ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. L DENGAN DI WISMA LANSIA J.

SOENARTI NASUTION

A. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan Data
a. Identitas Klien
Nama : Tn. L
Tanggal lahir / umur : 23 Mei 1946 / 72 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pensiunan TNI
Golongan Darah :-
Diagnosa Medis : CHF
Tanggal Pengkajian : 20 November 2018
Alamat : Garut

b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
klien mengatakan tidak ada keluhan yang di rasakan

2) Riwayat Kesehatan Sekarang

P : nyeri sendi terasa jika terlalu lama bergerak dan berkurang

ketika beristirahat.
Q : nyeri ngilu dengan hilang timbul.
R : nyeri terasa tidak menyebar
S : jika terasa nyeri dirasakan dengan skala .... dari 0 -10
T : dirasakan sewaktu-waktu jika banyak bergerak saja

3) Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien mengatakan tidak memiliki riwayata penyakit masa lalu seperti
diabetes melitus, hipertensi, hepatitis, epilepsi, TBC ataupun alergi bahkan
 HIV AIDS. Klien mengatakan mengalami penyakit Jantung sejak 2 tahun
yang lalu.

4) Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan keluarganya tidak memiliki riwayat penyakit apapun
seperti diabetes mellitus, hipertensi, hepatitis, TBC, alzeimer, epilepsi, TBC
ataupun alergi bahkan HIV AIDS.

5) Genogram (tiga generasi)

6) Pemeriksaan Fisik
(a) Keadaan umum : E:4 M:5 V:6

BB sebelum sakit :
BB sesudah sakit :
(b) Tanda-tanda vital : TD : 120/80 mmHg
Nadi : 76x/menit
Respirasi : 20x/menit
Suhu : 36,7°C

(c) Kepala : Rambut :

 Kebersihan : sedikit lengket
 Warna : memutih secara keseluruhan
 Distribusi : merata
 Rontok : sedikit

Terdapat nyeri : klien mengatakan tidak merasa

nyeri pada bagian kepala baik dirasakan ataupun
ketika ditekan.
Terdapat benjolan : tidak terdapat benjolan pada
kepala.
Terdapat lesi : tidak terdapat lesi.
 Bentuk kepala : bulat simetris.
(d) Mata : Alis :
 Kesimetrisan : simetris
 Warna : memutih
 Distribusi : merata
 Apakah bisa mengangkat kedua alis : bisa
Kelopak mata :
 Bulu mata melengkung ke : luar
 Benjolan : tidak ada
 Nyeri : tidak ada
 Lesi : tidak ada
 Warna : sama dengan warna sekitar
Bolamata :
 Sklera : putih pucat
 Konjungtiva : tidak anemis
 Pembesaran pupil : positif
 Reflek pupil: positif
 Reflek kedip : positif
Ketajaman penglihatan :
 Menggunakan kacamata : Ya
 Dapat membaca name tag perawat : dapat
membaca name tag perawat
 Menghitung jari : dapat menyebutkan jumlah
jari pemeriksa dalam jarak 60 cm.
Pemeriksaan lapang pandang : lapang pandang baik
Gerakan ekstraokuler : berfungsi baik
(e) Hidung :  Bentuk: mancung dan simetris
 Warna : sama dengan warna kulit wajah sekitar
 Lesi : tidak terdapat lesi
 Benjolan : tidak terdapat benjolan
 Mukosa : merah muda dan lembab
 Kebersihan : bersih, terdapat sedikit sekret di
bagian dalam.
 Pemeriksaan kepatenan : kepatenan hidung
positif dengan mampu meniup kapas dengan
hidung.
 Test fungsi sensasi (bau-bauan) : dapat
memnebak bau teh dan balsem

Bibir dan mukosa :

