BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Anemia dalam Kehamilan

1. Pengertian

Anemia dalam kehamilan adalah kondisi ibu hamil dengan kadar

Hb < 11 g% pada trimester I dan III atau kadar Hb < 10,5 g% pada

trimester II (Depkes RI, 2009). Anemia dapat didefinisikan sebagai

suatu kondisi dengan kadar hemoglobin dalam darah dibawah normal.

Di Indonesia kasus anemia umumnya terjadi karena kekurangan zat

besi (Saifuddin, 2006).

Tabel I. Kadar Hemoglobin Ibu Hamil (Tarwoto, 2007)

Jenis Kelamin Hb Normal Hb Anemia kurang

dari (g/dl)
Lahir (aterm) 13,5-18,5 13,5
Perempuan dewasa 12,0-15,0 12,0
tidak hamil
Perempuan dewasa
hamil: 11,0-14,0 11,0
Trimester Pertama : 0-
12 minggu 10,5-14,5 10,5
Trimester Kedua : 13-
28 minggu 11,0-14,0 11,0
Trimester ketiga : 29 -
aterm

2. Klasifikasi Anemia dalam Kehamilan

a. Macam-macam anemia menurut Winkjosastro (2010), adalah :

1) Anemia defisiensi besi

Anemia defisiensi besi merupakan anemia yang paling

sering dijumpai dalam kehamilan, dimana angka kejadiannya

10
 11

62,3%, yang diakibatkan oleh kekurangan zat besi dan asam

folat, gangguan reasorbsi, atau terlampau banyaknya besi

keluar dari tubuh, misalnya pada kasus perdarahan. Keperluan

akan zat besi bertambah selama kehamilan, terutama dalam

trimester akhir. Apabila masuknya zat besi tidak ditambah

dalam kehamilan mudah terjadi anemia defiesiensi besi.

2) Anemia Megaloblastik

Anemia jenis ini disebabkan oleh karena defisiensi asam

folat, jarang sekali karena defisiensi vitamin B12. Biasanya

karena malnutrisi dan infeksi yang kronik, merupakan urutan

kedua terbanyak kejadiannya yaitu sekitar 29,0%.

3) Anemia Hipoplasti

Anemia hipoplasti disebabkan oleh hipofungsi sumsum

tulang belakang, membentuk sel –sel darah merah baru, dengan

angka kejadian berkisar antra 8,0%.

4) Anemia Hemolitik

Anemia jenis ini disebabkan oleh penghancuran atau

pemecahan sel darah merah yang lebih cepat dari

pembuatannya, anemia jenis ini sangat jarang terjadi yaitu

berkisar 0,7%.

b. Macam-macam Anemia Menurut Manuaba (2007), antara lain :

1) Normal : Hb 11 gr%

2) Anemia ringan : Hb 9 – 10 gr%

 12

3) Anemia sedang : Hb 7 – 8 gr%

4) Anemia berat : Hb kurang 7 gr%

3. Tanda dan Gejala Anemia

Menurut Varney (2006), tanda gejala anemia adalah sebagai berikut :

a. Letih, sering mengantuk

b. Pusing, lemah

c. Nyeri kepala

d. Luka pada lidah

e. Kulit pucat

f. Membran mukosa pucat (misal, konjungtiva)

g. Bantalan kuku pucat

h. Tidak ada nafsu makan, mual dan muntah

4. Bayi mudah mendapat infeksi sampai Bahaya Anemia

Menurut Manuaba (2007), bahaya anemia adalah sebagai berikut :

a. Bahaya selama kehamilan

1) Tumbuh kembang janin terhambat dengan berbagai manifestasi

kliniknya

2) Menimbulkan hiperemesis gravidarum dan gestosis

3) Menimbulkan plasenta previa

4) Dapat menimbulkan solusio plasenta

5) Mudah terjadi infeksi

6) Perdarahan antepartum

7) Ancaman dekompensasi kordis (Hb < 6g%)

 13

8) Molahidatidosa

b. Bahaya terhadap janin

1) Abortus

2) Terjadi kematian intra uterin

3) Persalinan prematuritas tinggi

4) Berat badan lahir rendah

5) Kelahiran dengan anemia

6) Dapat terjadi cacat bawaan

7) kematian perinatal

8) Intelegensia rendah

c. Bahaya Anemia dalam Persalinan

1) Gangguan kekuatan his

2) Kala pertama dapat berlangsung lama, dan terjadi partus

terlantar.

3) Kala dua berlangsung lama sehingga dapat melelahkan dan

sering memerlukan tindakan operasi kebidanan.

4) Kala tiga dapat di ikuti retensio placenta dan perdarahan post

partum karena atonia uteri.

5) Kala empat dapat terjadi terjadi perdarahan post partum

sekunder dan atonia uteri.

d. Bahaya Anemia di setiap Trimester

1) Pada trimester I, anemia dapat menyebabkan terjadinya missed

abortion, kelainan kongenital, abortus, atau keguguran.

 14

2) Pada trimester II, anemia, dapat menyebabkan terjadinya partus

prematur, pada antepartum, gangguan pertumbuhan janin

dalam rahim, asfiksia intrapartum sampai kematian janin,

gestosis dan mudah terkena infeksi dan dekompensasi kordis

hingga kematian.

5. Faktor yang Mempengaruhi Anemia

a. Faktor Dasar

1) Sosial ekonomi

Perilaku seseorang di bidang kesehatan dipengaruhi oleh

latar belakang sosial ekonomi.

2) Pengetahuan

Pengetahuan seseorang biasanya diperoleh dari

pengalaman yang berasal dari berbagai sumber misalnya media

masa, media elektronik, buku petunjuk kesehatan, media poster,

kerabat dekat dan sebagainya.

Kebutuhan ibu hamil akan zat besi (Fe) meningkat 0,8

mg sehari pada trimester I dan meningkat tajam selama

trimester III yaitu 6,3 mg sehari. Jumlah sebanyak itu tidak

mungkin tercukupi hanya melalui makanan apalagi didukung

dengan pengetahuan ibu hamil yang kurang terhadap

peningkatan kebutuhan zat besi (Fe) selama hamil sehingga

menyebabkan mudah terjadinya anemia defisiensi zat besi pada

ibu hamil (Arisman, 2005).

