Anda di halaman 1dari 4

FORMULIR AUDIT HAND HYGIENE

Nama Auditor: Kode Bulan :

Bagian : Tanggal :
PROFESI PROFESI
KODE KODE
NAMA NAMA
Kesempatan Indikasi Tindakan HH Kesempatan Indikasi Tindakan HH
□ Seb-ps □ HR □ Seb-ps □ HR
□ Seb-asept □ HW □ Seb-asept □ HW
1 □ Set-drh.c.tbh ○ Tidak HH 1 □ Set-drh.c.tbh ○ Tidak HH
□ Set-ps ○ Sarung Tgn □ Set-ps ○ Sarung Tgn
□ Set.lkg-ps □ Set.lkg-ps
□ Seb-ps □ HR □ Seb-ps □ HR
□ Seb-asept □ HW □ Seb-asept □ HW
2 □ Set-drh.c.tbh ○ Tidak HH 2 □ Set-drh.c.tbh ○ Tidak HH
□ Set-ps ○ Sarung Tgn □ Set-ps ○ Sarung Tgn
□ Set.lkg-ps □ Set.lkg-ps
□ Seb-ps □ HR □ Seb-ps □ HR
□ Seb-asept □ HW □ Seb-asept □ HW
3 □ Set-drh.c.tbh ○ Tidak HH 3 □ Set-drh.c.tbh ○ Tidak HH
□ Set-ps ○ Sarung Tgn □ Set-ps ○ Sarung Tgn
□ Set.lkg-ps □ Set.lkg-ps
□ Seb-ps □ HR □ Seb-ps □ HR
□ Seb-asept □ HW □ Seb-asept □ HW
4 □ Set-drh.c.tbh ○ Tidak HH 4 □ Set-drh.c.tbh ○ Tidak HH
□ Set-ps ○ Sarung Tgn □ Set-ps ○ Sarung Tgn
□ Set.lkg-ps □ Set.lkg-ps
□ Seb-ps □ HR □ Seb-ps □ HR
□ Seb-asept □ HW □ Seb-asept □ HW
5 □ Set-drh.c.tbh ○ Tidak HH 5 □ Set-drh.c.tbh ○ Tidak HH
□ Set-ps ○ Sarung Tgn □ Set-ps ○ Sarung Tgn
□ Set.lkg-ps □ Set.lkg-ps
E

Lama Audit :

Observer :
PROFESI
KODE
NAMA
Kesempatan Indikasi Tindakan HH
□ Seb-ps □ HR
□ Seb-asept □ HW
1 □ Set-drh.c.tbh ○ Tidak HH
□ Set-ps ○ Sarung Tgn
□ Set.lkg-ps
□ Seb-ps □ HR
□ Seb-asept □ HW
2 □ Set-drh.c.tbh ○ Tidak HH
□ Set-ps ○ Sarung Tgn
□ Set.lkg-ps
□ Seb-ps □ HR
□ Seb-asept □ HW
3 □ Set-drh.c.tbh ○ Tidak HH
□ Set-ps ○ Sarung Tgn
□ Set.lkg-ps
□ Seb-ps □ HR
□ Seb-asept □ HW
4 □ Set-drh.c.tbh ○ Tidak HH
□ Set-ps ○ Sarung Tgn
□ Set.lkg-ps
□ Seb-ps □ HR
□ Seb-asept □ HW
5 □ Set-drh.c.tbh ○ Tidak HH
□ Set-ps ○ Sarung Tgn
□ Set.lkg-ps
FORMULIR AUDIT HAND HYGIENE

Nama RS : Bulan :
Profesi : Profesi : Profesi : Profesi :
Session N⁰ Kesempatan HW HR Kesempatan HW HR Kesempatan HW HR Kesempatan HW HR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

Penghitungan = Tindakan HH x 100


Kesempatan
Total per session
Kesempatan HW HR