(f) Mulut :  Bentuk : simetris
 Warna : merah muda
 Lesi : tidak terdapat lesi
 Tekstur bibir : lembab
 Nyeri : tidak terdapat nyeri
 Benjolan : tidak ada benjolan
 Gusi :
 Lesi : tidak ada lesi
 Warna gusi : merah muda
 Pembengkakan : tidak ada pembengkakan
Gigi :
 Jumlah gigi : 6 gigi seri bawah dan 4 gigi seri
atas
 Warna gigi : putih kecokelatan
 Kebersihan : kurang bersih
 Karies : terdapat karies
 Kekuatan gigi : satu gigi seri atas mulai goyang
sementara yang lainnya kuat
Lidah :
 Posisi : ditengah
 Warna : merah muda
 Permukaaan : kurang bersih dan merah muda,
tak ada benjolan
 Benjolan : tak ada benjolan
 Pergerakan lidah : mudah
 Kebersihan : kurang bersih
Test pengecapan :
 Asin : dapat merasakan
 Asam : dapat merasakan
 Manis : dapat merasakan
 Pahit : dapat merasakan
(g) Telinga : Warna : selaras dengan warna kulit lain
Ukuran : sedang
Bentuk : simetris
Kebersihan : terdapat kotoran sedikit
Tekstur : lembut
Menggunakan alat bantu pendengaran : Tidak
menggunakan alat bantu
Test fungsi pendengaran :
 Tes berbisik : klien dapat mendengar bisikan
pemeriksa dengan jelas
 Tes gesekan : klien mendengar gesekan jari
pemeriksa
 Tes detik jarum jam :
Klien mendengar tes detik jarum jam dinding
 Test rhine :
 Test weber :
  Test swaba :
(h) Leher : Warna : selaras dengan warna kulit lain
Bentuk : simetris
Lesi : tidak ada benjolan
Nyeri : tidak terdapat nyeri
Pembengkakan : tidak ada pembengkakan
Pemeriksaan reflex menelan : klien mampu
menelan dengan baik
Pemeriksaan pembesaran kelenjar tiroid: tidak ada
pemebesaran kelenjar tiroid
ROM :
 Fleksi : mampu melakukan secara mandiri
 Ekstensi : mampu melakukan secara mandiri
 Hiperekstensi : mampu melakukan secara
mandiri
 Rotasi : mampu melakukan secara mandiri
 Sirkumduksi : mampu melakukan secara
mandiri
(i) Dada : Warna : selaras dengan warna kulit lain
Lesi : tidak terdapat lesi
Bentuk : simetris
Pemeriksaan vocal premitus : vocal premitus baik
bergetar di kedua sisi
Perkusi :
Auskultasi : resonan
Pengembangan paru : pengembangan paru simetris
antara kiri dan kanan
(j) Jantung : Auskultasi : S1 dan S2 reguller tidak terdengar S3
maupun S4
Perkusi :
(k) Abdomen : Bentuk : simetris, umbilikus ditengah
Warna : sama dengan warna kulit sekitar
Lesi : tidak ada lesi
Pembengkakan: tidak ada pembengkakan
Nyeri : tidak terdapat nyeri
Bising usus: 9x/menit
Pembesaran hepar : tidak ada pembesaran bising
usus
(l) Ekstremitas : Atas :
 Apakah biasanya terjadi kebas, kesemutan pada
tangan dan kaki klien? Tidak
 Apakah klien sering merasa tidak ada sensasi
pada jari tangan? Tidak
 Apakah biasanya terjadi fenomena Raynaud jari
tangan atau kaki klien misalnya pucat
intermitten? Tidak
 Apakah terjadi sianosis kemudian kemerahan
pada jari klien sebelum warna kembali normal?
Tidak
 Warna : sama dengan warna kulitsekitar
 Lesi : tak ada lesi
 Jumlah jari : 10 jari
 Turgor : kembali kurang dari 3 detik
 Benjolan : tidak terdapat benjolan
 Nyeri : tidak terdapat nyeri
 CRT: kembali <2 detik
 Edema: tidak terdapat edema
 Kekuatan otot :

5 5
3 3

 Reflex
Bisep : baik
Trisep: baik
Radial: baik
 ROM :
Pronasi: klien mampu menelungkupkan
tangannya
Supinasi: klien mampu membuka tangannya
Fleksi zz: klien mampu memfleksikan
tangannya dan kakinya
Ekstensi: klien mampu mengangkat pergelangan
tangannya
Hiperektensi: klien mampu membungkukkan
pergelangan tangannya
Sirkumduksi : klien mampu memutarkan
telapak tangannya
Abduksi: klien mampu menjauhkan tangannya
Adduksi: klien mampu mendekatkan tangannya
 Test motorik :
Keseimbangan dengan test hidung:
Menggerakan telunjuk ke berbagai arah: hidung
 Test sensorik :
Rangsangan tajam/tumpul, halus/kasar: klien
dapat meraskan rangsangan tajam/tumpul,
 halus/kasar dengan baik