 15

Ibu hamil dengan pengetahuan tentang zat besi (Fe) yang

rendah akan berperilaku kurang patuh dalam mengkonsumsi

tablet zat besi (Fe) serta dalam pemilihan makanan sumber zat

besi (Fe) juga rendah. Sebaliknya ibu hamil yang memiliki

pengetahuan tentang zat besi (Fe) yang baik, maka cenderung

lebih banyak menggunakan pertimbangan rasional dan semakin

patuh dalam mengkonsumsi tablet zat besi (Fe).

3) Pendidikan

Pendidikan adalah proses perubahan perilaku menuju

kedewasaan dan penyempurnaan hidup. Biasanya seorang

ibu khususnya ibu hamil yang berpendidikan tinggi dapat

menyeimbangkan pola konsumsinya. Apabila pola konsumsinya

sesuai maka asupan zat gizi yang diperoleh akan tercukupi,

sehingga kemungkinan besar bisa terhindar dari masalah

anemia.

4) Budaya

Faktor sosial budaya setempat juga berpengaruh pada

terjadinya anemia. Pendistribusian makanan dalam keluarga

yang tidak berdasarkan kebutuhan untuk pertumbuhan dan

perkembangan anggota keluarga, serta pantangan- pantangan

yang harus di ikuti oleh kelompok khusus misalnya ibu

hamil, bayi, ibu nifas merupakan kebiasaan-kebiasaan adat-

 16

istiadat dan perilaku masyarakat yang menghambat terciptanya

pola hidup sehat di masyarakat.

b. Faktor tidak langsung

1) Kunjungan Antenatal Care (ANC)

Antenatal Care adalah pengawasan sebelum persalinan

terutama pada pertumbuhan dan perkembangan janin dalam

rahim. Kasus anemia defisiensi gizi umumnya selalu disertai

dengan mal nutrisi infestasi parasit, semua ini berpangkal pada

keengganan ibu untuk menjalani pengawasan antenatal. Dengan

ANC keadaan anemia ibu akan lebih dini terdeteksi, sebab pada

tahap awal anemia pada ibu hamil jarang sekali menimbulkan

keluhan bermakna. Keluhan timbul setelah anemia sudah ke

tahap yang lanjut.

2) Paritas

Paritas adalah jumlah kehamilan yang menghasilkan janin

yang mampu hidup di luar rahim. Paritas ≥ 3 merupakan faktor

terjadinya anemia. Hal ini di sebabkan karena terlalu sering

hamil dapat menguras cadangan zat gizi tubuh ibu (Arisman,

2005).

3) Umur

Ibu hamil pada usia terlalu muda (<20 tahun) tidak atau

belum siap untuk memperhatikan lingkungan yang diperlukan

untuk pertumbuhan janin. Di samping itu akan terjadi kompetisi

 17

makanan antar janin dan ibunya sendiri yang masih dalam

pertumbuhan dan adanya pertumbuhan hormonal yang terjadi

selama kehamilan. Sedangkan ibu hamil diatas 30 tahun lebih

cenderung mengalami anemia, hal ini disebabkan karena

pengaruh turunnya cadangan zat besi dalam tubuh akibat masa

fertilisasi.

4) Dukungan Suami

Dukungan suami adalah bentuk nyata dari kepedulian

dan tanggung jawab suami dalam kehamilan istri. Semakin

tinggi dukungan yang di berikan oleh suami pada ibu untuk

mengkonsumsi tablet besi semakin tinggi pula keinginan ibu

hamil untuk mengkonsumsi tablet besi.

c. Faktor Langsung

1) Pola konsumsi tablet besi (Fe)

Penyebab anemia gizi besi di karenakan kurang masuknya

unsur besi dalam makanan, karena gangguan reabsorbsi,

gangguan penggunaan atau terlampau banyaknya besi keluar

dari badan misalnya perdarahan.

Sementara itu kebutuhan ibu hamil akan Fe meningkat

untuk pembentukan plasenta dan sel darah merah sebesar

200-300%. Perkiraan besaran zat besi yang perlu ditimbun

selama hamil ialah 1040 mg.

 18

Dari jumlah ini, 200 mg Fe tertahan oleh tubuh ketika

melahirkan dan 840 mg sisanya hilang. Sebanyak 300 mg besi

ditransfer ke janin, dengan rincian 50-75 mg untuk

pembentukan plasenta, 450 mg untuk menambah jumlah sel

darah merah, dan 200 mg lenyap ketika melahirkan.Jumlah

sebanyak ini tidak mungkin tercukupi hanya dengan melalui

diet. Karena itu, suplementasi zat besi perlu sekali diberlakukan,

bahkan pada wanita yang bergizi baik

2) Penyakit Infeksi

Penyakit infeksi seperti TBC, cacing usus dan malaria

juga penyebab terjadinya anemia karena menyebabkan

terjadinya peningkatan penghancuran sel darah merah dan

terganggunya eritrosit

3) Perdarahan

Penyebab anemia besi juga dikarenakan terlampau

banyaknya besi yang keluar dari tubuh akibat perdarahan

(Wiknjosastro, 2008).

6. Etiologi Anemia

Penyebab umum anemia pada wanita adalah kurang memadainya

asupan makanan sumber Fe, meningkatnya kebutuhan Fe saat hamil

dan menyusui (kebutuhan fisiologis), dan kehilangan banyak darah saat

menstruasi (Manuaba, 2007).

 19

a. Asupan Fe yang tidak memadai

Kecukupan intake Fe tidak hanya dipenuhi oleh konsumsi

makanan sumber Fe (daging sapi, ayam, ikan, telur, dll), tetapi

dipengaruhi oleh variasi penyerapan Fe. Yang membentuk 90% Fe

dari makanan non daging (termasuk biji-bijian, sayur-sayuran, buah,

telur) tidak mudah diserap oleh tubuh.

b. Peningkatan kebutuhan fisiologi

Kebutuhan Fe meningkat selama hamil untuk memenuhi

kebutuhan Fe akibat peningkatan volume darah, untuk menyediakan

Fe bagi janin dan plasenta, dan untuk menggantikan kehilangan

darah saat persalinan.

c. Kehilangan banyak darah

Kehilangan darah terjadi melalui operasi, penyakit dan donor

darah. Pada wanita kehilangan darah terjadi melalui menstruasi dan

wanita hamil mengalami perdarahan saat dan setelah melahirkan.

