Anda di halaman 1dari 33

“Manajemen Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan TB Paru”

Di Ruang Melati ( Infeksius )

Mata Kuliah : Keperawatan Anak

Di Susun Oleh :

SRI WAHYUNINGSIH

Nim : P180747

PROGRAM STUDI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIYATA HUSADA

SAMARINDA

2019
HALAMAN PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN TB PARU DI RUANG MELATI ( INFEKSIUS )

RSUD ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAMARINDA

STASE KEPERAWATAN ANAK

Disusun oleh:

SRI WAHYUNINGSIH

Nim : P180747

Telah disetujui oleh pembimbing klinik dan pembimbing akademik

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik


BAB I
PENDAHULUAN

A. Definisi
Tuberkulosis adalah suatu penyakit infeksius yang menyerang paru-paru yang secara
khas ditandai oleh pembentukan granuloma dan menimbulkan nekrosis jaringan. Penyakit
ini bersifat menahun dan dapat menular dari penderita kepada orang lain (Santa, dkk, 2009).
Tuberkulosis adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman TB
(Myobacterium tuberculosis). Sebagian besar kuman TB menyerang paru, tetapi dapat juga
mengenai organ tubuh lainnya. (Depkes RI, 2007).
Tuberkulosis (TB) adalah penyakit infeksius, yang terutama menyerang parenkim paru
Tuberkulosis dapat juga ditularkan ke bagian tubuh lainnya, termasuk meningens, ginjal,
tulang, dan nodus limfe. (Suzanne C. Smeltzer & Brenda G. Bare, 2002 ).

B. Klasifikasi Penyakit Dan Tipe Pasien


Menurut Depkes (2006), klasifikasi penyakit TB dan tipe pasien digolongkan:
1. Klasifikasi berdasarkan organ tubuh yang terkena:
a. Tuberkulosis paru.
Tuberkulosis paru adalah tuberkulosis yang menyerang jaringan (parenkim) paru.
tidak termasuk pleura (selaput paru) dan kelenjar pada hilus.
b. Tuberkulosis ekstra paru.
Tuberkulosis yang menyerang organ tubuh lain selain paru, misalnya pleura, selaput
otak, selaput jantung (pericardium), kelenjar lymfe, tulang, persendian, kulit, usus,
ginjal, saluran kencing, alat kelamin, dan lain-lain.
2. Klasifikasi berdasarkan hasil pemeriksaan dahak mikroskopis, yaitu pada TB Paru:
a. Tuberkulosis paru BTA positif.
1) Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif.
2) 1 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan foto toraks dada menunjukkan
gambaran tuberkulosis.
3) 1 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan biakan kuman TB positif.
4) 1 atau lebih spesimen dahak hasilnya positif setelah 3 spesimen dahak SPS pada
pemeriksaan sebelumnya hasilnya BTA negatif dan tidak ada perbaikan setelah
pemberian antibiotika non OAT.
b. Tuberkulosis paru BTA negative
Kasus yang tidak memenuhi definisi pada TB paru BTA positif.
Kriteria diagnostik TB paru BTA negatif harus meliputi:
1) Paling tidak 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA negative
2) Foto toraks abnormal menunjukkan gambaran tuberkulosis.
3) Tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotika non OAT.
4) Ditentukan (dipertimbangkan) oleh dokter untuk diberi pengobatan.
3. Klasifikasi berdasarkan tingkat keparahan penyakit
a. TB paru BTA negatif foto toraks positif dibagi berdasarkan tingkat keparahan
penyakitnya, yaitu bentuk berat dan ringan. Bentuk berat bila gambaran foto toraks
memperlihatkan gambaran kerusakan paru yang luas (misalnya proses “far
advanced”), dan atau keadaan umum pasien buruk.
b. TB ekstra-paru dibagi berdasarkan pada tingkat keparahan penyakitnya, yaitu:
1) TB ekstra paru ringan, misalnya: TB kelenjar limfe, pleuritis eksudativa unilateral,
tulang (kecuali tulang belakang), sendi, dan kelenjar adrenal.
2) TB ekstra-paru berat, misalnya: meningitis, milier, perikarditis, peritonitis,
pleuritis eksudativa bilateral, TB tulang belakang, TB usus, TB saluran kemih dan
alat kelamin.
4. Tipe Pasien
Tipe pasien ditentukan berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya. Ada beberapa tipe
pasien yaitu:
a. Kasus baru
Adalah pasien yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah menelan
OAT kurang dari satu bulan (4 minggu).
b. Kasus kambuh (Relaps)
Adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan
tuberculosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap, didiagnosis
kembali dengan BTA positif (apusan atau kultur).
c. Kasus setelah putus berobat (Default )
Adalah pasien yang telah berobat dan putus berobat 2 bulan atau lebih dengan BTA
positif.
d. Kasus setelah gagal (failure)
Adalah pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali menjadi
positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan.
e. Kasus Pindahan (Transfer In)
Adalah pasien yang dipindahkan dari UPK yang memiliki register TB lain untuk
melanjutkan pengobatannya.
f. Kasus lain :
Adalah semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan diatas. Dalam kelompok ini
termasuk Kasus Kronik, yaitu pasien dengan hasil pemeriksaan masih BTA positif
setelah selesai pengobatan ulangan.

