TUNJANGAN
TUNJANGAN TUNJANGAN TUNJANGAN TUNJANGAN
STRUKTURAL /
UMUM BERAS KHUSUS LAIN-LAIN
FUNGSIONAL
II Potongan - Potongan :
Iuran / IWP 10% : Rp 5,547,490
Potongan PPh : Rp 7,184,950
Tabungan Rumah :
Jumlah Potongan : Rp 12,732,440
NIP.
PTKP
TK/0 54,000,000 54,000,000
TK/1 58,500,000 54,000,000
TK/2 63,000,000 54,000,000
TK/3 67,500,000 54,000,000
K/0 58,500,000 54,000,000
K/1 63,000,000 54,000,000
K/2 67,500,000 54,000,000
K/3 72,000,000 54,000,000
K/I/0 108,000,000 54,000,000
K/I/1 112,500,000 54,000,000
K/I/2 117,000,000 54,000,000
K/I/3 121,500,000 54,000,000
SSPB 185000
4,500,000
4,500,000 4,500,000
4,500,000 4,500,000 4,500,000
4,500,000
4,500,000 4,500,000
4,500,000 4,500,000 4,500,000
4,500,000 4,500,000 4,500,000 4,500,000
54,000,000
4,500,000 54,000,000
4,500,000 4,500,000 54,000,000
4,500,000 4,500,000 4,500,000 54,000,000
TAHUN KALENDER
1. Lembar 1 untuk Pegawai
1721 - A2
2. Lembar 2 untuk Pemotong Pajak
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI
FORMULIR
DEPARTEMEN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
INDONESIA/POLISI REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NEGARA DAN
PENSIUNANNYA 2 0 1 6
RIN
NOMORCIA URUT : 37
N
NAMA PEINSTANSI / BADAN LAIN : KANTOR……
NG
NPWP HABENDAHARA : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0 4 0 0 0
SIL
NAMA ANBENDAHARA : Bendahara Pengeluaran Kantor …………
DA
NAMA N PEGAWAI / PENSIUNAN : Endang Kiswara
PE
NIP /NGNRP : 196902141994122001
HIT
UN
NPWP PEGAWAI / PENSIUNAN : 48.122.149.7-508-000
GA
N
ALAMAT
PP PEGAWAI / PENSIUNAN : Peterongan Timur 40 Semarang
h
PA
SA / GOLONGAN
PANGKAT : IV/a
L
21
JABATAN : Lektor Kepala
SE
BA DAN JENIS KELAMIN
STATUS : KAWIN X TIDAK KAWIN LAKI-LAKI X PEREMPUAN
GAI
BE TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTK
JUMLAH : K/ TK/ 0 HB/
RIK
MASA UTPEROLEHAN PENGHASILAN : 0 1 S.D 1 2
:
A. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT : RUPIAH
• PENGHASILAN BRUTO :
3. TUNJANGAN ANAK 3 -
• PENGURANGAN
NAMA : A R I S E T Y O
NIP/NRP : 1 9 8 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
2 0 1 6
SPT TAHUNAN
1770 S
TAHUN PAJAK
FORMULIR
PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
BAGI WAJIB PAJAK YANG MEMPUNYAI PENGHASILAN :
KEMENTERIAN KEUANGAN RI • DARI SATU ATAU LEBIH PEMBERI KERJA; SPT PEMBETULAN KE - …
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • DALAM NEGERI LAINNYA; DAN/ATAU
• YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL.
PERHATIAN • SEBELUM MENGISI BACA DAHULU PETUNJUK PENGISIAN • ISI DENGAN HURUF CETAK /DIKETIK DENGAN TINTA HITAM • BERI TANDA "X" PADA (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI
NPWP :
48.122.149.7-508-000
PEKERJAAN : KLU :
P E G A W A I N E G E R I S I P I L
IDENTITAS
STATUS KEWAJIBAN : KK HB PH X MT
PERPAJAKAN SUAMI-ISTERI
Permohonan perubahan data disampaikan terpisah dari pelaporan SPT Tahunan PPh Orang Pribadi ini, dengan menggunakan
Formulir Perubahan Data Wajib Pajak dan dilengkapi dokumen yang disyaratkan.