Praktik ASI tidak eksklusif diperkirakan menjadi salah satu

prediktor kejadian anemia setelah melahirkan. Perdarahan patologi

akibat penyakit/infeksi parasit seperti cacingan dan saluran

pencernaan berhubungan positif terhadap anemia. Perdarahan

gastrointestinal oleh adanya luka disaluran gastrointestinal

(gastritis, tukak lambung, kanker kolon dan polip pada kolon).

d. Sebagian besar anemia adalah anemia defiesiensi Fe yang dapat

disebabkan oleh konsumsi Fe dan makanan yang kurang atau terjadi

 20

perdarahan manahun akibat parasit. Berdasarkan fakta tersebut

dapat dikemukakan bahwa dasar utama anemia pada ibu hamil

adalah kemiskinan dan tidak mampu memenuhi standar makanan 4

sehat 5 sempurna dan lingkungan yang buruk sehingga masih

terdapat penyakit parasit, seperti ankilostomiasis.

7. Pathofisiologi Anemia

Anemia lebih sering ditemukan dalam kehamilan karena keperluan

akan zat-zat makanan makin bertambah dan terjadi pula perubahan-

perubahan dalam darah dan sumsum tulang. Volume darah bertambah

banyak dalam kehamilan, yang lazim disebut hidremia atau

hipervolemia. Akan tetapi, bertambahnya sel-sel darah kurang

dibandingkan dengan plasma, sehingga terjadi pengenceran darah

(hemodulusi). Pertambahan tersebut berbanding sebagai berikut

plasma 30%, sel darah 18%, dan hemoglobin 19%.

Hemodulusi dianggap sebagai penyesuaian diri secara fisiologis

dalam kehamilan dan bermanfaat bagi ibu yaitu dapat meringankan

beban jantung yang harus bekerja lebih berat dalam masa hamil, yang

disebabkan oleh peningkatan cardiac output akibat hipervolemia.

Kerja jantung lebih ringan apabila viskositas darah rendah.

Resistensi perifer berkurang pula, sehingga tekanan darah tidak naik.

Kedua, pada perdarahan waktu persalinan, banyaknya unsur besi yang

hilang lebih sedikit dibandingkan dengan apabila darah itu tetap kental.

Bertambahnya darah dalam kehamilan sudah dimulai sejak kehamilan

 21

umur 10 minggu dan mencapai puncaknya dalam kehamilan antara 32

dan 36 minggu. (Wiknjosastro, 2008).

Menurut Wirakusumah (2005), sebelum terjadi anemia, biasanya

terjadi kekurangan zat besi secara perlahan-lahan. Tahap-tahap

defisiensi besi sebagai berikut :

a. Berkurangnya cadangan zat besi

b. Turunnya zat besi untuk sistem pembentukan sel-sel darah merah

c. Anemia gizi besi

Pada tahap awal, simpanan zat-zat besi yang berbentuk ferritin dan

hemosiderin menurun dan absorbsi meningkat. Daya ikat besi dalam

plasma, selanjutnya besi yang tersedia untuk sistem eritropoisis di

dalam sum-sum tulang berkurang.Terjadi penurunan jumlah sel darah

merah dalam jaringan, pada tahap akhir hemoglobin menurun dan

eritosit mengecil, maka terjadilah anemia (Sabrina, 2008).

8. Pencegahan dan Penatalaksanaan Anemia

a. Pencegahan

Untuk mencegah terjadinya anemia sebaiknya ibu hamil

melakukan pemeriksaan sebelum hamil sehingga dapat diketahui

data dasar kesehatan ibu tersebut, dalam pemeriksaan kesehatan

disertai pemeriksaan laboratorium termasuk pemeriksaan tinja

sehingga diketahui adanya infeksi parasit (Sabrina,2008).

Untuk daerah dengan frekuensi anemia kehamilan yang

tinggi sebaiknya setiap wanita hamil diberi sulfas ferrosus atau

 22

glukonat ferrosus 1 tablet sehari. Selain itu, wanita dinasihatkan

pula untuk mengkonsumsi lebih banyak protein, mineral dan

vitamin. Makanan yang kaya zat besi antara lain kuning telur, ikan

segar dan kering, hati, daging, kacang-kacangan dan sayuran hijau.

Makanan yang kaya akan asam folat yaitu daun singkong, bayam,

sawi ijo, sedangkan makanan yang mengandung vitamin C adalah

jeruk, tomat, mangga, pepaya dan lain-lain (Wiknjosastro, 2006).

Berhati-hati dalam mengkonsumsi makanan, karena

kombinasi tertentu dapat mempengaruhi proses penyerapan zat

besi oleh tubuh. Misalnya minum teh atau kopi bersamaan dengan

makan akan mempesulit penyerapan zat besi, untuk itu tablet zat

besi sebaiknya diminum tidak bersamaan waktunya dengan minum

susu, teh, kopi, atau antasida. Mengkonsumsi tablet besi, pada

wanita hamil dan menyusui disarankan 18 mg suplemen zat besi

perhari (Sabrina, 2008).

Ibu hamil diharap untuk segera memeriksakan secepat

mungkin apabila terdapat tanda-tanda anemia agar langkah-

langkah pencegahan bisa segera dilakukan (Sulistyoningsih, 2011).

b. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan anemia pada ibu hamil dapat dilakukan

dengan cara pemberian tablet besi serta peningkatan kualitas

makanan sehari-hari. Ibu hamil biasanya tidak hanya mendapat

preparat besi tetapi juga asam folat. Dosis pemberian asam folat
 23

sebanyak 500µg dan zat besi sebanyak 120mg. Pemberian zat besi

sebanyak 30gram per hari akan meningkatkan kadar hemoglobin

sebesar 0,3 dl/gram/minggu atau dalam 10 hari.

Berikut penatalaksanaan anemia ringan (Sulistyoningsih,

2011) :

1) Meningkatkan konsumsi makanan bergizi.

2) Perhatikan komposisi hidangan setiap kali makan dan makan

makanan yang banyak mengandung besi dari bahan makanan

hewani (daging, ikan, ayam, hati, telur) dan bahan makanan

nabati (sayuran berwarna hijau tua, kacang-kacangan, tempe).

Perlu juga makan sayur-sayuran dan buah-buahan yang banyak

mengandung vitamin C (daun katuk, daun singkong, bayam,

jambu, tomat, jeruk dan nanas) sangat bermanfaat untuk

meningkatkan penyerapan zat besi dalam usus. Makanan yang

berasal dari nabati meskipun kaya akan zat besi, namun hanya

sedikit yang bisa diserap dengan baik oleh usus.

