PROSEDUR TIMBANG TERIMA

TAHAP KEGIATAN WAKTU TEMPAT PELAKSANA

Persiapan 1. Timbang terima dilaksanakan setia MENIT NURSE PA, PP
pergantian Shift/operan STATION
2. prinsip timbang terima, semua pasien baru
masuk
Dan pasien yang dilakukan timbang terima
khusususnya
Pasien yang memiliki permasalahan yang
belum dapat diatasi serta membutuhkan
observasi lebih lanjut.
3. PA/PP menyampaikan timnag terima kepada
PP (yang menerima pendelegasin) berikutnya
hal yang perlu di sampaikan dalam timbang
terima :
 Aspek umum yang meliputi: MI s/d
MS
 Jumlah pasien
 Identitas pasien dengan diagnosis
medis
 Data (keluhan/subjektif dan onjektif)
 Masalah keperawatan yang sudah dan
belum di laksanakan (secara umum)
 Intervensi kolaboratif dan dependen
 Rencana umum dan persiapan yang
perlu dilakukan(persiapan operasi,
pemeriksaan penunjang dan program
lainya)

TAHAP KEGIATAN WAKTU TEMPAT PELAKSANA

pelaksana Nurse Station MENIT NURSE KARU, PA,
1. Kedua kelompok dinas sudah siap (sif jaga) STATION PP
2. Kelompok yang akan bertugas menyiapkan
buku catatan
3. Kepala ruangan membuka acara timbang
terima
 4. Penyampaian yang jelas singkat dan padat
oleh pegawai jaga (NIC) RUANG/
5. Perawat jaga shif selanjutnya melakukan BED
klarifikasi tanya jawab dan melakukan PASIEN
validasi terhadap hal-hal yang telah
ditimbang dan berhak menanyakan hal
mengenai hal yang kurang jelas.
Di bed pasien
6. Kepala ruangan menyampaikan salam dan
PP menanyakan kebutuhan dasar pasien
7. Perawat jaga selanjutnya mengkaji secara
penuh terhadap masalah
keperawatan,kebutuhan, dan tindakan yang
telah/belum di laksanakan, serta hal penting
lainya selama masa perawatan.
8. Hal yang sifatnya khusus untuk di serah
terimakan kepada petugas berikutnya

TAHAP KEGIATAN WAKTU TEMPAT PELAKSANA

Post 1. Diskusi MENIT NURSE KARU, PA,
timbang 2. Pelaporan untuk timbang terima di tuliskan STATION PP
terima secara langsung pada format timbang terima
yang di tanda tangani oleh PP yang jaga
saat itu dan PP
3. Di tutup oleh KARU

HAL-HAL YANG PERLU DI PERHATIKAN

1. Dilaksanakan tepat pada waktu pergantian shift
2. Dilakukan kepala ruangan atau penanggung jawab shift
3. Diikuti oleh semua perawat dan perawat yang akan jaga dinas
4. Informasi yang di sampaikan harus akurat, singkat, sistematis, dan menggambarkan kondisi
pasien saat ini, serta menjaga kerahasiaan pasien
5. Timbang terima harus beriorentasi pada permasalahan pasien
6. Pada saat timbang terima di kamar pasien, menggunakan volume suara yang cukup sehingga
pasien yang di sebelahnya tidak mendengar sesuatu yang di rahasiakan bagi pasien. Sesuatu
yang di anggap rahasia sebaiknya tidak di bicarakan di dekat pasien.
7. Sesuatu yang mungkin membuat pasien terkrjut dan shock sebaiknya di bicarakan di nurse
station
 ALUR TIMBANG TERIMA

Timbang terima

SITUATION

Data Demografi Diagnosa Diagnosis Keperawatan (Data)

Medis

Background

Riwayat Keperawatan

Assesment
KU; TTV; GCS ; Skala Nyeri
:
Skala Resiko Jatuh; dan ROS
(poin yang penting)