Bawah :
 Apakah klien biasanya merasa linu dan
kesemutan? Tidak
 Apakah jika klien berjalan atau melakukan
aktivitas merasa bertambah berat dengan pelan-
pelan sejalan dengan bertambahnya rasa nyeri?
Tidak
 Apakah klien sering merasa kaku pada pagi hari
saat bangun tidur? Tidak
 Apakah saat berjalan atau beraktivitas, klien
sering terdengar adanya suara gemeretak
(kadang-kadang dapat terdengar) pada sendi
yang sakit? Tidak
 Apakah salah satu sendi (lutut atau tangan yang
paling sering) klien secara perlahan-lahan
membesar? Tidak
 Apakah terlihat adanya perubahan gaya berjalan
pada klien? Tidak
 Apakah biasanya terjadi fenomena Raynaud jari
tangan atau kaki klien misalnya pucat
intermitten? Tidak
 Warna : selaras dengan warna lain

 Lesi : tidak terdapat lesi

 Jumlah jari : 10 jari

 Turgor : kembali kurang dari 3 detik

 Benjolan : tidak terdapat benjolan

 Nyeri : tidak terdapat nyeri

 CRT: CRT kembali dalam waktu < 2 detik

 Edema: tidak terdapat edema pada bagian tubuh

, wajah maupun ekstremisitas
 Kekuatan otot :

5 5
3 3

 Reflex :

Patella: reflex patella baik

Achiless: reflex achiless baik

Plantar/babinsky: reflex babinsky baik

 ROM :
Fleksi : klien dapat menggerakkan telapak kaki
ke atas

Ekstensi: klien dapat menggerakkan telapak

kaki ke bawah

Hiperektensi: klien dapat menggerakkan telapak

kaki ke luar dan ke dalam

Sirkumduksi : klien dapat memutarkan telapak

kakinya

Abduksi: klien dapat menjauhkan kakinya

Adduksi: klien dapat mendekatkan kakinya

 Test motorik :
Menggesekan kaki kanan ke bagian tulang tibia
kaki kiri, dan sebaliknya :

 Test sensorik :
Rangsangan tajam/tumpul, halus/kasar: Klien
mampu merasakan rangsangan tajam/tumpul,
halus/kasar dengan baik
c. Pola Aktivitas Sehari-Hari
Pola aktivitas Sewaktu di Panti
1. Nutrisi
a. Makanan
Nasi dan lauk pauk
 Jenis 3 kali sehari
 Frekuensi 1 posi
Tidak ada
 Porsi
 Keluhan
b. Minum
 Jenis minuman
 Jumlah Teh Manis
7 gelas
2. Eliminasi
a. BAK
 Frekuensi 7-8 kali sehari
 Warna Kuning Jernih
b. BAB
 Frekuensi 1 kali sehari
Padat
 Konsistensi Kuning
 Warna Berbau

 Bau
3.Istirahat dan tidur
a. Malam
 Lama Tidur 6 - 7 jam
 Kesulitan Tidur Tidak Ada
b. Siang
 Lama Tidur 1 - 2 jam

 Kesulitan Tidur
a. PersonalHygiene
a. Mandi 2 kali sehari
b. Keramas 1 minggu sekali
c. Gosok gigi 2 kali sehari
b. Olahraga
 a. Jenis -
b. Lama -
c. Berapa kali seminggu -
c. Gaya hidup
a. Merokok Ya
b. Minuman keras Tidak
c. Obat terlarang Tidak

d. Psikososial dan Spiritual

1. Psikososial
a) Apakah klien mengenal masalah-masalah utamanya?

b) Bagaimana sikap klien terhadap proses penuaan?

Klien mengatakan menjadi tua adalah hal yang akan semua orang alami, klien
menerima apa adanya dengan ikhlas dan sabar. Klien meinkamti masa tua nya
saat ini, klien merasa senang mempunyai banyak teman di masa tua nya.

c) Apakah klien merasa dibutuhkan atau tidak?