3) Menambah pemasukan zat besi ke dalam tubuh dengan minum

tablet tambah darah (tablet besi/tablet tambah darah).

4) Beberapa hal yang harus diperhatikan dalam mengkonsumsi

tablet besi yaitu :

a) Minum tablet besi dengan air putih, jangan minum dengan

teh, susu dan kopi karena dapat menurunkan penyerapan

 24

zat besi dalam tubuh sehingga manfaatnya menjadi

berkurang.

b) Kadang-kadang dapat terjadi gejala ringan yang tidak

membahayakan seperti perut terasa tidak enak, mual-mual,

susah buang air besar dan tinja berwarna hitam.

c) Untuk mengurangi gejala sampingan, minum tablet besi

setelah makan malam, menjelang tidur. Akan lebih baik

bila setelah minum tablet besi disertai makan buah-buahan

seperti : pisang, pepaya, jeruk, dll.

9. Pengobatan Anemia Ringan

Pengobatan efektif anemia pada ibu hamil dilakukan dengan

menghilangkan penyebabnya atau memperbaiki kelainan primernya.

Suplemen besi, asam folat, dan vitamin B12 bisa diberikan pada

penderita anemia akibat pendarahan dan defisiensi besi.

(Sulistyoningsih, 2011)

Ibu hamil yang mendapat pil besi ditambah dengan asam folat dan

vitamin B12 kadar Hb-nya akan naik lebih tinggi dari pada wanita

hamil yang mendapatkan pil besi saja.

Untuk meningkatkan penyerapan zat besi menurut Varney, (2007)

adalah :

a. Minum zat besi diantara waktu makan atau 30 menit sebelum

makan.
 25

b. Hindari mengkonsumsi kalsium bersama zat besi (susu,

antasida, makanan tambahan prenatal).

c. Minumlah vitamin C (jus jeruk, tambahan vitamin C).

d. Masak makanan dalam jumlah air minimal supaya waktu

memasak sesingkat mungkin.

e. Makanlah daging, unggas, dan ikan. Zat besi yang terkandung

dalam bahan makanan ini lebih mudah diserap dan digunakan

dibanding zat besi dalam bahan makanan lain.

f. Makanlah berbagai jenis makanan

B. Tinjauan Islam

1. Pandangan Islam Terhadap Kehamilan

a. Pandangan Umum

Islam telah menjelaskan bagaimana seharusnya seorang

wanita hamil diperlakukan. Apa saja hak mereka, dan tentu saja

kewajiban suami terhadap pasangannya yang sedang mengandung

anaknya tersebut. Sementara itu, masalah kesehatan anak juga

mendapat perhatian besar dari Islam. Pertumbuhan dan

keselamatan seorang anak dimasa kecil, menentukan nasibnya

dikemudian hari. Keselamatan dan kesehatan ibu hamil dan anak-

anak merupakan tulang punggung dari kesinambungan manusia di

dunia ini. Kewajiban semua pihaklah peduli terhadap masalah

tersebut.
 26

b. Anjuran untuk makan makanan yang halal dan baik

Makanan adalah bahan selain obat yang mengandung zat-

zat gizi dan atau unsur-unsur/ikatan kimia yang dapat diubah

menjadi zat gizi oleh tubuh, yang berguna bila dimasukkan

kedalam tubuh. Bila tubuh kekurangan zat gizi maka akan timbul

berbagai macam penyakit. Alquran juga menyinggung masalah ini,

menganjurkan agar memilih makanan yang halal dan baik.

Menurut ayat suci Al-Qur’an yang berhubungan dengan

studi kasus pada ibu hamil dengan anemia ringan adalah, pada

surat An – Nahl ayat 69 yang berbunyi :

Artinya :

Kemudian makanlah dari tiap-tiap (macam) buah-buahan

dan tempuhlah jalan Tuhanmu yang telah dimudahkan (bagimu).
Dari perut lebah itu ke luar minuman (madu) yang bermacam-
macam warnanya, di dalamnya terdapat obat yang menyembuhkan
bagi manusia.
Sesungguhnya pada yang demikian itu benar-benar
terdapat tanda (kebesaran Tuhan) bagi orang-orang yang
memikirkan.

Dalam ayat diatas madu mempunyai keistimewaan yang

tersendiri dengan nilai-nilai utama dalam ilmu kesehatan, yang

mempunyai zat-zat besi dan vitamin yang kuat. Di samping itu

 27

madu juga dianggap penting karena memenuhi keperluan tubuh

dan cepat memberi tenaga.

Memperkuat janin yang lemah dalam kandungan ( rahim ).

Membantu menjaga stamina dan kesehatan Ibu Hamil karena

memberikan asupan gizi yang tinggi bagi pertumbuhan janin yang

sehat selama dalam kandungan Membantu perkembangan otak

bayi, karena setiap harinya otak terus berkembang sampai dengan

usia 5 tahun (Sulistyoningsih, 2011).

C. Manajemen Kebidanan 7 Langkah Varney

Langkah I : Pengkajian.

Pengkajian adalah pengumpulan data dasar untuk mengevaluasi

keadaan pasien. Data ini termasuk riwayat kesehatan dan pemeriksaan

fisik. Data yang dikumpulkan meliputi data subyektif dan data obyektif

serta data penunjang. Pada dokumentasi SOAP langkah I meliputi data

Subyektif dan Obyektif seperti :

A. Subyektif

Menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data

klien melalui anamnesa. Meliputi :

1. Biodata

Identitas pasien dan penanggung jawab (suami, ayah,

keluarga).Menurut Nursalam (2008), identitas meliputi :

 28

a. Nama Pasien : Dikaji dengan nama yang jelas dan lengkap,

untuk menghindari adanya kekeliruan atau untuk membedakan

dengan klien atau pasiennya

b. Umur : Ditulis dalam tahun, untuk mengetahui adanya

resiko karena umur kurang dan 20 tahun, alat reproduksi

belum siap. Pada umur lebih dari dan 35 tahun kerja jantung

meningkat karena adanya hemodilusi dan kemungkinan terjadi

anemia.

c. Suku/Bangsa : Ditujukan untuk mengetahui adat istiadat

yang menguntungkan dan merugikan bagi ibu hamil.

d. Agama : Untuk mempermudah bidan dalam melakukan

pendekatan di dalam melakukan asuhan kebidanan.

e. Pendidikan : Untuk mengetahui tingkat intelektual karena

tingkat pendidikan mempengaruhi perilaku kesehatan

seseorang.

f. Pekerjaan : Untuk mengetahui kemungkinan pengaruh

pekerjaan pasien terhadap permasalahan keluarga pasien/klien.

g. Alamat : Untuk mempermudah hubungan jika diperlukan

dalam keadaan mendesak sehingga bidan mengetahui tempat

tinggal pasien.

