Anda di halaman 1dari 9

FORMAT PENGKAJIAN

ASKEP GINEKOLOGI

PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN


PROGRAM STUDI NERS
MAHASISWA STIKES “HUTAMA ABDI HUSADA”
TULUNGAGUNG

NAMA ........................................................... :
NIM : ...........................................................

STIKes HUTAMA ABDI HUSADA TULUNGAGUNG


Jl. Wahidin Sudiro Husodo Telp / Fax (0355) 322738
TULUNGAGUNG (66224)
Alamat e-mail : stikeshahta@yahoo.co.id

AsuhanKeperawatanpadakelainan ginekologi Page 1


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
“HUTAMA ABDI HUSADA”
IjinPendirianMendiknas RI Nomor : 113/D/O/2009

Jl. Dr. WahidinSudiroHusodoTelp./Fax: 0355-322738


Tulungagung 66224
Alamat E-mail : stikeshahta@yahoo.co.id

ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU DENGAN KELAINAN GINEKOLOGI

Tanggalmasuk : ……………………………………..
No. Register : ……………………………………..
DxMedis : ……………………………………...

I. IDENTITAS / BIODATA
NamaPasien : …………………………. NamaSuami : ……………………………..
Umur : …………………………. Umur : ……………………………..
Suku / Bangsa : …………………………. Suku / Bangsa : ……………………………..
Agama : …………………………. Agama : ……………………………..
Pendidikan : …………………………. Pendidikan : ……………………………..
Pekerjaan : …………………………. Pekerjaan : ……………………………..
Berapa kali kawin : …………………………. Alamat Kantor : ……………………………..
Berapa lama kawin : …………………………. ……………………………..
AlamatRumah : ………………………….
…………………………..
II. ANAMNESA
1. Anamnesapadatanggal : …………………………………….. jam : ………………………….
Keluhanutama :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
RiwayatPenyakit/riwayatkehamilandanpersalinansekarang :

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

2. RiwayatObstetriGinekologi:
A. RiwayatMenstruasi :
 Menarche : Umur …………. Th  Teratur / tdkteratur : ………………..
 Siklus : ……………….. hari  Lamanya : …………… hari
 Banyaknya : …………………….  HPHT : …………………
 Dismenorhea : …………………….  TP : …………………

B. Riwayatkehamilan, Persalinan, Nifas yang lalu


Partus Anak
No Perkawinan Tgl / Th Hamil JenisP Placenta Nifas Ket
Ditolong BB PB AS
artus

C. Riwayat Seksual
(Perlu atau tidaknya pertanyaan mengenai riwayat seksual secara terinci tergantung pada keluhan utama
dan situasi klinis tertentu).
o Usia hubungan seksual pertama kali
o Aktivitas seksual saat ini (vaginal, oral, anal, manual).
o Frekuensi aktivitas seksual

AsuhanKeperawatanpadakelainan ginekologi Page 1


o aktivitas seksual terahir.
o Penggunaan peralatan pengaman hubungan seksual.
o Jumlah pasangan seksual ( masa lalu dan sekarang)
o Preferensi Sexual (laki atau wanita saja, laki dan wanita).
o Disfungsi seksual (masalah libido, hasrat,nyeri lubrikasi, orgasmus).
o Perhatian pasien terhadap masalah seksual.

D. Riwayat Penggunaan Kontrasepsi


o Apakah memakai Kontrasepsi
o Jika ya, sebutkan..................................sejak kapan.........................
o jika “tidak”, perlu dipertanyakan lebih lanjut mengapa hal itu terjadi:
 Pasien sudah tidak aktif dalam aktivitas seksual
 Pasien mencari kepuasan dengan gaya hidup atau cara yang berbeda.
 Pasien menginginkan kehamilan.
 Pasien tidak menghendaki kehamilan tanpa alasan yang jelas.
 Terdapat masalah disfungsi seksual pada pasien atau suaminya.

E. Riwayat Penyakit
............................................................................................................................................................................
........................................................................................................................