Rekomendation

1. Tindakan yang sudah

2. Dilanjutkan
3. Stop
4. Modifikasi
5. Strategi baru
RENSTRA TIMBANG TERIMA

Pelaksanaan Timbang Terima

Hari/Tanggal :
Pukul :
Topik :
Tempat :

Metode
1. Diskusi
2. Tanya Jawab

Media
1. Status Pasien
2. Buku Timbang Terima
3. Alat Tulis
4. Leaflet
5. Sarana dan prasarana Perawatan

Pengorganisasian
Kepala Ruangan :
Perawat primer (pagi) :
Perawat primer (sore) :
Perawat Associate (pagi) :
Perawat Associate (sore) :
Perawat Associate (malam) :
Perawat Associate (libur) :
Pembimbing/ Supervisor :

Uraian kegiatan
1. Prolog
Pada hari... jam...... seluruh perawat (PP dan PA) sif pagi dan sore serta kepala ruangan
berkumpul di nurse station untuk melakukan timbang terima
2. Session I di nurse station
Kepala ruangan memimpin dan membuka acara yang di dahului dengan doa kemudian
mempersilahkan PP dinas pagi hari ini untuk melaporkan keadaan dan perkembangan pasien
selama bertugas kepada PP yang akan berdinas selanjutnya (sore). PP dan PA sif sore
memberikan klarifikasi keluhan intervensi keperawatan yang sudah ada dan belum
dilaksanakan (secara umum), intervensi kolaboratif dan independent, rencana umum dan
 persiapan yang akan di lakukan (persiapan operasi, pemeriksaan, dan lain-lain). Serta hal
yang belum jelas laporan yang belum di sampaikan, setelah melakukan timbang terima di
nurse station berupa laporan tertulis dan lisan, kemudian di teruskan di ruang perawat
pasien.
3. Sension II di ruang perawatan/bed pasien. PP dinas selanjutnya mengklarifikasikan dan
mevalidasi data langsung kepada pasien atau keluarga yang mengalami masalah khusus,
kunjungan tetap dilaksanakan. Bila terdapay hal-hal yang bersifat rahasia bagi pasien dan
keluarga perlu di klarifikasi, maka dapat dilakukan nurse station setelah kunjungan ke pasien
akhir.
4. Epilog
Kembali ke nurse station. Diskusi tentang keadaan pasien yang bersifat rahasia. Setelah
proses timbang terima selesai di lakukan, maka kedua PP menandatangani laporan timbang
terima dengan di ketahui oleh kepala ruangan.

EVALUASI

1. Struktur (input)

Pada timbang terima, sarana dan prasarana yang menunjang telah tersedia antara lain :
catatan timbang terima, status pasien dan kelompoksif timbang terima. Kepala ruang/ nurse
in charge (NIC) memimpin kegiatan timbang terima yang dilaksanakan pada pergantian shif
yaitu malam ke pagi, pagi ke sore. Kegiatan timbang terima pada sif sore ke malam di
pimpin oleh perawat primer yang bertugas saat itu.

2. Proses

Proses timbang terima di pimpin oleh kepala ruangan dan dilaksanakan oleh seluruh perawat
yang bertugas maupun yang akan mengganti sif. Timbang terima pertama di lakukan di
burse station. Isi timbang terima mencakup jumlah pasien diagnose keperawatan, intervensi
yang belum/sudah di lakukan.

3. Hasil

Timbang terima dapat di laksanakn setiap pergantian sif. Setiap perawat dapat mengetahui
perkembangan pasien. Komunikasi antar perawat berjalan dengan baik.
Laporan Formay Timbang Terima

FORMAT TIMBANG TERIMA PENDERITA

Nama Pasien : Kamar :

Umur : Dx. Medis :
Tanggal :
Asuhan Keperawatn Timbang Terima

Sif pagi Sif sore Sif malam

Masalah Keperawatan

Data Fokus S: S: S:
(Subyektif dan Obyektif) O: O: O:
A: A: A:
P: P: P:
Intervensi yang sudah di lakukan

Hal-hal yang perlu di perhatikan

(laboratorium, obat, advis medis)

Tanda Tangan PP PP Pagi : PP Sore: PP Malam:

PP Sore : PP Malam : PP Pagi:

Karu : Karu:
Lampiran Format Timbang Terima (Model 2) – SBAR

Sistem pendokumentasian dengan SBAR (Nursalam, 2003)

SBAR merupakan kerangka acuan dalam pelaporan kondisi pasien yang memerlukan perhatian atau
tindakan segera.