2. Keluhan Utama

Untuk mengetahui keluhan yang dirasakan saat pemeriksaan

serta berhubungan dengan kehamilannnya (Nursalam, 2008).

 29

Keluhan-keluhan yang dirasakan ibu hamil dengan anemia ringan

menurut Manuaba (2007), adalah pasien merasa pusing, cepat

lelah, dan badan terasa lemas, sehingga pasien merasa tidak

nyaman dengan kondisi yang dirasakan.

3. Riwayat menstruasi

Untuk mengetahui menarch umur berapa, haid teratur atau

tidak, siklus lama haid, banyak nya darah, sifat darah (cair, atau

beku, warnanya, bau nya) dan ada disminore atau tidak

(Estiwidani, 2008).

4. Riwayat kehamilan sekarang

Untuk mengetahui kapan hari pertama haid terkahir, dan

perkiraan lahir, ANC dimana, berapa kali, teratur atau tidak,

imunisasi TT berapa kali, masalah dan kelainan pada kehamilan

sekarang, pemakaian obat-obatan, keluhan selama hamil

(Manuaba,2007).

5. Riwayat Penyakit

a. Riwayat kesehatan sekarang

Untuk mengetahui penyakit yang diderita ibu pada saat

sekarang ini atau untuk mengetahui penyakit lain yang bisa

memperberat keadaan ibu (Manuaba, 2007).

 30

b. Riwayat penyakit sistemik

Untuk mengetahui apakah ibu pernah menderita penyakit

menular seperti hepatitis, TBC, dan penyakit menurun seperti

hipertensi, Dm, jantung (Bickley,2008).

c. Riwayat kesehatan keluarga.

Kemungkinan adanya riwayat kehamilan ganda pada

keluarga. Untuk mengetahui apakah dalam keluarga terdapat

penyakit menular dan menurun seperti diabetes, TBC, jantung,

hipertensi (Mitayani,2009).

d. Riwayat penyakit yang lain atau operasi.

Ada riwayat penyakit atau operasi yang pernah diderita

yang sekiranya dapat mengganggu dalam proses persalinan dan

memerlukan pengawasan yang intensif terutama pada pasien

dengan riwayat pembedahan menggunakan anatesi epidural

(Jense, 2005).

6. Riwayat perkawinan

Status perkawinan : jika menikah, apakah pernikahan ini yang

pertama. Untuk mengetahui kawin umur berapa tahun, dengan

suami umur berapa kali kali kawin, lama pernikahan, dan jumlah

anak (Nursalam,2007).

7. Riwayat keluarga berencana

 31

Untuk mengetahui KB yang pernah dipakai, jenis dan lama

berlangsungnya dan keluhan selama menjadi akseptro KB yang

digunakan.

8. Riwayat kehamilan,persalinan,dan nifas yang lalu

a. Kehamilan : adakah gangguan seperti muntah-muntah

berlebihan, hipertensi, perdarahan pada hamil muda.

b. Persalinan : waktu persalinan dimana tempat melahirkan,

umur kehamilan,jenis persalinan, ditolong oleh siapa.

c. Nifas : apakah pernah mengalami perdarahan, infeksi, dan

bagaimana proses laktasi nya.

d. Anak : jenis kelamin,berat badan ,panjang badan, hidup atau

mati, kalau meninggal pada usia berapa dan sebab meninggal

nya (Manuaba, 2007).

9. Kebiasaan sehari-hari.

a. Nutrisi

Data yang dikaji meliputi kebiasaan pasien sehari-hari

dalam menjaga kebersihan makanan,dan bagaimana pola

makan sehari-hari antar sebelum dan sesudah hamil,apakah

terpenuhi gizinya. Dimana nutrisi pada ibu hamil akan

mempengaruhi perkembangan janin dan kesehatan ibu hamil

(Tirab, 2009). Pada kasus ibu hamil dengan anemia ringan

kebutuhan akan nutrisi harus ditingkatkan.

 32

b. Eliminasi

Dikaji untuk mengetahui berapa kali ibu BAB dan Bak

untuk mengetahui keseimbangan antara intake dan output

yang mempengaruhi keseimbangan cairan dalam tubuh ibu

hamil (Mansjoer, 2005).

c. Personal hygiene

Personal hygiene perlu dikaji untuk mempengaruhi

tingkat kebersihan pasien meliputi kebersihan lipatan kulit

(ketiak, bawah buah dada, daerah genetalia), gigi dan mulut

(Kusmiyati, 2009).

d. Istirahat dan tidur

Istirahat yang perlu dikaji untuk mengetahui pola

istirahat dan tidur adalah berapa jam klien tidur dalam sehari

dan apakah ada gangguan (Saifuddin, 2006). Pada ibu hamil

perlu diperhatikan pola istirahat dan tidur dengan baik, agar

dapat meningkatkan kesehatan ibu dan pertumbuhan janin.

10. Hubungan seksualitas.

Dikaji untuk mengetahui berapa kali ibu melakukan

hubungan seksual dalam seminggu (Manuaba, 2008). Pada masa

kehamilan diperbolehkan, namun pada kasus ibu hamil dengan

anemia ringan biasanya akan mengalami penurunan hubungan

seksual, dikarenakan ibu hamil dengan anemia ringan sudah

 33

merasa lelah, letih sehingga dapat mengurangi libido pada masa

kehamilan.

11. Data psikososial

Perlu dikaji untuk mengetahui tingkat pemahaman dan

untu mengetahui tingkat kekhwatiran pasien, persaan terhadap

kehamilan ini, kehamilan ini direncanakan atau tidak, dukungan

keluarga terhadap kehamilannya dan pantangan makanan. Ibu

merasa ketegangan kecemasan pada kehamilannya, karena takut

terjadi sesuatu pada bayinya (Kusmiyati,2008).