C. Etiologi
Penyebab tuberkulosis adalah Myobacterium tuberculosae, sejenis kuman berbentuk
batang dengan ukuran panjang 1-4/Um dan tebal 0,3-0,6/Um. Tergolong dalam
kuman Myobacterium tuberculosae complex adalah :
1. M. Tuberculosae
2. Varian Asian
3. Varian African I
4. Varian African II
5. M. bovis.
Sebagian besar kuman terdiri atas asam lemak (lipid). Lipid inilah yang membuat
kuman lebih tahan terhadap asam (asam alkohol) sehingga disebut bakteri tahan asam (BTA)
dan ia juga lebih tahan terhadap gangguan kimia dan fisis. Kuman dapat tahan hidup pada
udara kering maupun dalam keadaan dingin (dapat tahan bertahun-tahun dalam lemari es).
Hal ini terjadi karena kuman bersifat dormant, tertidur lama selama bertahun-tahun dan
dapat bangkit kembali menjadikan tuberkulosis aktif lagi. Di dalam jaringan, kuman hidup
sebagai parasit intraselular yakni dalam sitoplasma makrofag. Makrofag yang semula
memfagositasi malah kemudian disenanginya karena banyak mengandung lipid (Asril
Bahar,2001).
Cara penularan TB (Depkes, 2006)
1. Sumber penularan adalah pasien TB BTA positif.
2. Pada waktu batuk atau bersin, pasien menyebarkan kuman ke udara dalam bentuk
percikan dahak (droplet nuclei). Sekali batuk dapat menghasilkan sekitar 3000 percikan
dahak.
3. Umumnya penularan terjadi dalam ruangan dimana percikan dahak berada dalam waktu
yang lama. Ventilasi dapat mengurangi jumlah percikan, sementara sinar matahari
langsung dapat membunuh kuman. Percikan dapat bertahan selama beberapa jam
dalam keadaan yang gelap dan lembab.
4. Daya penularan seorang pasien ditentukan oleh banyaknya kuman yang dikeluarkan dari
parunya. Makin tinggi derajat kepositifan hasil pemeriksaan dahak, makin menular
pasien tersebut.
5. Faktor yang memungkinkan seseorang terpajan kuman TB ditentukan oleh konsentrasi
percikan dalam udara dan lamanya menghirup udara tersebut.