Klien mengatakan klien merasa di butuhkan oleh teman- temannya untuk berbagi
pengalaman-pengalaman yang telah di lalui nya, dan klien mengatakan merasa di
butuhkan ketika temannya sedang memerlukan bantuannya.

d) Apakah klien optimis dalam memandang suatu kehidupan?

Klien mengatakan optimis dalam menjalani kehidupannya, dan klien selalu
bersyukur telah diberikan umur yang panjang hingga sampai saat ini masih bisa
berkumpul dengan teman-temannya.

e) Bagaimana klien mengatasi stress yang dialami?

Klien mengatakan mengatasi stressnya dengan cara berserah diri kepada Tuhan
Yang Maha Esa dan setelah itu biasanya merokok biar lebih tenang.
 f) Apakah klien dapat menyesuaikan diri dengan lingkungan dan orang lain?
Klien mengatakan dapat menyesuaikan diri dengan lingkungan yang sekarang
dan teman-temannya.

g) Apakah klien sering mengalami kegagalan?

Klien mengatakan tidak pernah mengalami kegagalan.

h) Bagaimana peran klien di lingkungannya?

Peran klien dilingkungannya sebagai penghuni panti.

i) Bagaimana pendapat klien tentang tubuhnya?

Klien mengatakan tubuhnya begitu sempurna, karena tidak ada kekurangan
satupun, dan anggota tubuh yang paling klien sukai adalah bagian telinga karena
terlihat indah dan berukuran cukup besar.

j) Apakah klien memandang dirinya berharga?

Klien mengatakan dirinya berharga sebagai laki-laki yang mempunyai tanggung
jawab yang besar, dan merasa di hargai oleh teman-temannya.

k) Apa identitas klien?

Klien mengatakan sangat puas menjadi seorang laki-laki yang seutuhnya selama
72 tahun.

2. Spiritual
a) Apakah klien secara teratur melakukan ibadah sesuai dengan keyakinan
agamanya?
Klien mengatakan selalu shalat 5 waktu, membaca surat-surat pendek dan selalu
berdoa kepada Tuhan Yang Maha Esa.

b) Apakah klien secara teratur mengikuti atau terlibat aktif dalam kegiatan keagaman,
misalnya pengajian dan penyantunan anak yatim atau fakir miskin?
Klien mengatakan tidak pernah mengikuti kegiatan keagamaan seperti pengajian,
penyantunan anak yatim atau fakir miskin.
 c) Bagaimana cara klien menyelesaikan masalah?
Klien mengatakan cara menyelesaikan masalahnya dengan cara bermusyawarah
dan berserah diri kepada Tuhan Yang Maha Esa.

d) Apakah klien terlihat sabar dan tawakal?

Klien terlihat sabar dan tawakal setiap harinya.

e) Bagaimana pendapat klien tentang kematian?

Klien mengatakan kematian adalah hal yang semua orang akan mengalaminya,
yang hidup pasti mati, dan klien selalu berdoa kepada Tuhan Yang Maha Esa
mudah-mudahan Khusnul Khotimah.

e. Pengkajian Emosi
 Pertanyaan Tahap 1
1. Apakah klien mengalami sukar tidur? Tidak

2. Apakah klien sering merasa gelisah? Tidak

3. Apakah klien sering murung atau menangis sendiri? Tidak

4. Apakah klien sering was-was atau kuatir? Tidak

Cat : Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “Ya”
 Pertanyaan Tahap 2

1. Keluhan dirasakan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan?

2. Ada masalah atau banyak pikiran?

3. Ada gangguan/ masalah dengan keluarga lain?

4. Menggunakan obat tidur/ penenang atas anjuran dokter?

5. Cenderung mengurung diri?

Cat : Bila lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “Ya”

f. Pengkajian Fungsional (KATZ Indeks)
Termasuk/katagori yang manakah klien ?
a. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK, BAB), menggunakan pakaian, pergi ke
toilet, berpindah, dan mandi.
b. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi di atas.

c. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain.

d. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang lain.

e. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu fungsi yang lain.

f. Mandiri, kecuali mandi berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yang lain.

g. Ketergantungan untuk semua fungsi di atas.