*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat petunjuk pengisian halaman 3) RUPIAH *)
1 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN …….……………………………………1 135,233,099
[Diisi akumulasi jumlah penghasilan neto pada setiap Formulir 1721-A1 dan/atau 1721-A2 angka 14 yang dilampirkan atau Bukti Potong Lain]
[Bagi Wajib Pajak dengan status PH atau MT diisi dari Lampiran Perhitungan PPh Terutang sebagaimana dimaksud dalam bagian G: 9
Lampiran huruf d] 7,184,965
12 PPh YANG DIPOTONG/DIPUNGUT PIHAK LAIN/DITANGGUNG PEMERINTAH DAN/ATAU KREDIT PAJAK LUAR 12
NEGERI DAN/ATAU TERUTANG DI LUAR NEGERI [Diisi dari Formulir 1770 S-I Jumlah Bagian C Kolom (7)] 11,373,553
(11-12)
b. PPh YANG LEBIH DIPOTONG/DIPUNGUT
TGL LUNAS
E. PPh KURANG/LEBIH BAYAR
b. DIPERHITUNGKAN DENGAN d. DIKEMBALIKAN DENGAN SKKPP PASAL 17D (WP yang Memenuhi Persyaratan Tertentu)
UTANG PAJAK
PAJAK BERIKUTNYA
F. ANGSURAN PPh
PASAL 25 TAHUN
MT
PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan TANDA TANGAN
perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa yang telah beritahukan diatas beserta lampiran-
lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.
NAMA LENGKAP :
NPWP :
F.1.1.32.18
2 0 1 6
SPT TAHUNAN
1770 S
TAHUN PAJAK
FORMULIR
PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
BAGI WAJIB PAJAK YANG MEMPUNYAI PENGHASILAN :
KEMENTERIAN KEUANGAN RI • DARI SATU ATAU LEBIH PEMBERI KERJA; SPT PEMBETULAN KE - …
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • DALAM NEGERI LAINNYA; DAN/ATAU
• YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL.
PERHATIAN • SEBELUM MENGISI BACA DAHULU PETUNJUK PENGISIAN • ISI DENGAN HURUF CETAK /DIKETIK DENGAN TINTA HITAM • BERI TANDA "X" PADA (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI
NPWP :
07.832.074.4-525-000
PEKERJAAN : KLU :
P E G A W A I N E G E R I S I P I L
IDENTITAS
STATUS KEWAJIBAN : KK X HB PH MT
PERPAJAKAN SUAMI-ISTERI
Permohonan perubahan data disampaikan terpisah dari pelaporan SPT Tahunan PPh Orang Pribadi ini, dengan menggunakan
Formulir Perubahan Data Wajib Pajak dan dilengkapi dokumen yang disyaratkan.
*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat petunjuk pengisian halaman 3) RUPIAH *)
1 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN …….……………………………………1 -
[Diisi akumulasi jumlah penghasilan neto pada setiap Formulir 1721-A1 dan/atau 1721-A2 angka 14 yang dilampirkan atau Bukti Potong Lain]
[Bagi Wajib Pajak dengan status PH atau MT diisi dari Lampiran Perhitungan PPh Terutang sebagaimana dimaksud dalam bagian G: 9
Lampiran huruf d] (5,717,990)
12 PPh YANG DIPOTONG/DIPUNGUT PIHAK LAIN/DITANGGUNG PEMERINTAH DAN/ATAU KREDIT PAJAK LUAR 12
NEGERI DAN/ATAU TERUTANG DI LUAR NEGERI [Diisi dari Formulir 1770 S-I Jumlah Bagian C Kolom (7)]
(11-12)
b. PPh YANG LEBIH DIPOTONG/DIPUNGUT
TGL LUNAS
E. PPh KURANG/LEBIH BAYAR
b. DIPERHITUNGKAN DENGAN d. DIKEMBALIKAN DENGAN SKKPP PASAL 17D (WP yang Memenuhi Persyaratan Tertentu)
UTANG PAJAK
PAJAK BERIKUTNYA
F. ANGSURAN PPh
PASAL 25 TAHUN
MT
PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan TANDA TANGAN
perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa yang telah beritahukan diatas beserta lampiran-
lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.
NAMA LENGKAP :
NPWP :
F.1.1.32.18