D. Patofisiologi
Tempat masuk kuman M.tuberculosis adalah saluran pernafasan, saluran pencernaan,
dan luka terbuka pada kulit. Kebanyakan infeksi tuberkulosis terjadi melalui udara (airborne),
yaitu melalui inhalasi droplet yang mengandung kuman-kuman basil tuberkel yang berasal
dari orang yang terinfeksi. Saluran pencernaan merupakan tempat masuk utama jenis bovin,
yang penyebarannya melalui susu yang terkontaminasi.
Tuberkulosis adalah penyakit yang dikendalikan oleh respon imunitas perantara sel.
Sel efektornya adalah makrofag, sedangkan limfosit (biasanya sel T) adalah sel
imunoresponsifnya. Tipe imunitas seperti ini biasanya lokal, melibatkan makrofag yang
diaktifkan di tempat infeksi oleh limfosit dan limfokinnya. Respon ini disebut sebagai reaksi
hipersensitivitas (lambat)
Nekrosis bagian sentral lesi memberikan gambaran yang relatif padat dan seperti
keju, lesi nekrosis ini disebut nekrosis kaseosa. Daerah yang mengalami nekrosis kaseosa
dan jaringan granulasi di sekitarnya yang terdiri dari sel epiteloid dan fibroblast,
menimbulkan respon berbeda. Jaringan granulasi menjadi lebih fibrosa membentuk jaringan
parut yang akhirnya akan membentuk suatu kapsul yang mengelilingi tuberkel. Lesi primer
paru-paru dinamakan fokus Gohn dan gabungan terserangnya kelenjar getah bening
regional dan lesi primer dinamakan kompleks Gohn respon lain yang dapat terjadi pada
daerah nekrosis adalah pencairan, dimana bahan cair lepas kedalam bronkus dan
menimbulkan kavitas. Materi tuberkular yang dilepaskan dari dinding kavitas akan masuk ke
dalam percabangan trakeobronkhial. Proses ini dapat akan terulang kembali ke bagian lain
dari paru-paru, atau basil dapat terbawa sampai ke laring, telinga tengah atau usus. Kavitas
yang kecil dapat menutup sekalipun tanpa pengobatan dan meninggalkan jaringan parut
bila peradangan mereda lumen bronkus dapat menyempit dan tertutup oleh jaringan parut
yang terdapat dekat perbatasan rongga bronkus. Bahan perkejuan dapat mengental
sehingga tidak dapat mengalir melalui saluran penghubung sehingga kavitas penuh dengan
bahan perkejuan dan lesi mirip dengan lesi berkapsul yang tidak terlepas keadaan ini dapat
menimbulkan gejala dalam waktu lama atau membentuk lagi hubungan dengan bronkus
dan menjadi tempat peradangan aktif. Penyakit dapat menyebar melalui getah bening atau
pembuluh darah. Organisme yang lolos dari kelenjar getah bening akan mencapai aliran
darah dalam jumlah kecil dapat menimbulkan lesi pada berbagai organ lain. Jenis
penyebaran ini dikenal sebagai penyebaran limfohematogen, yang biasanya sembuh sendiri.
Penyebaran hematogen merupakan suatu fenomena akut yang biasanya menyebabkan
tuberkulosis milier. Ini terjadi apabila fokus nekrotik merusak pembuluh darah sehingga
banyak organisme masuk kedalam sistem vaskular dan tersebar ke organ-organ tubuh.
E. Patway
F. Manifestasi Klinis
Gejala utama pasien TB paru adalah batuk berdahak selama 2-3 minggu atau lebih.
Batuk dapat diikuti dengan gejala tambahan yaitu dahak bercampur darah, batuk darah,
sesak nafas, badan lemas, nafsu makan menurun, berat badan menurun, malaise, berkeringat
malam hari tanpa kegiatan fisik, demam meriang lebih dari satu bulan (Depkes, 2006).
Keluhan yang dirasakan pasien tuberkulosis dapat bermacam-macam atau malah
banyak pasien ditemikan Tb paru tanpa keluhan sama sekali dalam pemeriksaan kesehatan.
Gejala tambahan yang sering dijumpai (Asril Bahar. 2001):
1. Demam
Biasanya subfebril menyerupai demam influenza. Tetapi kadang-kadang dapat
mencapai 40-41°C. Serangan demam pertama dapat sembuh sebentar, tetapi kemudian
dapat timbul kembali. Begitulah seterusnya sehingga pasien merasa tidak pernah
terbebas dari demam influenza ini.
2. Batuk/Batuk Darah
Terjadi karena iritasi pada bronkus. Batuk ini diperlukan untuk membuang produk-
produk radang keluar. Keterlibatan bronkus pada tiap penyakit tidaklah sama, maka
mungkin saja batuk baru ada setelah penyakit berkembang dalam jaringan paru yakni
setelah berminggu-minggu atau berbulan-bulan peradangan bermula. Keadaan yang
adalah berupa batuk darah karena terdapat pembuluh darah yang pecah. Kebanyakan
batuk darah pada tuberkulosis terjadi pada kavitas, tetapi dapat juga terjadi pada ulkus
dinding bronkus.
3. Sesak Napas
Pada penyakit yang ringan (baru tumbuh) belum dirasakan sesak napas. Sesak napas
akan ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut, yang infiltrasinya sudah meliputi
setengah bagian paru-paru.
4. Nyeri Dada
Gejala ini agak jarang ditemukan. Nyeri dada timbul bila infiltrasi radang sudah sampai
ke pleura sehingga menimbulkan pleuritis. Terjadi gesekan kedua pleura sewaktu pasien
menarik/melepaskan napasnya.
5. Malaise
Penyakit tuberkulosis bersifat radang yang menahun. Gejala malaise sering ditemukan
berupa anoreksia (tidak ada nafsu makan), badan makin kurus (berat badan turun), sakit
kepala, meriang, nyeri otot, dan keringat pada malam hari tanpa aktivitas. Gejala
malaise ini makin lama makin berat dan terjadi hilang timbul secara tidak teratur.

G. Komplikasi
Komplikasi pada penderita tuberkulosis stadium lanjut (Depkes RI, 2005) :
1. Hemoptosis berat (perdarahan dari saluran nafas bawah) yang dapat mengakibatkan
kematian karena syok hipovolemik atau tersumbatnya jalan nafas.
2. Kolaps dari lobus akibat retraksi bronkial.
3. Bronkiektasis ( pelebaran bronkus setempat) dan fibrosis (pembentukan jaringan ikat
pada proses pemulihan atau reaktif) pada paru.
4. Pneumotorak (adanya udara di dalam rongga pleura) spontan : kolaps spontan karena
kerusakan jaringan paru.
5. Penyebaran infeksi ke organ lain seperti otak, tulang, ginjal dan sebagainya.
6. Insufisiensi Kardio Pulmoner (Cardio Pulmonary Insufficiency)

H. Pemeriksaan Diagnostik
Diagnosis TB menurut Depkes (2006):
1. Diagnosis TB paru
a. Semua suspek TB diperiksa 3 spesimen dahak dalam waktu 2 hari, yaitu sewaktu -
pagi - sewaktu (SPS).
b. Diagnosis TB Paru pada orang dewasa ditegakkan dengan ditemukannya kuman TB
(BTA). Pada program TB nasional, penemuan BTA melalui pemeriksaan dahak
mikroskopis merupakan diagnosis utama. Pemeriksaan lain seperti foto toraks,
biakan dan uji kepekaan dapat digunakan sebagai penunjang diagnosis sepanjang
sesuai dengan indikasinya.
c. Tidak dibenarkan mendiagnosis TB hanya berdasarkan pemeriksaan foto toraks saja.
Foto toraks tidak selalu memberikan gambaran yang khas pada TB paru, sehingga
sering terjadi overdiagnosis.
d. Gambaran kelainan radiologik Paru tidak selalu menunjukkan aktifitas penyakit.
e. Untuk lebih jelasnya lihat alur prosedur diagnostik untuk suspek TB paru.
2. Diagnosis TB ekstra paru.
a. Gejala dan keluhan tergantung organ yang terkena, misalnya kaku kuduk pada
Meningitis TB, nyeri dada pada TB pleura (Pleuritis), pembesaran kelenjar limfe
superfisialis pada limfadenitis TB dan deformitas tulang belakang (gibbus) pada
spondilitis TB dan lainlainnya.
b. Diagnosis pasti sering sulit ditegakkan sedangkan diagnosis kerja dapat ditegakkan
berdasarkan gejala klinis TB yang kuat (presumtif) dengan menyingkirkan
kemungkinan penyakit lain. Ketepatan diagnosis tergantung pada metode
pengambilan bahan pemeriksaan dan ketersediaan alat-alat diagnostik, misalnya uji
mikrobiologi, patologi anatomi, serologi, foto toraks dan lain-lain.