Keterangan :
Mandiri : berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain.
Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan
fungsi, meskipun ia anggap mampu.
g. Pengkajian Tingkat Kemandirian (Barthel Indeks Modif)

Dengan
No. Kriteria Mandiri Keterangan
Bantuan
1. Makan Frekuensi : 3 kali sehari
Jumlah : 1 porsi
5 10
Jenis : Nasi + lauk pauk

2. Minum Frekuensi : 3-4 kali

5 10 Jumlah : 7 gelas
Jenis : Teh Manis
3. Berpindah dari kursi
roda ke tempat tidur, 5-10 15
sebaliknya
4. Personal toilet (cuci Frekuensi : 2 kali sehari
muka, menyisir 0 5
rambut, gosok gigi)
5. Keluar masuk toilet
(menyeka tubuh, 5 15
menyiram)
6. Mandi 5 Frekuensi : 2 kali sehari
7. Jalan dipermukaan
0 5
dasar
8. Naik turun tangga 5 10
9. Mengenakan pakaian 5 10
10. Kontrol bowel (BAB) Frekuensi : 1 kali sehari
5 10
Konsistensi : padat
11. Kontrol bladder Frekuensi : 6-7 kali sehari
5 10
(BAK) Warna : kuning jernih
12. Olahraga/latihan Frekuensi : -
5 10
Jenis : -
13. Rekreasi/pemanfaatan Frekuensi : 1 kali sehari
5 10
waktu luang Jenis : bermain TTS

Jumlah :
Keterangan :
 130 : Mandiri

 65-125 : Ketergantungan sebagian

 60 : Ketergantungan total
h. Pengkajian Status Mental (SPMSQ)
Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1 – 10 pada daftar ini dan catat semua jawaban . Catat jumlah
kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan

BENAR SALAH NO PERTANYAAN

01 Tanggal berapa hari ini ?

02 Hari apa sekarang ini ?

03 Apa nama tempat ini ?

04 Dimana alamat Anda ?

05 Berapa umur Anda ?

06 Kapan Anda lahir ? (minimal tahun lahir)

07 Siapa Presiden Indonesia sekarang ?

08 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ?

09 Siapa nama ibu Anda ?

10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap

angka baru, semua secara menurun.

Score total :
Interpretasi hasil :
 Salah 0 –3 : Fungsi intelektual utuh.
 Salah 4 – 5 : Kerusakan intelektual ringan

 Salah 6 – 8 : Kerusakan intelektual sedang

 Salah 9 – 10 : Kerusakan intelektual berat

i. Pengkajian Aspek Kognitif (MMSE)
Meliputi : Orientasi, Registrasi, Perhatian, Kalkulasi, Mengingat kembali, & Bahasa
NO ASPEK KOGNITIF NIAI NILAI KRITERIA
MAKS KLIEN
1A Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar :
 Tahun

 Musim

 Tanggal

 Hari

 Bulan

1B Orientasi 5 Dimana kita sekarang berada ?

 Negara Indonesia

 Propinsi Jawa Barat

 Kota Bandung

 PSTW ........

 Wisma …….

2 Registrasi 3 Sebutkan nama 3 obyek (oleh

pemeriksa) 1
detik untuk mengatakan masing-
masing
obyek. Kemudian tanyakan
kepada klien
ketiga obyek tadi. (Untuk
disebutkan )
 Obyek Pensil

 Obyek HP

 Obyek Buku

3 Perhatian dan kalkulasi 3 Minta klien untuk memulai dari

angka 100
kemudian dikurangi 7 sampai 5
 kali/tingkat.
 93

 86

 79

 72

 31

 65

4 Mengingat 3 Minta klien untuk mengulangi

ketiga obyek pada No 2
(registrasi) tadi. Bila benar, 1
point untuk masing-masing
obyek.

5 Bahasa 9 Tunjukkan pada klien suatu benda

dan
tanyakan namanya pada klien.
 (misal jam tangan)

 (misal pensil)

Minta klien untuk mengulang kata

berikut :
“tak ada jika, dan, atau, tetapi”
. Bila benar, nilai dua point.
 Pernyataan benar 2 buah :
tak ada, tetapi.

