lebih
menguntungkan membeli portal super-struktur lengkap dengan gordingnya dll.
Lagi terutama untuk jumlah yang besar.
Untuk type portal yang lebih kecil dengan jumlah yang lebih sedikit pula yaitu
untuk pergudangan garam dibuat sebagian di Surabaya.
Keuntungan membeli rangka baja yang sudah selesai tinggal pasang adalah :
1. Mengurangi inflasi di dalam negeri. PC 3.6
2. Lebih cepat karena diambil dari persediaan stock-piling.
3. Mutunya lebih homogen. Membangun dan
4. Dapat langsung diterima dilokasi pekerjaan baik. Itu denga kapal laut mempertahankan hubungan
kerja dengan pelanggan dll.
 maupun jalan darat karena pengepakan yang lebih berpengalaman.
Untuk portal yang dibuat di dalam negeri dari pabrik baja di Surabaya
yang meng-angkut bagian-bagian pergudangan dengan kapal laut
dari Surabaya ke Kali Anget yang berakibat beberapa profil terpelintir
sehingga tidak bisa dipakai lagi dan harus dibuat baru sebagai akibat
pengepakan tadi. Lain halnya bagian gudang dengan type yang sama
yang diangkut dengan truk dari Jakarta ke Kali Anget hampir tidak
mengalami kerusakan yang berarti.

Sayang sekali demi penghematan devisa tidak semua penutup atap terbuat dari
baja atau aluminium pelat dan diganti dengan asbes gelombang buatan dalam
negeri, yang lebih berat, tanpa pemberitahuan kepada tim proyek tersebut di
atas.
Berhubung dengan hal tersebut penurunan ke arah samping pada pertemuan
antara kolom dan rafter di atas samping terjadi defleksi yang lumayan besarnya
sedang dipuncak rafter terjadi defleksi pula yang lebih besar ke bawah sehingga
jika dilihat sepanjang atap mirip dengan rumah Minangkabau. PC 3.5
Usaha perbaikan adalah menambah batang tarik untuk gudang yang belum
dibangun pada bagian atas kolom sehingga penurunan menjadi jauh lebih kecil Mendukung dan
dan dianggap wajar. mewujudkan perubahan
dan inovasi
Penyelidikan tanah untuk gudang di luar pulau jawa meluas menjadi penyelidikan
bahan agregate terutama pasir, karena di luar pulau jawa sangat sedikit adanya
pangkalan material dan kontraktor lokal belum biasa dengan persyaratan mutu
beton.
Sekalipun demikian pelaksanaan di luar pulau jawa memberikan pengalaman
yang sangat berfaedah terutama bagaimana cara ber-pikir para kontraktor lokal.
Adapun mutu baja impor diperiksa ala kadarnya melalui sertifikat dan random
sampling, akan tetapi pemeriksaan kualitas mur yang terbuat dari baja mutu
tinggi diambil kebanyakkan dari sertifikat saja dan kadang-kadang dicoba di PC 3.2
Bandung atau di Jakarta yang memakan waktu yang sangat lama. Hasil laporan
sangat lama sedang kedatangan baut mutu tinggi tersebut terjadi pada saat Bekerja secara efektif
pelaksanaan. dengan kelompok

Pemeriksaan kualitas palet yaitu papan dibagian terbawah dari penumpukan

barang diperiksa oleh direksi setempat, karena baru dipesan jika komoditi sudah
jelas datang.

Substitusi beberapa bahan bangunan :

KORAL BATU KALI : tidak selalu diperoleh di daerah Madura dan di Sumatera
Selatan.
Pergudangan karet di Palembang masih dapat memperolehnya dari Bengkulu
dan untuk pulau Madura harus diambil diantaranya dari Gresik atau Pasuruan.
Dengan keadaan yang demikian maka biaya gudang akan sangat mahal diluar
anggaran yang ada.
Koral yang sama kerasnya dengan batu kali adalah yang disebut Koral batu api
yang jaman dulu dipakai di Indonesia jika gesrekan dengan baja akan keluar api.
Koral batu api terdapat banyak di Madura di daerah Kalianget.
Dilihat dari kekerasan telah diperiksa adalah sama namun dari segi ketahanan
terhadap unsur lain seperti air atau semen disangsikan hal ini. Dengan alasan PC 2.4
tersebut maka dibatasi penggunaannya yaitu :
1. Dipakai hanya untuk pengisi dan campuran beton untuk oprit Meninjau desain untuk
(tanjakkan jalan) pitu masuk gudang saja. mendapat persetujuan.
2. dinding penahan atau keermuur dengan maksud jika rusak
dikemudian hari dapat mudah memperbaikinya walaupun biaya
pemeliharaan akan mahal.
3. tidak berkeberatan jika dipakai untuk perkerasan jalan di komplek
pergudangan yang volumenya agak besar.
4. Jika perlu untuk pengrataan lantai gudang karena ada kemungkinan
koral batu api jika terkena dengan tanah yang mengandung kimia
tertentu dapat lebih menyatu karena ada persenyawaan kimia.
5. DILARANG dipakai untuk agregat campuran beton untuk kolom atau
 fundasi dangkal maupun dalam.

Pasir walaupun harus diangkut dari jarak jauh tetap tidak boleh diganti. Pagar
keliling gudang yang kaitannya dengan pengadaan tanah. Pagar keliling
pergudangan yang biasanya terbuat lapis adalah sangat mutlak diadakan karena
beberapa hal sebagai berikut :
1. Mencegah pencurian bahan pokok yang ada di dalam gudang.
2. membuktikan pemilihan yang jelas antara Pemerintah dan Penduduk
setempat.
3. mencegah binatang buas masuk antara lain : babi, sedang dibeberapa
lokasi masih ada harimau dan sebangsanya.

Yang menjadi kesukaran atau hambatan adalah sebagai berikut :

1. Jika tanah berupa lereng dan lembah, maka pembelian tanah kadang-
kadang tanah yang tidak perlu pun harus dibeli dan pemagaran
menjadi satu hal yang mahal dan sulit, berupa konstruksi harus berat PC 3.3
dll.
2. penduduk tidak mau menjual sebagian tanah saja harus suatu Mengatur informasi
pemilihan yang utuh. Jadi misalnya jika yang keserempet pagar hanya
sebagian kecil saja, tanah yang luasnya lebih besar dan berada di luar
pagar harus di beli. Hal ini biasanya terjadi jika melalui sebagian
persawahan atau perkebunan kelapa dll. Jika hal ini terjadi biasanya
dijadikan untuk maksud-maksud kesejahteraan sosial seperti sekolah
taman kanak-kanak, rumah ibadah atau pun perumahan pegawai.
MOHON DILAMPIRKAN

1. Fotocopy KTP yang terbaru (masih berlaku)

2. Fotocopy NPWP

3. Fotocopy Ijasah S-1 / S-2 / S-3

4. 2 Lembar Photo terbaru ukuran 3 x 4 (tidak boleh memakai baju kaos)

5. Referensi dari proyek yang dikerjakan

6. Surat Keterangan Kerja sekarang

7. 3 contoh NARASI / Tulisan tentang pekerjaan (proyek) yang pernah dikerjakan secara

singkat dan jelas.

8. F - 19