KELUARGA SILAT NASIONAL INDONESIA PERISAI DIRI

PANITIA PELAKSANA KEJUARAAN

“ SEGITIGA EMAS CUP II”
(Kejuaraan silat antar Pelajar Se-kabupaten Buleleng )

Nomor : 38/PD.BLL/PANPEL/III/2019 Singaraja, 4 Maret 2019

Hal : Permohonan Dispensasi
Kepada Yth,
…………………………………………………………
Di
Tempat

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan pelaksanaan kejuaraan silat Segitiga Emas Cup II Kelatnas

Perisai Diri Buleleng yang akan dilaksanakan pada:

Hari / tanggal : Jumat, 29 Maret S/d Minggu 31 Maret 2019

Tempat : Gedung Olahraga Desa Pengastulan

Kami dari panitia kejuaraan menyampaiakan bahwa yang bersangkutan:

Nama :

Kelas :

Mohon diberikan dispensasi, karena yang bersangkutan ikut serta dalam kejuaraan
tersebut di atas

Dermikian surat ini disampaikan, atas partisipasi dan dukunngannya kami Ucapkan
terima kasih

Ketua Panitia

( I Gede Adnyna Putra, S.Pd )