Minta klien untuk mengikuti

perintah berikut
yang terdiri dari 3 langkah :
“Ambil kertas di tangan Anda,
lipat dua dan
taruh di lantai”.
 Ambil kertas di tangan
 Anda

 Lipat dua

 Taruh di lantai

Perintahkan pada klien untuk hal

berikut (bila aktivitas sesuai
perintah nilai 1 point)
 “Tutup mata Anda”

Perintahkan pada klien untuk

menulis satu kalimat dan
menyalin
gambar.
 Tulis satu kalimat

 Menyalin gambar

Score Total :
Interpretasi hasil :
 >23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
 18 – 22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
 ≤ 17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

a. Pengkajian Keseimbangan
Dinilai dari 2 komponen yaitu : perubahan posisi dan gaya berjalan
1. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan

Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukan kondisi di bawah ini:

 Bangun dari tempat duduk ( dimasukan dalam analisis)

Tidak bangun dari tempat duduk dengan sekali gerakan, akan tetapi usila
mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi
terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali.
Nilai :
 Duduk ke kursi (dimasukan dalam analisis)

Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi

 Ket : kursi harus yang keras tanpa lengan
Nilai :
 Menahan dorongan pada sternum ( Pemeriksa mendorong sternum sebanyak 3 kali
dengan hati-hati)

Klien menggerakan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki menjejak bumi
Nilai :
 Mata tertutup

Lakukan pemeriksaan sama seperti di atas tapi klien disuruh menutup mata
Nilai :
 Perputaran leher

Menggerakan kaki, menggemnggam objek untuk dukungan kaki: Keluhan vertigo,

pusing atau keadaan tidak stabil
Nilai :
 Gerakan menggapai sesuatu

Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya sementara
berdiri pada ujung jari-jari kaki, tidak stabil memegang sesuatu untuk dukungan.
Nilai :
 Membungkuk

Tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil (misalnya pulpen)

dari lantai, memegang sesuatu objek untuk bisa berdiri lagi, dan memerlukan
usaha-usaha yang keras untuk bangun.
Nilai :
2. Komponen gaya berjalan atau pergerakan

Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukan kondisi dibawah ini, atau beri nilai 1 jika
klien menunjukan salah satu dari kondisi di bawah ini :
 Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan

Ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk dukungan

Nilai :
 Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat melangkah)

Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (Menggeser atau menyeret kaki),
mengangakt kaki terlalu tinggi (> 5 cm)
 Nilai :
 Kontinuitas langkah kaki ( lebih baik dibservasi dari samping klien)

Setelah langkah-langkah awal menjadi tidak konsisten, memulai mengangkat satu

kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai
Nilai :
 Kesimetrisan langkah ( lebih baik diobservasi dari samping klien)

Langkah kaki tidak simetris, terutama pada bagian yang sakit.

Nilai :
 Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik diobservasi dari samping kiri
klien)

Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi.

Nilai :
 Berbalik

Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang, memegang objek

untuk dukungan.
Nilai :
Interpretasi Hasil:
Jumlahkan semua nilai yang diperoleh klien, kemudian interpretasikan sebagai berikut :
 0-5 resiko jatuh rendah

 6-10 Resiko jatuh sedang

 11-15 Resiko jatuh tinggi

HASIL AKHIR :

P. Pengkajian Sosial

NILAI
ASPEK YANG DINILAI 2 1 0
(Hampir (Kadang- (Tidak
Selalu) kadang) Pernah)
1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada
keluarga atau teman-teman (Adaptation)
 2. Saya puas bahwa keluarga atau teman-teman
membicarakan sesuatu dengan saya
(Partnership)
3. Saya puas bahwa keluarga atau teman-teman
mendukung keinginan saya (Growth)
4. Saya puas bahwa keluarga atau teman-teman
saya mengekspresikan dan berespon terhadap
emosi saya (Affection)

5. Saya puas bahwa keluarga atau teman-teman

saya menyediakan waktu bersama (Resolve)

Jumlah

Keterangan :
Nilai 0-3 :Disfungsikeluargasangattinggi
Nilai 4-6 :Disfungsikeluargasedang
Nilai 7-10 : Keluarga memiliki fungsi yang baik
NILAI AKHIR :