12. Obat-obatan

Dikaji untuk mengetahui kebiasaan merokok,

menggunakan obat-obatan dan alkohol (Jense,2005).

B. Objektif

Menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik

kilen, hasil laboratorium yang telah dirumuskan dalam data fokus

untuk mendukung asuhan. Data yang diobservasi dan di ukur oleh

bidan (Nursalam, 2008).

a. Status Generalis

1. Keadaan umum untuk mengetahui keadaan umum apakah

baik, sedang, jelek (Prihardjo, 2007). Pada ibu hamil dengan

anemia ringan mempengaruhi keadaan umum yang

menimbulkan rasa lemas. Sehingga di butuhkan pemeriksaan

kesadaran pasien.
 34

2. Kesadaran : penilaian kesadaran dinyatakan sebagai

composmentis,apatis,somnolen,sopor,koma (Mansjoer, 2005).

Pada ibu hamil dengan anemia ringan kesadarannya

composmentis.Tanda vital.

(a) Tekanan darah : untuk mengetahui faktor resiko hipertensi

dan hipotensi. Tekanan darah pasien hamil dengan temuan

normal < 130/90 mmHg (Saifuddin, 2006).

(b) Suhu : untuk mengetahui suhu badan apakah ada

peningkatan atau tidak. Normalya, suhu tubuh orang

berfluktuasi dalam rentang yang relatif sempit. Suhu tubuh

normal 35,6-37,60°C. Ibu hamil dengan anemia ringan suhu

tubuhnya akan mengalami peningkatan akibat dehidrasi

(Mansjoer, 2005).

(c) Nadi : untuk mengetahui nadi pasien yang dihitung dalam

menit (Saifuddin, 2006). Batas normal 60-100 kali per

menit. Pada ibu hamil dengan anemia ringan nadi akan

mengalami peningkatan frekuensi dan terdengar lemah

(d) Respirasi : untuk mengetahui frekuensi pernafasan pasien

yang dihitung dalam 1 menit (Saifuddin, 2006). Batas

normal 12 - 20x/menit

(e) Berat badan : penambahan dan penurunan berat badan

ukuran yang paling penting untuk mengetahui adanya

malnutrisi, malabsorbsi, pertumbuhan janin terhambat,

 35

diabetes mellitus pada kehamilan, kehamilan ganda

(Mansjoer, 2005).

(f) Tinggi badan : Tinggi badan normal lebih dari 145 cm.

Tinggi badan untuk mengetahui adanya disporposi

sefalopelvik yang mempengaruhi pada persalinan

(Mansjoer, 2005).

(g) LILA : Sebagai indikator status gizi seseorang normalnya

23,5 cm (Wartonah, 2003).

b. Pemeriksaan sistematis

Menururt Nursalam (2007), pemeriksaan sistematis meliputi :

1. Kepala :

(a) Rambut : untuk mengetahui apakah rambut nya bersih,

rontok, dan berketombe.

(b) Muka : keadaan muka pucat, atau tidak adakah kelainan,

adakah oedema, adakah kooasma gravidarum.

(c) Mata : untuk mengetahui apakah konjungtiva warna

merah muda dan sklera warna putih. Pada wanita hamil

dengan anemia ringan konjungtiva pucat.

(d) Hidung : untuk menilai adanya kelianan, adakah polip,

apakah hidung tersumbat.

(e) Telinga : untuk mengetahui apakah di dalam ada serumen.

Nyeri atau tidak.

 36

(f) Mulut : untuk mengetahui mulut bersih atau tidak, ada

caries dan karang gigi atau tidak, lidah tampak kering atau

kotor.

(g) Leher : untuk mengetahui apakah leher, warna kulit.

Adanya pembengkakkan, jaringan parut, massa, terutama

untuk mengetahui keadaan dan lokasi kelenjar limfe,

kelenjar tiroid, dan trachea (Prihardjo, 2007).

2. Dada dan Axilla

a. Mammae.

Untuk mengetahui apakah payudara kanan dan kiri

simetris atau tidak, tumor ada atau tidak, areola

hyperpigmentasi atau tidak, puting susu menonjol atau

tidak, kolostrum sudah keluar atau belum.

b. Axilla

Untuk mengetahui apakah ada tumor atau nyeri tekan

(Nursalam, 2007).

3. Ekstermitas

Untuk mengetahui reflek patella (+) atau (-) berkaitan

dengan kekurangan vitamin B atau penyakit syaraf dan

magnesium sulfat (Manuaba, 2007). Karena terjadi

pembesaran tekanan vena dapat menyebabkan oedema pada

ekstremitas bawah. Relaksais otot polos dinding pembuluh

darah disebabkan oleh progesteron dan tekanan anatomik

 37

dari pembesaran uterus menyebabkan timbulnya atau

memperburuk varices (Walsh, 2008).

4. Pemeriksaan Khusus Obstetri

Abdomen

a. Inspeksi

Perlu dilakukan untuk mengetahui apakah ada

pembesaran, ada luka bekas operasi atau tidak, strie

gravidarum, linea nigra, atau alba, ada luka bekas

operasi atau tidak, ada strie atau tidak (Manuaba, 2007).

b. Palpasi

Kontrakasi : kontraksi yang terjadi sepanjang

kehamilan merupakan kontraksi tak teratur rahim dan

tanpa nyeri, kontraksi ini membantu sirkulasi darah

dalam plasenta yang disebut kontraksi braxton hicks,

kontraksi ini khas untuk uterus dalam masa kehamilan.

Leopold I : untuk menentukan tinggi fundus uteri

sehingga dapat diketahui berat janin, umur kehamilan,

dan bagian janin apa yang terdapat difundus uteri seperti

membujur atau kosong jika posisi janin

melintang.Kepala : bulat padat mempunyai gerakan pasif

(ballotement) (Manuaba, 2007). Bokong : tidak padat,

lunak, tidak mempunyai gerak pasif (bantuan atau gerak

ballotement). (Manuaba, 2007).

 38

Leopold II : untuk menentukan letak punggung

janin dapat digunakan untuk mendengar detak jantung

janin pada puctum maximum dengan teknik kedua

telapak tangan melakukan palpasi pada sisi kanan dan

kiri, bersama-sama bila punggung janin rata, sedikit

melengkung, mungkin teraba tulang iganya tidak terasa

gerak ekstremitas, bila bagian abdomen teraba gerakan

ekstremitas (Manuaba, 2007).