I. Penatalaksanaan
1. Tujuan Pengobatan
Pengobatan TB bertujuan untuk menyembuhkan pasien, mencegah kematian, mencegah
kekambuhan, memutuskan rantai penularan dan mencegah terjadinya resistensi kuman
terhadap OAT.
2. Prinsip pengobatan
Pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip - prinsip sebagai berikut:
a. OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat, dalam jumlah
cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan. Jangan gunakan OAT
tunggal (monoterapi) . Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis Tetap (OAT – KDT) lebih
menguntungkan dan sangat dianjurkan.
b. Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat, dilakukan pengawasan langsung
(DOT = Directly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas Menelan Obat (PMO).
c. Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap, yaitu tahap intensif dan lanjutan.
1) Tahap awal (intensif)
a) Pada tahap intensif (awal) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi
secara langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat.
b) Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat, biasanya
pasien menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu.
c) Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam 2
bulan.
2) Tahap Lanjutan
a) Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit, namun dalam
jangka waktu yang lebih lama
b) Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister sehingga
mencegah terjadinya kekambuhan
3) Jenis, sifat dan dosis OAT

4) Paduan OAT yang digunakan di Indonesia


a) Paduan OAT yang digunakan oleh Program Nasional Penanggulangan
Tuberkulosis di Indonesia:
(1) Kategori 1 : 2(HRZE)/4(HR)3.
(2) Kategori 2 : 2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)3E3.
Disamping kedua kategori ini, disediakan paduan obat sisipan (HRZE)
(3) Kategori Anak: 2HRZ/4HR
b) Paduan OAT kategori-1 dan kategori-2 disediakan dalam bentuk paket berupa
obat kombinasi dosis tetap (OAT-KDT), sedangkan kategori anak sementara ini
disediakan dalam bentuk OAT kombipak.
c) Tablet OAT KDT ini terdiri dari kombinasi 2 atau 4 jenis obat dalam satu tablet.
Dosisnya disesuaikan dengan berat badan pasien. Paduan ini dikemas dalam
satu paket untuk satu pasien.
d) Paket Kombipak.
Terdiri dari obat lepas yang dikemas dalam satu paket, yaitu Isoniasid,
Rifampisin, Pirazinamid dan Etambutol. Paduan OAT ini disediakan program
untuk mengatasi pasien yang mengalami efek samping OAT KDT.
Paduan OAT ini disediakan dalam bentuk paket, dengan tujuan untuk
memudahkan pemberian obat dan menjamin kelangsungan (kontinuitas)
pengobatan sampai selesai. Satu (1) paket untuk satu (1) pasien dalam satu (1)
masa pengobatan.
e) KDT mempunyai beberapa keuntungan dalam pengobatan TB:
(1) Dosis obat dapat disesuaikan dengan berat badan sehingga menjamin
efektifitas obat dan mengurangi efek samping.
(2) Mencegah penggunaan obat tunggal sehinga menurunkan resiko
terjadinya resistensi obat ganda dan mengurangi kesalahan penulisan
resep
(3) Jumlah tablet yang ditelan jauh lebih sedikit sehingga pemberian obat
menjadi sederhana dan meningkatkan kepatuhan pasien
J. Pengkajian Keperawatan
1. Pengumpulan data
Dalam pengumpulan data ada urutan – urutan kegiatan yang dilakukan yaitu :
a. Identitas klien
Nama, umur, kuman TBC menyerang semua umur, jenis kelamin, tempat tinggal
(alamat), pekerjaan, pendidikan dan status ekonomi menengah kebawah dan satitasi
kesehatan yang kurang ditunjang dengan padatnya penduduk dan pernah punya
riwayat kontak dengan penderita TB patu yang lain.
b. Riwayat penyakit sekarang
Meliputi keluhan atau gangguan yang sehubungan dengan penyakit yang di rasakan
saat ini. Dengan adanya sesak napas, batuk, nyeri dada, keringat malam, nafsu makan
menurun dan suhu badan meningkat mendorong penderita untuk mencari
pengonbatan.
c. Riwayat penyakit dahulu
Keadaan atau penyakit – penyakit yang pernah diderita oleh penderita yang mungkin
sehubungan dengan tuberkulosis paru antara lain ISPA efusi pleura serta tuberkulosis
paru yang kembali aktif.
d. Riwayat penyakit keluarga
Mencari diantara anggota keluarga pada tuberkulosis paru yang menderita penyakit
tersebut sehingga sehingga diteruskan penularannya.
e. Riwayat psikososial
Pada penderita yang status ekonominya menengah ke bawah dan sanitasi kesehatan
yang kurang ditunjang dengan padatnya penduduk dan pernah punya riwayat
kontak dengan penderita tuberkulosis paru yang lain
f. Pola fungsi kesehatan
1) Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Pada klien dengan TB paru biasanya tinggal didaerah yang berdesak – desakan,
kurang cahaya matahari, kurang ventilasi udara dan tinggal dirumah yang
sumpek.
2) Pola nutrisi dan metabolic
Pada klien dengan TB paru biasanya mengeluh anoreksia, nafsu makan menurun.
3) Pola eliminasi
Klien TB paru tidak mengalami perubahan atau kesulitan dalam miksi maupun
defekasi
4) Pola aktivitas dan latihan
Dengan adanya batuk, sesak napas dan nyeri dada akan menganggu aktivitas
5) Pola tidur dan istirahat
Dengan adanya sesak napas dan nyeri dada pada penderita TB paru
mengakibatkan terganggunya kenyamanan tidur dan istirahat.
6) Pola hubungan dan peran
Klien dengan TB paru akan mengalami perasaan asolasi karena penyakit menular.
7) Pola sensori dan kognitif
Daya panca indera (penciuman, perabaan, rasa, penglihatan, dan pendengaran)
tidak ada gangguan.
8) Pola persepsi dan konsep diri
Karena nyeri dan sesak napas biasanya akan meningkatkan emosi dan rasa
kawatir klien tentang penyakitnya.
9) Pola reproduksi dan seksual
Pada penderita TB paru pada pola reproduksi dan seksual akan berubah karena
kelemahan dan nyeri dada.
10) Pola penanggulangan stress
Dengan adanya proses pengobatan yang lama maka akan mengakibatkan stress
pada penderita yang bisa mengkibatkan penolakan terhadap pengobatan.
11) Pola tata nilai dan kepercayaan
Karena sesak napas, nyeri dada dan batuk menyebabkan terganggunya aktifitas
ibadah klien.
g. Pemeriksaan fisik
Berdasarkan system-sistem tubuh

