KUESIONER DATA INDENTITAS RESPONDEN

Petuntujuk : Jawablah pertanyaan dibawah ini sesuai dengan sebenarnya.

** : Pilih salah satu diantara beberapa pilihan

A. Data Demografi

Desa :

RT :

B. Identitas responden

1. Nama Kepala Keluarga :

2. Umur :
3. Pendidikan Terakhir**

a) Tidak Sekolah
b) SD
c) SMP
d) SMA
e) Akademi/Perguruan Tinggi

4. Pekerjaan

a) PNS
b) Petani/buruh
c) Ibu Rumah Tangga
d) Pegawai swasta
e) Pedagang
f) Lain-lain, sebutkan.........

5. Pernah mendapatkan penyuluhan tentang PSN 3M plus** :

a) Ya
b) Tidak
 KUESIONER KINERJA JURU PEMANTAU JENTIK (JUMANTIK)

Petunjuk : Berilah tanda check list (√) pada salah satu kolom yang tersedia sesuai dengan
kebiasaan yang anda lakukan dalam kehidupan sehari-hari.

No Pertanyaan Ya Tidak
Kader Juru Pemantau Jentik (Jumantik) memberikan saya informasi mengenai
1
penyakit Demam Berdarah Dengue (DBD).
Kader jumantik mengajarkan kepada saya tentang pemberantasan sarang
2
nyamuk (PSN) 3M Plus.
Kader jumantik mengajak saya untuk menutup tempat penampungan air yang
3
ada di dalam dan luar rumah.
Kader jumantik mengajak saya untuk mengubur dan membuang sampah yang
4 dapat menampung air hujan (seperti botol plastik, kaleng, ban bekas dan
barang lain yang dapat menampung air).
Kader jumantik mengajak saya untuk menguras tempat penampungan air
5 seperti bak mandi/WC dan drum secara rutin sekurang-kurangnya setiap
seminggu sekali.
Kader jumantik tidak mengingatkan saya jika ada sampah yang berserakan
6
dipekarangan rumah.
Kader jumantik menyarankan kepada saya untuk menggunakan obat anti
7
nyamuk (seperti lotion,obat nyamuk bakar, semprot atau elektrik).
Kader jumantik menyarankan kepada saya untuk menggunakan kelambu saat
8
tidur.
Kader jumantik tidak menyarankan kepada saya untuk memelihara ikan
9
pemakan jentik di tempat-tempat penampungan air.
Kader jumantik memeriksa keberadaan jentik nyamuk di tempat-tempat
10 penampungan air didalam rumah dan diluar rumah saya sekurang- kurangnya
satu bulan sekali.
Kader jumantik memberi saya bubuk pembunuh jentik (abate) sekurang-
11
kurangnya tiga bulan sekali.
Kader jumantik menyarankan kepada saya untuk menanam tanaman yang
12
dapat mengusir nyamuk.
13 Kader jumantik tidak mengajarkan kepada saya untuk hidup bersih dan sehat.
Kader jumantik mengingatkan saya agar tidak menggantung pakaian di
14
kamar/di dalam rumah.
Kader jumantik melaporkan pada petugas kesehatan jika ada masyarakat yang
15
terkena DBD.

Kader Jumantik menyarankan saya untuk menggunakan abate di tempat

16
penampungan air untuk minum dan mandi.

Kader jumantik tidak menyarankan saya untuk mengganti air di vas bunga,
17
tempat minum burung, atau tempat lain yang sejenis seminggu sekali.
 Kader jumantik mengajarkan saya tentang cara memeriksa keberadaan jentik-
18
jentik di tempat penampungan air.

Penilaian:

1. Baik : skor 76% - 100%

2. Cukup : skor 56% - 75%
3. Kurang : skor 0% - 55%