S: Situation (Kondisi terkini pada pasien )

 Sebutkan nama pasien, umur, tanggal masuk, san hari perawatan, serta dokter yabg merawat
 Sebutkan diagnosis medis dan masalah keperawatan yang belum/ sudah teratasi/ keluhan
utama

B: Background (Info Penting Yang Berhubungan Dengan Kondisi Pasien Terkini)

 Jelaskan intervensi yang sudah dilakukan dan respon pasien dari setiap diagnosis keperawat.
 Sebutkan riwayat alergi, riwayatnya pembedahan, pemasangan alat infus, dan obat-obatan
termaksut cairan infus yang di gunakan
 Jelaskan pengetahuan pasien dan keluarga terhadap diagnosis medis

A: Assesment (Hasil Pengkajian Dari Kondisi Pada Saat Ini)

 Jelaskan secara lengkap hasil pengkajian pasien terkini seperti tanda vital, skor nyeri, tingkat
kesadaran, braden score, status restrain, resiko jatuh, status nutrisi, kemampuan eliminasi,
dan lain-lain.
 Jelaskan informasi klinik yang mendukung

R: recommendation

 Rekomendasikan intervensi keperawatan yang telah di lanjutkan (refer to nursing care plan)
termasuk discharge planning dan edukasi pasien dan keluarga

CONTOH PENGISIAN

Situation
1. Sebutkan nama pasien, umur, tanggal masuk dan hari perawatan serta dokter yang merawat.
2. Diagnosa medis : GGK
3. Masalah Keperawatan :
a. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
b. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan
c. Gangguan pemenuhan kebutuhan sehari-hari
d. Resiko infeksi
 e. Kurangnya pengetahuan tentang penyakit

Background

Bedrest total, urine 50 cc/24 jam, balance cairan 1.000 cc/24 jam, mual tetap ada selama dirawat,
terpasang restrain, tidak ada alergi, stopper terpasang di tanggan kiri. Dokter sudah menjelaskan
penyakitnya tentang GGK. Diet rendah protein 1 gr.