1) Sistem integument
Pada kulit terjadi sianosis, dingin dan lembab, tugor kulit menurun
2) Sistem pernapasan
Pada sistem pernapasan pada saat pemeriksaan fisik dijumpai
a) Inspeksi : adanya tanda – tanda penarikan paru, diafragma, pergerakan napas yang
tertinggal, suara napas melemah.
b) Palpasi : Fremitus suara meningkat.
c) Perkusi : Suara ketok redup.
d) Auskultasi : Suara napas brokial dengan atau tanpa ronki basah, kasar dan yang
nyaring.
3) Sistem pengindraan
Pada klien TB paru untuk pengindraan tidak ada kelainan
4) Sistem kordiovaskuler
Adanya takipnea, takikardia, sianosis, bunyi P2 syang mengeras.
5) Sistem gastrointestinal
Adanya nafsu makan menurun, anoreksia, berat badan turun.
6) Sistem musculoskeletal
Adanya keterbatasan aktivitas akibat kelemahan, kurang tidur dan keadaan sehari – hari
yang kurang meyenangkan.
7) Sistem neurologis
Kesadaran penderita yaitu komposments dengan GCS : 456
8) Sistem genetalia
Biasanya klien tidak mengalami kelainan pada genitalia
K. Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sekret kental atau
sekret darah
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan membran alveoler-kapiler
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia
4. Nyeri Akut berhubungan dengan nyeri dada pleuritis
5. Hipertemia berhubungan dengan proses inflamasi

L. Rencana Keperawatan

TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI


NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
HASIL (NOC) (NIC)

1 Bersihan Jalan Nafas tidak NOC : NIC :


Efektif
Respiratory status : Airway suction
Ventilation
1. Pastikan kebutuhan oral
Definisi : Ketidakmampuan Respiratory status : Airway / tracheal suctioning
untuk membersihkan sekresi patency 2. Auskultasi suara nafas
atau obstruksi dari saluran sebelum dan sesudah
Aspiration Control
pernafasan untuk suctioning.
mempertahankan kebersihan 3. Informasikan pada klien

jalan nafas. dan keluarga tentang


Kriteria Hasil :
suctioning
Mendemonstrasikan 4. Minta klien nafas dalam
Batasan Karakteristik : batuk efektif dan suara sebelum suction
nafas yang bersih, tidak dilakukan.
- Dispneu, Penurunan
ada sianosis dan dyspneu 5. Berikan O2 dengan
suara nafas
(mampu mengeluarkan menggunakan nasal
- Orthopneu sputum, mampu bernafas untuk memfasilitasi
- Cyanosis dengan mudah, tidak ada suksion nasotrakeal