Q. Pengkajian Hasil Laboratorium dan Diagnostik

R. Kondisi Depresi (BECK)
NILAI
ASPEK YANG DINILAI
3 2 1 0
1. Kesedihan
2. Pesimisme
3. Rasa Kegagalan
4. Ketidakpuasan
5. Rasa Bersalah
6. Tidak Menyukai Diri Sendiri
7. Membahayakan Diri Sendiri
8. Menarik Diri dari Sosial
9. Keragu-raguan
10. Perubahan Gambaran Diri
 11. Kesulitan Kerja
12. Keletihan
13. Anoreksia
Keterangan
0-4 : Depresi Tidak Ada atau Minimal
5-7 : Depresi Ringan
8-15 : Depresi Sedang
≥ 16 : Depresi Berat

NILAI AKHIR :

S. Deteksi Dini Depresi

PENILAIAN
NO ASPEK YANG DINILAI
YA TIDAK
1. Apakah anda merasa puas dengan kehidupan ini?
Apakah anda banyak meninggalkan aktivitas
2.
kegemaran anda?
3. Apakah anda merasa hidup ini kosong?
4. Apakah anda sering merasa bosan?
5. Apakah anda punya harapan masa depan?
Apakah anda terganggu oleh pikiran atau tidak
6.
dapat tidur?
Apakah anda selalu mempunyai semangat yang
7.
baik?
Apakah anda merasa sesuatu yang buruk akan
8.
terjadi?
9. Apakah anda merasa gembira?
10. Apakah anda sering merasa tidak percaya diri?
11. Apakah anda sering merasa tidak semangat?
Apakah anda lebih senang dirumah daripada
12.
mengerjakan sesuatu?
Apakah anda sering merasa khwatir terhadap masa
13.
depan?
Apakah anda merasa mempunyai lebih banyak
14.
masalah dengan ingatan anda?
 Apakah anda merasa kehidupan ini
15.
menyenangkan?
16. Apakah anda merasa sering putus asa atau sedih?
17. Apakah anda merasa tidak berguna?
18. Apakah anda merasa khawatir akan masa lalu?
19. Apakah anda merasa hidup ini menyenangkan?
Apakah anda merasa sulit memulai pekerjaan
20.
baru?
21. Apakah anda merasa bersemangat?
22. Apakah anda merasa tidak ada harapan?
Apakah anda merasa banyak orang lebih baik dari
23.
anda?
Apakah anda sering tersinggung oleh hal-hal yang
24.
kecil?
25. Apakah anda merasa ingin menangis?
26. Apakah anda sulit memusatkan perhatian?
27. Apakah anda merasa senang bangun pagi hari?
28. Apakah anda menghindari kegiatan sosial?
29. Apakah anda mudah membuat keputusan?
30. Apakah pikiran anda sejernih biasanya?
JUMLAH

KETERANGAN :
SKOR 0-9 TIDAK DEPRESI
SKOR 10-19 DEPRESI SEDANG
SKOR 20-30 DEPRESI BERAT

SKOR AKHIR :
2. Analisa Data

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS : Gagal jantung kongesif Intoleransi aktifitas b.d

- Klien mengatakan ↓ penyakit jantung
mempunyai penyakit Gagal pompa jantung
jantung sejak 2 tahun ↓
yang lalu Forward failuer
- Klien mengatakan ↓
rutin meminum obat Curah jantung menurun
- Klien mengatakan ↓
tidak pernah ikut Nutrisi dan oksigen menurun
senam karena takut ↓
cape Metabolisme sel menurun
↓
DO : Lemah dan letih
- Klien terlihat lemah ↓
Intoleransi aktivitas

DS : Penurunan sensori Resiko jatuh b.d proses

- Klien mengatakan ↓ penuaan
mata saya kadang Lingkungan kurang kondusif
terasa kabur ↓
Fleksibelitas ekstremitas
menurun
DO : ↓
- Klien terlihat Resiko jatuh
memegangi kursi
ketika hendak duduk
- Kekuatan otot
5 5
3 3
- Ketika berjalan klien
 pelan-pelan.
- Fokus penglihatan
mulai berkurang