Leopold III : untuk menentukan bagian terendah

janin, bila teraba bulat, padat (kepala) dan bila bokong

teraba tidak bulat, tidak keras. (Manuaba, 2007).

Leopold IV : pemeriksaan dengan menghadap

kearah kaki ibu. Untuk mengetahui apa yang menjadi

bagian bawah dan seberapa masuknya bagian bawah

tersebut kedalam rongga panggul (Manuaba, 2007).

TBJ : menurut Manjoer (2005) TBJ (Tafsiran Berat

Janin) dapat ditentukan berdasarkan Johnson Toschack

yang berguna untuk mengetahui pertimbangan

persalinan secara spontan pervaginam.

c. Auskultasi

DJJ (Denyut Jantung Janin). Terdengar detak

jantung janin menunjukkan bahwa janin hidup dan tanda

pasti kehamilan Puctum Maximum janin tergantung

 39

presentasi,posisi,dan kehamilan kembar, biasanya pada

daerah punggung janin. Frekuensi diatas 120 – 160x/

menit keteraturan denyut jantung janin menunjukkan

keseimbangan asam basa atau kurang O2 pada janin

(Manuaba, 2007).

5. Pemeriksaan panggul

a. Kesan panggul

Dapat diketahui melalui pelviometri rontgen atau

melalui pengukuran panggul penting untuk diketahui

kesan panggul ini untuk perencanaan persalinan

pervaginam ada 4 kesan panggul ginekoid, platipeloid,

antropoid, dan android, tapi paling baik untuk wanita

ginekoid agar dapat persalinan pervaginam (Farrer,

2005).

b. Distansia spinarum

Jarak antara kedua spina iliaka anterior superior

sinistra dan dextra. Ukuran 24cm – 26 cm (Farrer, 2005).

c. Distansia cristarum

Jarak yang terpanjang antara dua tempat yang simetris

pada crista iliaka sinistra dan dextra. Ukuran 28 cm – 30

cm. (Farrer, 2005).

d. Conjugata eksterna (boudeloque).

 40

Jarak antra bagian atas simfisis ke prosessus

spinosus lumbal 5. Ukuran 18 cm. (Farrer, 2004).

e. Lingkar panggul.

Jarak antra tepi atas simfisis pubis superior

kemudian ke lumbal ke lima kembali ke sisi sebelah nya

sampai kembali ke tepi atas simpisis pubis diukur

dengan metlin normalnya 80-90 cm (Sumarah, 2008).

6. Anogenital.

Pemeriksaan pada vulva dan perineum untuk

mengetahui ada atau tidaknya varices, kondiloma, oedema,

hemoroid, kelianan lain, vulva perineum, bekas episotomi

(Manuaba,2007).

7. Pemeriksaan penunjang

Data pemeriksaan penunjang diperlukan sebagai

pendukung diagnosa, apabila diperlukan. Misalnya

pemeriksaan laboratorium, seperti pemeriksaan Hb. Dalam

kasus ini pemeriksaan penunjang dilakukan yaitu dengan

melakukan pemeriksaan Hb. Kadar Hb pada ibu hamil yang

mengalami anemia ringan adalah < 11 gr% (Maimunah,

2005).

Langkah II : Interpretasi Data

Data dasar yang sudah dikumpulkan diinterpretasikan sehingga

dapat merumuskan diagnosa dan masalah yang spesifik. Rumus dan

 41

diagnosa tujuannya digunakan karena masalah tidak dapat didefinisikan

seperti diagnosa tetapi membutuhkan penanganan. (Varney, 2006)

1. Analisa

Menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan

interpretasi data subyektif dan obyektif dalam satu

identifikasi.Diagnosa atau masalah diagnosa kebidanan adalah

diagnosa yang ditegakkan dalam lingkup praktek kebidanan dan

memenuhi standar nomenklatur diagnosa kebidanan yang

dikemukakan dari hasil pengkajian atau yang menyertai diagnosa

(Varney, 2006).

Diagnosa yang ditegakkan adalah diagnosa yang berhubungan

dengan umur ibu, gravida, para, abortus, umur kehamilan, dan keadaan

janin. Diagnosa kebidanan : Ny. .... G .... P .... A .... umur .... tahun

umur kehamilan .... minggu, janin tunggal/ kembar, hidup/ mati, intra/

ekstra uteri, letak memanjang/ melintang, presentasi kepala/ bokong,

punggung kanan/ kiri bagian terbawah sudah masuk/ belum pintu atas

panggul dengan anemia ringan.

Dasar :

a. Data subyektif

Ibu mengatakan merasa pusing, cepat lelah, dan badan terasa

lemas, sehingga pasien merasa tidak nyaman dengan kondisi yang

dirasakan (Manuaba, 2007).

 42

b. Data objektif

1) HPL

2) Vital sign : tekanan darah, nadi meningkat dan lemah, aspirasi,

suhu (Bickley, 2008).

3) Conjungtiva pucat (Nursalam, 2007).

4) Melakukan leopold mulai I – IV, mengukur TFU, DJJ

(Kusmiyati, 2009).

5) Data penunjang Hb < 11 gr% pada anemia ringan (Maimunah,

2005).

2. Masalah

Masalah adalah hal-hal yang berkaitan dengan pengalaman

klien yang ditemukan dari hasil pengkajian yang menyertai diagnosa

Masalah yang sering timbul pada ibu hamil dengan anemia ringan

yaitu merasa cemas dan gelisah menghadapi kehamilan (Kusmiyati,

2009).

3. Kebutuhan

Kebutuhan adalah hal-hal yang dibutuhkan oleh pasien dan

belum terindikasi dalam diagnosa dan masalah yang didapatkan

dengan melakukan analisa data. Menurut Kusmiyati (2009), kebutuhan

pada pasien ibu hamil dengan anemia ringan adalah :

a. Informasi tentang keadaan ibu

b. Informasi tentang makanan bergizi dan cukup kalori, terutama zat

besi.
 43

c. Support mental dari keluarga dan tenaga kesehatan.

d. Antisipasi diagnosa atau masalah potensial.

e. Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter. Konsultasi atau

kolaborasi.

Langkah III : Diagnosa Potensial

Pada langkah ini kita mengidentifikasi masalah atau diagnosa

potensial berdasarkan masalah dan diagnosa yang telah diindentifikasi.