pursed lips) 6. Gunakan alat yang steril


- Kelainan suara nafas
sitiap melakukan
(rales, wheezing) Menunjukkan jalan nafas
tindakan
yang paten (klien tidak
- Kesulitan berbicara 7. Anjurkan pasien untuk
merasa tercekik, irama
istirahat dan napas
- Batuk, tidak efekotif atau nafas, frekuensi
dalam setelah kateter
tidak ada pernafasan dalam rentang
dikeluarkan dari
normal, tidak ada suara
- Mata melebar nasotrakeal
nafas abnormal)
8. Monitor status oksigen
- Produksi sputum
Mampu pasien
- Gelisah mengidentifikasikan dan 9. Ajarkan keluarga
mencegah factor yang bagaimana cara
- Perubahan frekuensi dan
dapat menghambat jalan melakukan suksion
irama nafas
nafas 10. Hentikan suksion dan
berikan oksigen apabila

Faktor-faktor yang pasien menunjukkan

berhubungan: bradikardi, peningkatan


saturasi O2, dll.
- Lingkungan : merokok,
menghirup asap rokok, perokok
pasif-POK, infeksi Airway Management

- Fisiologis : disfungsi 1. Buka jalan nafas,

neuromuskular, hiperplasia guanakan teknik chin lift

dinding bronkus, alergi jalan atau jaw thrust bila

nafas, asma. perlu


2. Posisikan pasien untuk
- Obstruksi jalan nafas :
memaksimalkan
spasme jalan nafas, sekresi
ventilasi
tertahan, banyaknya mukus, 3. Identifikasi pasien
adanya jalan nafas buatan, perlunya pemasangan
sekresi bronkus, adanya alat jalan nafas buatan
eksudat di alveolus, adanya 4. Pasang mayo bila perlu

benda asing di jalan nafas. 5. Lakukan fisioterapi dada


jika perlu
6. Keluarkan sekret
dengan batuk atau
suction
7. Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara
tambahan
8. Lakukan suction pada
mayo
9. Berikan bronkodilator
bila perlu
10. Berikan pelembab udara
Kassa basah NaCl
Lembab
11. Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
12. Monitor respirasi dan
status O2

2. Gangguan Pertukaran gas NOC : NIC :

Respiratory Status : Gas Airway Management

exchange
Definisi : Kelebihan atau 1. Buka jalan nafas,
kekurangan dalam oksigenasi Respiratory Status : guanakan teknik chin
dan atau pengeluaran ventilation lift atau jaw thrust bila
karbondioksida di dalam perlu
Vital Sign Status
membran kapiler alveoli 2. Posisikan pasien untuk
Kriteria Hasil : memaksimalkan
ventilasi
Mendemonstrasikan
Batasan karakteristik : 3. Identifikasi pasien
peningkatan ventilasi dan
perlunya pemasangan
Gangguan penglihatan oksigenasi yang adekuat
alat jalan nafas buatan
Penurunan CO2 Memelihara kebersihan 4. Pasang mayo bila perlu
paru paru dan bebas dari 5. Lakukan fisioterapi
Takikardi
tanda tanda distress dada jika perlu
Hiperkapnia pernafasan 6. Keluarkan sekret

Keletihan dengan batuk atau


Mendemonstrasikan
suction
batuk efektif dan suara
somnolen
7. Auskultasi suara nafas,
nafas yang bersih, tidak
Iritabilitas catat adanya suara
ada sianosis dan dyspneu
tambahan
(mampu mengeluarkan
Hypoxia
8. Lakukan suction pada
sputum, mampu bernafas
kebingungan mayo
dengan mudah, tidak ada
9. Berikan bronkodilator
Dyspnoe pursed lips)
bial perlu
nasal faring Tanda tanda vital
10. Barikan pelembab
dalam rentang normal
udara
AGD Normal
11. Atur intake untuk cairan
sianosis mengoptimalkan
keseimbangan.
warna kulit abnormal (pucat,
12. Monitor respirasi dan
kehitaman)
status O2
Hipoksemia
hiperkarbia

sakit kepala ketika bangun Respiratory Monitoring

frekuensi dan kedalaman 1. Monitor rata – rata,

nafas abnormal kedalaman, irama dan


usaha respirasi
2. Catat pergerakan
Faktor faktor yang dada,amati
berhubungan : kesimetrisan,
penggunaan otot
ketidakseimbangan perfusi
tambahan, retraksi otot
ventilasi
supraclavicular dan
perubahan membran kapiler- intercostal
alveolar 3. Monitor suara nafas,
seperti dengkur
4. Monitor pola nafas :
bradipena, takipenia,
kussmaul, hiperventilasi,
cheyne stokes, biot
5. Catat lokasi trakea
6. Monitor kelelahan otot
diagfragma (gerakan
paradoksis)
7. Auskultasi suara nafas,
catat area penurunan /
tidak adanya ventilasi
dan suara tambahan
8. Tentukan kebutuhan
suction dengan
mengauskultasi crakles
dan ronkhi pada jalan
napas utama
9. Auskultasi suara paru
setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya

3. Ketidakseimbangan nutrisi NOC : NIC :


kurang dari kebutuhan tubuh
Nutritional Status : food Nutrition Management
and Fluid Intake
1. Kaji adanya alergi
Definisi : Intake nutrisi tidak Kriteria Hasil : makanan
cukup untuk keperluan 2. Kolaborasi dengan ahli
Adanya peningkatan
metabolisme tubuh. gizi untuk menentukan
berat badan sesuai
jumlah kalori dan nutrisi
dengan tujuan
yang dibutuhkan
Batasan karakteristik : Berat badan ideal sesuai pasien.
dengan tinggi badan 3. Anjurkan pasien untuk
- Berat badan 20 % atau lebih
meningkatkan intake Fe
di bawah ideal Mampu
4. Anjurkan pasien untuk
mengidentifikasi
- Dilaporkan adanya intake meningkatkan protein
kebutuhan nutrisi
makanan yang kurang dari RDA dan vitamin C
(Recomended Daily Allowance) Tidak ada tanda tanda 5. Berikan substansi gula
malnutrisi 6. Yakinkan diet yang
- Membran mukosa dan
dimakan mengandung
konjungtiva pucat Tidak terjadi penurunan
tinggi serat untuk
berat badan yang berarti
- Kelemahan otot yang
mencegah konstipasi
digunakan untuk
7. Berikan makanan yang
menelan/mengunyah
terpilih ( sudah

- Luka, inflamasi pada rongga dikonsultasikan dengan


mulut ahli gizi)
8. Ajarkan pasien
- Mudah merasa kenyang,
bagaimana membuat
sesaat setelah mengunyah
catatan makanan harian.
makanan
9. Monitor jumlah nutrisi
- Dilaporkan atau fakta dan kandungan kalori
adanya kekurangan makanan 10. Berikan informasi
tentang kebutuhan
- Dilaporkan adanya
nutrisi
perubahan sensasi rasa
11. Kaji kemampuan pasien
- Perasaan ketidakmampuan untuk mendapatkan
untuk mengunyah makanan nutrisi yang dibutuhkan

- Miskonsepsi

Nutrition Monitoring
- Kehilangan BB dengan
makanan cukup 1. BB pasien dalam batas
normal
- Keengganan untuk makan
2. Monitor adanya
- Kram pada abdomen
penurunan berat badan

- Tonus otot jelek 3. Monitor tipe dan jumlah


aktivitas yang biasa
- Nyeri abdominal dengan
dilakukan
atau tanpa patologi
4. Monitor interaksi anak

- Kurang berminat terhadap atau orangtua selama

makanan makan
5. Monitor lingkungan
- Pembuluh darah kapiler
selama makan
mulai rapuh
6. Jadwalkan

- Diare dan atau steatorrhea pengobatan dan


- Kehilangan rambut yang tindakan tidak selama

cukup banyak (rontok) jam makan


7. Monitor kulit kering dan
- Suara usus hiperaktif
perubahan pigmentasi
- Kurangnya informasi, 8. Monitor turgor kulit
misinformasi 9. Monitor kekeringan,
rambut kusam, dan
mudah patah
Faktor-faktor yang 10. Monitor mual dan
berhubungan : muntah
11. Monitor kadar albumin,
Ketidakmampuan pemasukan
total protein, Hb, dan
atau mencerna makanan atau
kadar Ht
mengabsorpsi zat-zat gizi
12. Monitor makanan
berhubungan dengan faktor
kesukaan
biologis, psikologis atau
13. Monitor pertumbuhan
ekonomi.
dan perkembangan
14. Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
15. Monitor kalori dan
intake nuntrisi
16. Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas
oral.
17. Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet
4. Hipertermia NOC : NIC :

Thermoregulation Fever treatment

Definisi : suhu tubuh naik diatas Kriteria Hasil : 1. Monitor suhu sesering

rentang normal mungkin


Suhu tubuh dalam
2. Monitor IWL
rentang normal
3. Monitor warna dan
Batasan Karakteristik: Nadi dan RR dalam suhu kulit
rentang normal 4. Monitor tekanan darah,
kenaikan suhu tubuh diatas
nadi dan RR
rentang normal Tidak ada perubahan
5. Monitor penurunan
warna kulit dan tidak ada
serangan atau konvulsi tingkat kesadaran
pusing, merasa nyaman
(kejang) 6. Monitor WBC, Hb, dan
Hct
kulit kemerahan
7. Monitor intake dan
pertambahan RR
output

takikardi 8. Berikan anti piretik


9. Berikan pengobatan
saat disentuh tangan terasa
untuk mengatasi
hangat
penyebab demam
10. Selimuti pasien
11. Lakukan tapid sponge
Faktor faktor yang berhubungan :
12. Berikan cairan intravena

- penyakit/ trauma 13. Kompres pasien pada


lipat paha dan aksila
- peningkatan metabolisme
14. Tingkatkan sirkulasi
- aktivitas yang berlebih udara
15. Berikan pengobatan
- pengaruh
untuk mencegah
medikasi/anastesi terjadinya menggigil