DS : Kurang adekuatnya informasi Kurang pengetahuan b.d

- Klien mengatakan ↓ kurangnya informasi
tidak pernah minum Kurang pengetahuan
air mineral
- Klien mengatakan
suka minum Teh
Manis setiap hari
- Klien mengatakan
tidak tahu manfaat air
mineral bagi tubuh
- Klien mengatakan
tidak mengetahui
bahaya dan resiko
minum Teh Manis
setiap hari
DO :
- Klien minum Teh
Manis kurang lebih 7-
8 gelas
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan penyakit jantung

2.Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi

3.Resiko jatuh berhubungan dengan proses penuaan

C. PERENCANAAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA PERENCANAAN
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
Intoleransi Setelah dilakukan a. Kaji aktivitas a. Mengetahui
aktivitas b.d
tindakan klien kebutuhan
penyakit jantung
keperawatan 3x24 aktivitas pasien
jam aktivitas
terpenuhi dengan b. Bantu aktivitas b. Untuk pemenuhan
kriteria hasil: klien kebutuhan
- klien dapat aktivitas pasien
melakukan
aktivitas seperti c. Tingkatkan tirah c.Meningkatkan
baring atau duduk istirahat dan
biasa
ketenangan untuk
- klien tampak menyediakan energi
tidak lemas dan melancarkan
peredaran darah.

Kurangnya Setelah dilakukan a. Kaji a.Mengetahui sejauh

pengetahuan b.d tindakan pengetahuan klien mana pengetahuan
tidak adekuatnya keperawatan tentang manfaat klien
infomasi selama 3x24 jam minum air mineral
pengetahuan
terpenuhi dengan b. Berikan b.Memberikan
kriteria hasil : informasi manfaat informasi yang
- Klien
minum air mineral adekuat kepada klien
mengetahui
tentang manfaat
manfaat
minum air minum air mineral
mineral
- Klien c.Memberikan
mengetahui c. Berikan informasi yang
bahaya informasi bahaya adekuat kepada klien
tidak jika tidak minum tentang manfaat
 minum air air mineral minum air mineral
mineral
d. Berikan motivasi d.Memberikan
klien untuk minum
motivasi agar klien
air meniral
mau minum air
mineral dan
mengurangi minum
Teh Manis.
Resiko jatuh b.d Setelah dilakukan a. Kaji adanya a.Mengidentifikasi
tindakan faktor-faktor resiko adanya faktor-faktor
proses penuaan
keperawatan jatuh pada klien resiko yang mungkin
selama 3x24 jam akan timbul
resiko jatuh tidak
terjadi dengan b.Mengurangi resiko
kriteria hasil : b.Lakukan
- Klien tidak jatuh akibat
mengalami modifikasi lingkungan yang
cedera atau lingkungan agar tidak aman.
jatuh
lebih aman sesuai
hasil pengkajian
terhadap resiko
jatuh.
C. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO. TANGGAL Dx TINDAKAN/IMPLEMENTASI PARAF

1. 4 Desember 1 a.Mengkaji aktivitas klien
2018 E/Klien beraktivitas ringan
09.00 WIB
b.Membantu aktivitas klien
E/Klien mau dibantu ketika beraktivitas

c.Meningkatkan tirah baring / duduk

E/Klien duduk dengan aman

2. 4 Desember 3 a. Mengkaji faktor-faktor resiko jatuh

2018 E/Faktor-faktor terkaji
09.05 WIB
b.Lakukan modifikasi lingkungan agar
lebih aman sesuai hasil pengkajian
terhadap resiko jatuh
E/Lingkungan di modifikasi

3. 4 Desember 2 a. Kaji pengetahuan klien tentang manfaat

2018 minum air mineral
09.10 WIB E/Klien memahami manfaat minum air
mineral

b. Berikan informasi manfaat minum air

mineral
E/Kliem memahami manfaat minum air
mineral

c. Berikan informasi bahaya jika tidak

minum air mineral
E/Klien mengetahui bahaya tidak minum
air mineral

d. Berikan motivasi klien untuk minum air

meniral
E/Klien kurang menerima motivasi
tersebut
D. EVALUASI

TANGGAL DIAGNOSA CATATAN PEKEMBANGAN PARAF