Langkah – langkah ini membutuhkan antisipasi sambil mengamati pasien,

bila kemungkinan dilakukan pencegahan infeksi. Bidan diharapkan dapat

bersiap-siap mencegah diagnosa atau masalah potensial ini benar-benar

terjadi (Varney, 2006).

Pada kasus ibu hamil dengan anemia ringan diagnosa potensial yang

mungkin terjadi adalah terjadi anemia sedang dan menjurus ke anemia

berat (Manuaba, 2007).

Langkah IV : Antisipasi Tindakan Segera

Menentukan kebutuhan klien terhadap tindakan yang segera

dilakukan oleh bidan atau konsultasi, kolaborasi bila diperlukan serta

melakukan rujukan terhadap penyimpangan yang abnormal (Estiwidani,

2008). Pada ibu hamil dengan anemia ringan antisipasi yang dilakukan

adalah pemberian tablet besi 2 tablet per hari dengan dosis 120 mg,

pemeriksaan kadar Hb 1 minggu sekali (Manuaba, 2007).

 44

Langkah V : Rencana Tindakan.

Pada langkah ini dilakukan rencana tindakan yang menyeluruh yang

merupakan kelanjutan dari manejemen terhadap diagnosa yang telah

terindetifikasi. Tindakan yang dapat dilakukan berupa observasi,

penyuluhan, atau pendidikan kesehatan.

Setiap rencana harus disetujui oleh kedua belah pihak, yaitu bidan

dan klien agar dapat dilaksanakan dengan efektif karena klien diharapkan

juga akan melaksanakan rencana tersebut (Estiwidani, 2008).

Menurut Manuaba (2007), rencana tindakan yang dapat dilakukan

pada ibu hamil dengan anemia ringan adalah sebagai berikut :

1. Meningkatkan gizi penderita yaitu dengan penambahan makanan

sayuran hijau.

2. Memberi tambahan suplemen zat besi 2 x 60 mg.

Langkah VI : Pelaksanaan

Pada langkah keenam ini rencana asuhan menyeluruh seperti yang

telah diuraikan pada langkah kelima dilaksanakan secara efisien dan aman.

Yang bidan dilaksanakan oleh semua bidan atau sebagian lagi oleh kilen

atau anggota tim kesehatan lainnya (Varney, 2006). Pelaksanaan

dikerjakan sesuai dengan rencana asuhan yang telah dibuat.

Menurut Muslihatun dkk (2009), melaksanakan asuhan menyeluruh

yang telah direncanakan secara efektif dan aman. Penatalaksanaan asuhan

ini sebagian dilakukan oleh bidan, sebagian oleh klien sendiri atau oleh

petugas lainnya.Walau bidan tidak melaksanakan seluruh asuhan sendiri,

 45

tetapi dia tetap memiliki tanggung jawab untuk mengarahkan

pelaksanaannya. Pelaksanaan asuhan pada ibu hamil dengan anemia antara

lain :

a) Memberikan hasil pemeriksaan ibu.

b) Memberikan obat kepada pasien yaitu FE.

c) Memberikan KIE pola istirahat yang baik kepada pasien.

d) Memberikan KIE tentang pola nutrisi yang baik.

e) Memberikan ibu support.

f) Memberikan KIE aktivitas sehari-hari.

g) Menganjurkan kepada ibu untuk kunjungan ulang

Langkah VII : Evaluasi

Tujuan evaluasi adalah adanya kemajuan pada pasien setelah

dilakukan tindakan (Estiwidani, 2008). Hasil yang diharapkan dari asuhan

kebidanan ibu hamil dengan anemia ringan. Setelah dilakukan asuhan

kebidanan diharapkan KU dan tanda-tanda vital ibu baik, ibu bersedia

minum tablet Fe, dan tata caranya, ibu bersedia makan makanan yang

banyak mengandung sayur, hemoglobin naik, tidak terjadi anemia sedang

(Manuaba, 2007).

Data Perkembangan

Metode pendokumentasian untuk data perkembangan dalam asuhan

kebidanan pada ibu hamil dengan anemia ringan ini menggunakan SOAP

yaitu :
 46

S: Subyektif

Menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien

melalui anamnesa.

O: Objektif

Menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik kilen,

hasil laboratorium yang telah dirumuskan dalam data fokus untuk

mendukung asuhan.

A: Analisa

Menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi

data subyektif dan obyektif dalam satu identifikasi.

P: Penatalaksanaan

Menggambarkan pendokumentasian dari perencanaan (P) dan

evaluasi (E) berdasarkan analisa (Estiwidani, 2008).

 47

D. Kerangka Teori

Gambar 1. Kerangka Teori Anemia pada Ibu Hamil

(Saifuddin, 2006)

Pada ibu yang sedang hamil mengalami peningkatan kebutuhan

sirkulasi darah, yang berguna untuk memenuhi kebutuhan perkembangan

dan pertumbuhan janin dalam rahim.Hal ini mengakibatkan pertambahan

volume darah, dalam kehamilan yang lazim disebut dengan hidremia atau

hipervolemia.Pertambahan tersebut berbanding plasma 30%, sel darah

 48

merah 18% dan hemoglobin 19%.Akan tetapi bertambahnya sel-sel darah

merah kurang dibandingkan dengan bertambahnya plasma, sehingga

terjadi pengenceran darah.

Pengenceran dapat meringankan beban jantung yang harus bekerja

lebih berat dalam masa kehamilan, karena sebagai akibat hidremia cardiac

output untuk meningkatkan kerja jantung lebih ringan apabila viskositas

(percepatan aliran darah) rendah. Pengenceran darah yang tidak diikuti

pembentukan sel darah merah yang seimbang dapat menyebabkan anemia,

kadar hemoglobin <11g% pada trimester 1 dan 3 atau kadar hemoglobin <

10,5 g% pada trimester 2 (Saifuddin, 2006).

E. Kerangka Konsep

Pengkajian Awal di
Puskesmas Danurejan II
Tanggal 4 Juni 2015

Kunjungan Rumah I pada Ny Y Kunjungan Rumah I pada Ny D

Tanggal 8 Juni 2015 Tanggal 10 Juni 2015

Kunjungan Rumah II pada Ny Y Kunjungan Rumah II pada Ny D

Tanggal 13 Juni 2015 Tanggal 16 Juni 2015

Kunjungan Rumah III pada Ny Y Kunjungan Rumah III pada Ny D

Tanggal 18 Juni 2015 Tanggal 20 Juni 2015