PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN

RSUD ZAINAL ABIDINPAGARALAM

Jl. Raya Lintas Sumatera Kampung Negeri Baru Kec.Blambangan Umpu
BLAMBANGAN UMPU 34764
email : rsudwaykanan@gmail.com

Formulir manajemen nyeri

Nama pasien : Tgl lahir : thn No RM :

DPJP : Ruang : Tgl masuk :

Diagnosa : Tgl keluar :

SKALA NYERI

0 : Tidak Ada Rasa Nyeri Yang Dirasakan

1 : Nyeri Ringa N Atau Hampir Tidak Terasa Dan Kadang Lupa Akan Nyeri Yang Dirasa

2 : Nyeri Ringan Yang Tidak Menyenangkan Seperti Nyeri Ketika Dicubit

3 : Nyeri Yang Nyata Terasa Namun Dapat Ditoleransi Seperti Mendapatkan Pukulan Di Hidung

4 : Nyeri Yang Dalam Dan Kuat Seperti Sakit Gigi

5 : Nyeri Kuat, Dalam Dan Menusuk Seperti Terkilir

6 : Nyeri Yang Intens, Membuat Anda Tidak Fokus

7 : Nyeri Yang Sangat Intens, Dan Mendominasi Sehingga Membuat Susah Beraktifitas

8 : Nyeri Yang Mengerikan, Kuat Dan Termasuk Parah

9 : Nyeri Yang Menyiksa Tak Tertahankan

10 : Nyeri Yang Tak Dapat Diungkapkan

TIPE NYERI
SKALA NYERI 1 – 3 : RINGAN, msh bisa ditahan dan aktifitas tidak terganggu

SKALA NYERI 4 – 6 : SEDANG, ditandai aktifitas yg terganggu

SKALA NYERI 7 – 10 : BERAT, tidak dapat melakukan aktifitas

Pokja HPK
RSUD Zainal Abidin Pagaralam
 PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN
RSUD ZAINAL ABIDINPAGARALAM
Jl. Raya Lintas Sumatera Kampung Negeri Baru Kec.Blambangan Umpu
BLAMBANGAN UMPU 34764
email : rsudwaykanan@gmail.com
Nama pasien : Tgl lahir : thn No RM :

DPJP : Ruang : Tgl masuk :

Diagnosa : Tgl keluar :

FLACC Behavior Pain Assessment scale

SKOR
KRITERIA 0 1 2
FACE (wajah) Tidak ada ekspresi Sesekali meringis Sering sampai
tertentu atau atau mengerutkan konstan
senyum kening, menarik mengerutkan
diri, tidak tertarik kening, rahang
terkatup, dagu
gemetaran
Legs (kaki) Posisi normal atau Cemas, gelisah, Menendang atau
santai tegang menarik kaki
Activity (Aktivitas) Berbaring tenang, Menggeliat, Melengkung, kaku,
posisi normal, mondar-mandir, atau menyentak
bergerak dengan tegang
mudah
Cry (Tangis) Tidak ada teriakan Mengerang atau Menangis terus,
(terjaga atau merintih, sesekali teriak atau isak
tertidur) mengeluh tangis, sering
mengeluh
Consolability Puas/senang, santai Sesekali diyakinkan Sulit untuk dihibur
dengan sentuhan, atau dibuat nyaman
pelukan atau diajak
berbicara,
dialihkan
NILAI : 0 = tidak nyeri, 1-3= nyeri ringan, 4-6= nyeri sedang, 7-10= nyeri berat sekali

Pokja HPK
RSUD Zainal Abidin Pagaralam