KRONOLOGI

Mataram, 2 September 2018

Pasien a.n An. Rajendra datang k UGD Permata Hati dengan keluhan muntah dan mencret,
setelah dilakukan pemeriksaan oleh dr. Fandy (dokter jaga UGD) kemudian pasien disarankan
untuk rawat inap dan diintruksikan pemasangan infuse untuk rehidrasi di UGD, pemberian
injeksi Biocef, Getidin dan Ondane. Dr. Fandy meminta Biocef, Getidin dan Ondane ke apotik
melalui telpon. Perawat Anggun memasang infus pasien dibantu oleh petugas laboratorium
karena ada pengambilan sampel darah untuk cek laboratorium pasien tersebut. Selang beberapa
menit kemudian obat-obatan yang diminta datang dan diletakkan di meja, setelah infus
terpasang, perawat Dessry mengoplos obat-obatan yang di meja (Phetidine dan Ondane),
sedangkan perawat Anggun mengoplos obat (Biocef). Pada saat mengoplos ondane perawat
Dessry membaca merk obat tapi pada saat mengoplos Pethidin perawat Dessry tidak membaca
dan langsung mengoplos saja. Setelah obat-obatan siap, perawat Dessry masuk ke tirai pasien
untuk memberikan injeksi, dari dalam tirai perawat Dessry memanggil perawat Anggun untuk
meminta bantuan memegangi tangan pasien karena khawatir pasien akan menarik tangannya
saat diberikan injeksi. Perawat Anggun membantu memegangi tangan pasien sambil mengajak
pasien becanda untuk mengalihkan perhatian. Sedangkan perawat Dessry menyuntikkan obat-
obatan (Biocef, Ondane dan Phetidine)

Sesaat kemudian ibu pasien berteriak karena terkejut melihat kondisi anaknya yang berubah
setelah diberikan injeksi. Perawat Dessry dan perawat Anggun menghampiri pasien ke dalam
tirai, dan terlihat pasien tampak kaku tetapi lemas dan tampak bercak-bercak dibadan pasien
serta tampak sesak nafas. Setelah itu dengan segera perawat Dessry memanggil dr. Fandy,
sedangkan Perawat Anggun dan Bidan Ayu masih didalam tirai pasien untuk melihat kondisi
pasien yang masih tampak kaku dan lemas seperti tak sadar. Perawat Anggun mengambil
oxyflow dan diintruksikan untuk memberikan O2 2 lpm, kemudian perawat Anggun memasang
oxyflow sesuai intruksi.

Kemudian perawat Dessry meminta Dexamethasone dan Dhipenhidramine ke apotik melalui

telpon sesui intruksi dr. Fandy karena berdasarkan hasil pemeriksaan diduga pasien tersebut
mengalami alergi. Setelah obat-obatan yang diminta datang (Dexamethasone dan
Dhipenhidramin), dr. Fandy mengintruksikan untuk memberikan injeksi Dexa kepada pasien,
perawat Dessry langsung memberikan injeksi Dexa sesuai intruksi. Selang beberapa menit, ruam
dibadan pasien tampak berkurang. Kemudian dr. Fandy, perawat Dessry, perawat Anggun dan
Bidan Ayu kembali ke meja. Tak lama kemudian dr. Fandy menanyakan obat apa saja yang
sudah diberikan ke pasien, dijawab oleh perawat Dessry bahwa obat yang masuk sudah sesuai
intruksi sebanyak 3 obat (Biocef, Ondane dan Getidine), akan tetapi setelah sisa obat-obatan itu
dilihat oleh dr. Fandy dan bidan Ayu ternyata label yang tertempel di spuit sisa injeksi tersebut
bukan Getidine melainkan Pethidine. Setelah dr. Fandy mengetahui bahwa obat yang
diinjeksikan oleh perawat Dessry tersebut Pethidine maka dr. Fandy mengintruksikan untuk
menaikkan O2 menjadi 3 lpm. Kemudian perawat Anggun menaikkan pemberian O2 3 lpm
sesuai intruksi dan selanjutnya dilakukan observasi ketat oleh dr. Fandy, perawat Dessry,
perawat Anggun dan bidan Ayu terhadap pasien tersebut.