Assesment

1. Kompos mentis: TD 150/80 mmbg, Nadi 100 x/mnt, S 37®C, RR 20 x/mnt, braden score=
23, status restrain, resiko jatuh, pivas score ; status nutri; kemampuan eliminasi; dan lain-
lain.
2. Hasil labolatorium terbaru yaitu ; HB: 8,1 mg/Dl; albumin; 3.0; urea; 237 mg/dl; CK: 3,5
3. Jelaskan informasi klinik yang mendukung
Recommendation
1. Rekomendasikan intervensi keperawatan yang telah di lanjutkan (refer ke nursing care plan)
termaksut discharge planning dan edukasi pasien dan keluarga
2. Keseimbangan cairan ketat
3. Bantu pasien memenuhi kebutuhan dasar pasien
4. Jaga aseptic dan antiseptick setiap melaksanakn prosedur
 FORMAT TIMBANG TERIMA SBAR
(SITUATION, BACKGROUND, ASSESMENT, RECOMMENDATION)
SITUATION Nama pasien :
Umur :
No. RM :
Diagnosis Medis :
Diagnosis Keperawatan :
Lama Hari rawat :
Klarifikasi pasien : Total Care Parsial Care Minimal Care
Keluhan utama :
BACKGROU Riwayat Penyakit Sekarang :
ND Riwayat Alergi : Tidak Ya obat Makanan:
Riwayat penyakit menular :
Labolatorium :
Foto Thorax/USG :
EKG :
ASSESMENT Tanda-tanda vital, GCS, skala Nyeri, Skala Pasien Jatuh BI (SISTEM
PERNAFASAN)
Keluhan : Sesak Batuk Nyeri saat nafas
Irama nafas : Teratur Tidak Teratur
Suara nafas : Vesikuler Ronchi D/S Whezingg D/S Rales D/S
Oksigen :
B2 (SISTEM KARDIOVASKULER)
Keluhan Nyeri Dada : Ya Tidak
Irama jantung : Teratur Tidak Teratur
CRT : <3 detik >3 detik
Konjungtiva Pucat : Ya Tidak
B3 (SISTEM KARDIOVASKULER)
Kesdaran : Composmentis Apatis Sambolen Sopor Koma
GCS : E=... V=..... M=....
Keluhan Pusing : Ya Tidak
Pupil : Isokor Anisokor, diameter:... Mm/ ...mm
Nyeri : Tidak Ya, Skala nyeri:......, Lokasi:.......
B4 (SISTEM PERKEMIHAN)
Keluhan : Kencing menetes Inkontinensia RetensI Urine
Anuria
Gross Hematuri Disuria Poliur
Oliguri
Kandung kemih : Membesar Tidak
Nyeri tekan : Ya Tidak
 Alat Bantu : Kateter Foley Kateter Kondom
Intake Cairan : Oral :........cc/jam, parenteral :.......cc/jam
Produksi Cairan : .............ml/jam, warna :.........., Bau ;..........
B5 (SISTEM PENCERNAAN)
TB:..........cm, BB:............Kg, LLA :.........cm, Lingkar Abdomen :............. cm
Mukosa Mulut : Lembab Kering Merah
Stomatis
Tenggorokan : Sulit Menelan Nyeri Menelan
Abdomen : Supel Tegang Nyeri tekan,
lokasi:.....
Luka Operasi Jelas, Lokasi:.....
Mua : Ya Tidak
Muntah : Ya Tidak
Bisisng Usus : .........x/m
Terpasang NGT : Ya Tidak
Diet : Padat Lunak Cair
Frekuensi : .........x/hari, jumlah:.........., Jenis :............
BAB : ..........x/hari, konsistensi : Padat Cair
Lunak Lendir/darah
Konstipasi : Ya Tidak
RECOMMENDATION Tindakan yang sudah di lakukan
Rencana tidak lanjut

NIC sif: NIC sif selanjutnya

Karu:
NIC : Nurse In Change
 CONTOH CATATAN TERINTEGRASI
SUMBER (PROFESI) WAKTU CATATAN TERINTEGRASI
dr.A 07.00  Cek dl
Ns. X 08.00  Infus RL
Ns. X 09.00  ......
 Mengambil sampel darah
 Memasang infus
 TTV= TD: 110/70 mm Hg, N; 80x/mnt, S: 38,2 C,
RR= 20x/mnt
 Injeksi
14.00
 S=
 B=
 A=
 R=
Ns. Y 14.30
 PROSEDUR TIMBANG TERIMA PASIEN

RUMAH SAKIT NAHDLATUL ULAMA JOMBANG

Disusun oleh :

MANAJER DIVISI KEPERAWATAN

 FORMAT-LAPORAN TIMBANG TERIMA SECARA KESELURHAN
RUMAH SAKIT:.................................................................... LEMBAR CATATAN TIMBANG TERIMA
Hari Unit Kerja
Tanggal
No. Ners Program
No Nama Pasien Dokter Diagnostik Keperawatan Lain-lain
Kamar Prim/Asc terapi
1.

2.

3.

4.
5.

6.
 FORMAT-LAPORAN TIMBANG TERIMA SECARA KESELURHAN
RUMAH SAKIT:.................................................................... LEMBAR CATATAN TIMBANG TERIMA
Hari Unit Kerja
Tanggal
No. Ners Program
No Nama Pasien Dokter Diagnostik Keperawatan Lain-lain
Kamar Prim/Asc terapi
7.

8.

9.

10
11.

12.