3. Gaya Hidup
Kebiasaan merokok, minum alkohol, clubbing , olah raga, hobby

4. KebutuhanDasar :
A. Keadaangizi : ……………………………………………………….
B. Polaeliminasi : ……………………………………………………….
 BAK : Hamil : ……………………………………………………….
Sekarang : ……………………………………………………….
 BAB : Hamil : ……………………………………………………….
Sekarang : ……………………………………………………….
C. Polaaktivitas
 Kegiatansehari – hari : ……………………………………………………….
 Di RumahSakit : ……………………………………………………….

D. Polatidurdanistirahat
 Di rumah : ……………………………………………………….
 Di RumahSakit : ……………………………………………………….

6. Data Spiritual :
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
7. Genogram :

III. DATA FISIK ( PEMERIKSAAN )


1. Umum
A. KeadaanUmum : ……………………………………………………….
B. Tanda vital : ………………………………………………………
2. Khusus
A. Mata
 Conjungtiva : ……………………………………………………….
 Sclera : ……………………………………………………….
B. Leher
 Bendungan vena jugularis : ……………………………………………………….
 Lain - lain : ……………………………………………………….

AsuhanKeperawatanpadakelainan ginekologi Page 2


C. Mulut : ……………………………………………………….
……………………………………………………….
D. Hidung : ……………………………………………………….
……………………………………………………….
E. Buah dada
 Konsistensi : ……………………………………………………….
 Putingsusu : ……………………………………………………….
 Kebersihan : ……………………………………………………….
 Kelainan lain : ……………………………………………………….
F. Keadaanperut
 Pembesaranperut : ada / tidak
 Striae : ada / tidak
 jaringan parut : ada / tidak
 defance muscular : ada / tidak
 rasa nyeritekanataunyerilepas : ada / tidak
 masa tumor
 Perkusi abdomen :.........................................................................
 Auskultasi abdomen :.........................................................................

G. Genitalia Eksterna
 Keadaan vulva bagianluar :
 keadaanrambut pubis :
 ulkus : ada / tidak
 pembengkakan. : ada / tidak
 Cairan yang keluar dari vulva : pus, darah, leucorrhoe
 Keadaan hymen :
 Keadaanintroitusvaginae. :
 Keadaandinding vagina. :
 PerabaanpadacavumDouglassi. :
 keadaan servik :

H. Keadaan anus
 Hemoroid : ……………………………………………………….
 Nyeri : ……………………………………………………….
I. Ekstrimitas : ……………………………………………………….
……………………………………………………….

IV. PEMERIKSAAN LAIN ( Bilamanaperlu )


1. Laboratorium :
………………………………………………………………………………………………………..

2. Foto Rontgen :
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..

3. U S G :
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..

4. Papsmear : .
………………………………………………………………………………………………………..

Mahasiswa

( __________________ )
NIM. ………………

AsuhanKeperawatanpadakelainan ginekologi Page 3


ANALISA DATA

Namapasien : ……………………………….
Umur : ……………………………….
No. Register : ……………………………….

KEMUNGKINAN PENYEBAB
KELOMPOK DATA MASALAH
(PohonMasalah)

AsuhanKeperawatanpadakelainan ginekologi Page 4


DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Namapasien : ………………………….
Umur : ………………………….
No. Register : ………………………….

TANGGAL TANGGAL
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TTD
MUNCUL TERATASI

AsuhanKeperawatanpadakelainan ginekologi Page 5


RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien : ………………………………………….


Umur : …………………………………………
No. Register : ………………………………………….

TANDA
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN KRITERIA STANDART RENCANA TINDAKAN RASIONAL
TANGAN

AsuhanKeperawatanpadakelainan ginekologi Page 6


TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI / CATATAN PERKEMBANGAN

TANGGAL / TANDA TANGGGAL / TANDA


NO NO. DX IMPLEMENTASI EVALUASI
JAM TANGAN JAM TANGAN

AsuhanKeperawatanpadakelainan ginekologi Page 7


FORMAT PENYULUHAN KESEHATAN

Topik : ………………………………..
Sasaran : ………………………………..
Ruang : ………………………...……...

TUJUAN UMUM TUJUAN KHUSUS POKOK BAHASAN MATERI METODE AVA EVALUASI

AsuhanKeperawatanpadakelainan ginekologi Page 8