KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

Jalan H.R. Rasuna Said Blok X5 Kavling 4-9 Jakarta 12950
Telepon : (021) 5201590 (Hunting), Faksimile : (021) 526L8L4,520387.2
Website:www.yankes. kemkes. go. id
g
GEBMAS

Nomor : y?.do1 / tt,t / t,r-6o/toE ,/s Mei 2018

Sifat : Segera
Lampiran :Satu Berkas
Hal : Permohonan Nama Puskesmas

Yth. (Daftar terlampir)

Sehubungan dengan pengembangan Puskesmas yang akan menjadi Model di

tiap kabupaten/kota seluruh provinsi di tndonesia, dimana Puskesmas tersebut akan
dibina secara langsung oleh Kementerian Kesehatan dan selanjutnya diharapkan dapat
menjadi percontohan bagi Puskesmas lain dalam melaksanakan tugas dan fungsi
Puskesmas, kami harapkan Saudara dapat menginformasikan kepada Kepala Dinls
Kesehatan Kabupaten/Kota di wilayah kerja Saudara, untuk dapat menunjuk 1
{satu}
Puskesmas di
tiap kabupaten/kota dengan kriteria Puskesmas sebagaimana
terlampir.

Kami harapkan informasi nama Puskesmas tersebut dapat kami terima

selambat-lambatnya tanggal 15 Juni 2OlS.lnformasi lebih lanjut dapat menghubungi
dr. lrni Dwi A (ponsel 085771559952) atau melatui surat elektronik ke
subditpuskesmas@gmail. com.

Atas perhatian dan kerja sama Saudara, kami ucapkan terima kasih.

1093022001
Tembusan:
1 . Direktur Jendeial petayanan Kesehatan
2. Sekretaris Ditjen petayanan Kesehatan
3. Direktur Mutu dan Akreditasi perayanan Kesehatan
4. Direktur Fasilitas petayanan Kesehatan
 Lampiran I Surat Pqrmohon-an
Nomor : y?.or.or //t.t / tcco/zaN,
Tanggal : lg Mei2018

DAFTAR PENERIMA SURAT

1. Kepala Dinas Kesehatan ProvinsiAceh

2. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara
3. Kepala Dinas Kesehatan ProvinsiSumatera Barat
4. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Riau
5. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kepulauan Riau
6. Kepala Dinas Kesehatan ProvinsiJambi
7. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan
8. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Bangka Belitung
9. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Bengkulu
10. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Lampung
11. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta
12. Kepala Dinas Kesehatan ProvinsiJawa Barat
13. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Banten
14. Kepala Dinas Kesehatan ProvinsiJawa Tengah
15. Kepala Dinas Kesehatan ProvinsiJawa Timur
16. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Dl Yogyakarta
17. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Bali
18. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Barat
19. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Timur
20. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Barat
21. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Tengah
22. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Selatan
23. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Timur
24. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Utara.
25. Kepala Dinas Kesehatan ProvinsiSulawesi Utara
26. Kepala Dinas Kesehatan ProvinsiSulawesi Barat
27. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Tengah
28. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi SulawegiTenggara
29. Kepala Dinas Kesehatan Provinsisulawesi Selatan
30. Kepala Dinas Kesehatan ProvinsiGorontalo
31. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Maluku
32. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Maluku Utara
33. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Papua Barat
34. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Papua
 Lampiran ll Surat Permohonan
Nomor : y?-u.ot//rr / la6o( zot{
Tanggal i ty Mei2018

Kriteria Puskesmas yang akan dikembangkan menjadi model sebagai berikut:

a. Kriteria Mutlak:
puskesmas yang akan dikembangkan meniadi model harus memenuhi kriteria
sebagaiberikut:
1. Telah teregistrasi;
2. Terletak pada lokasi strategis (mudah diakses oleh Fuskcsm{rfaiR dan
tersedia transportasi umum);
3. Memiliki 9 jenis tenaga kesehatan sesuai Permenkes 75 tahun 2014 tentang
Puskesmas;
4. Kondisi sarana, prasarana, dan alat kesehatan minimal 600/o dari standar di
permenkes 75 tahun 2114,yang dilihat dari pengisian ASPAK minimal 600/ol
5. Tersedia listrik dan air bersih mengalir 24iam;
6. Tersedia jaringan intemet yang memadai;
7. penilaian Kinerja Puskesmas dengan kategori Baik di tahun sebelumnya; dan
8. Merupakan Puskesmas lokus PIS-PK.

b. Kriteria Tambahani i
pengembangan Puskesmas menjadi model diutamakan bagi Puskesmas yang:
1. Terakreditasi minimal madYa;
2. Sistem pencataian dan pelaporan Puskesmas sudah berjalan dengan SIKDA
Generik 1,4; dan
3. Sudah menerapkan PPK-BLUD, baik bertahap ataupun penuh.

Kesehatan Primer,
(

993022001