-
Temperature regulation
ketidakmampuan/penuruna

n kemampuan untuk berkeringat 1. Monitor suhu minimal


tiap 2 jam
- terpapar dilingkungan
2. Rencanakan
panas
monitoring suhu
- dehidrasi secara kontinyu
3. Monitor TD, nadi, dan
- pakaian yang tidak tepat
RR
4. Monitor warna dan
suhu kulit
5. Monitor tanda-tanda
hipertermi dan
hipotermi
6. Tingkatkan intake
cairan dan nutrisi
7. Selimuti pasien untuk
mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
8. Ajarkan pada pasien
cara mencegah
keletihan akibat panas
9. Diskusikan tentang
pentingnya pengaturan
suhu dan kemungkinan
efek negatif dari
kedinginan
10. Beritahukan tentang
indikasi terjadinya
keletihan dan
penanganan
emergency yang
diperlukan
11. Ajarkan indikasi dari
hipotermi dan
penanganan yang
diperlukan
12. Berikan anti piretik jika
perlu

Vital sign Monitoring

1. Monitor TD, nadi, suhu,


dan RR
2. Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
3. Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau
berdiri
4. Auskultasi TD pada
kedua lengan dan
bandingkan
5. Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
6. Monitor kualitas dari
nadi
7. Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
8. Monitor suara paru
9. Monitor pola
pernapasan abnormal
10. Monitor suhu, warna,
dan kelembaban kulit
11. Monitor sianosis perifer

12. Monitor adanya cushing

triad (tekanan nadi yang


melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
13. Identifikasi penyebab
dari perubahan vital
sign

5. Nyeri NOC : NIC :

Pain Level, Pain Management

Definisi : Pain control, 1. Lakukan pengkajian


nyeri secara
Sensori yang tidak menyenangkan Comfort level
komprehensif termasuk
dan pengalaman emosional yang
Kriteria Hasil : lokasi, karakteristik,
muncul secara aktual atau
durasi, frekuensi,
potensial kerusakan jaringan atau Mampu mengontrol
kualitas dan faktor
menggambarkan adanya nyeri (tahu penyebab
presipitasi
kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri nyeri, mampu
2. Observasi reaksi
Internasional): serangan menggunakan tehnik
nonverbal dari
mendadak atau pelan nonfarmakologi untuk
intensitasnya dari ringan sampai mengurangi nyeri, ketidaknyamanan
berat yang dapat diantisipasi mencari bantuan) 3. Gunakan teknik
dengan akhir yang dapat komunikasi terapeutik
Melaporkan bahwa
diprediksi dan dengan durasi untuk mengetahui
nyeri berkurang dengan
kurang dari 6 bulan. pengalaman nyeri
menggunakan
pasien
manajemen nyeri
4. Kaji kultur yang
Batasan karakteristik : Mampu mengenali mempengaruhi respon
nyeri (skala, intensitas, nyeri
- Laporan secara verbal atau
frekuensi dan tanda nyeri) 5. Evaluasi pengalaman
non verbal
nyeri masa lampau
Menyatakan rasa
- Fakta dari observasi 6. Evaluasi bersama pasien
nyaman setelah nyeri
dan tim kesehatan lain
- Posisi antalgic untuk berkurang
tentang ketidakefektifan
menghindari nyeri
Tanda vital dalam kontrol nyeri masa
- Gerakan melindungi rentang normal lampau

- Tingkah laku berhati-hati 7. Bantu pasien dan


keluarga untuk mencari
- Muka topeng
dan menemukan

- Gangguan tidur (mata dukungan

sayu, tampak capek, sulit atau 8. Kontrol lingkungan

gerakan kacau, menyeringai) yang dapat


mempengaruhi nyeri
- Terfokus pada diri sendiri
seperti suhu ruangan,

- Fokus menyempit pencahayaan dan

(penurunan persepsi waktu, kebisingan

kerusakan proses berpikir, 9. Kurangi faktor

penurunan interaksi dengan orang presipitasi nyeri


10. Pilih dan lakukan
dan lingkungan) penanganan nyeri
(farmakologi, non
- Tingkah laku distraksi,
farmakologi dan inter
contoh : jalan-jalan, menemui
personal)
orang lain dan/atau aktivitas,
11. Kaji tipe dan sumber
aktivitas berulang-ulang)
nyeri untuk menentukan
- Respon autonom (seperti intervensi
diaphoresis, perubahan tekanan 12. Ajarkan tentang teknik
darah, perubahan nafas, nadi dan non farmakologi
dilatasi pupil) 13. Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
- Perubahan autonomic
14. Evaluasi keefektifan
dalam tonus otot (mungkin dalam
kontrol nyeri
rentang dari lemah ke kaku)
15. Tingkatkan istirahat
- Tingkah laku ekspresif 16. Kolaborasikan dengan
(contoh : gelisah, merintih, dokter jika ada keluhan
menangis, waspada, iritabel, nafas dan tindakan nyeri tidak
panjang/berkeluh kesah) berhasil
17. Monitor penerimaan
- Perubahan dalam nafsu
pasien tentang
makan dan minum
manajemen nyeri

Analgesic Administration

Faktor yang berhubungan :


1. Tentukan lokasi,

Agen injuri (biologi, kimia, fisik, karakteristik, kualitas,

psikologis) dan derajat nyeri


sebelum pemberian
obat
2. Cek instruksi dokter
tentang jenis obat,
dosis, dan frekuensi
3. Cek riwayat alergi
4. Pilih analgesik yang
diperlukan atau
kombinasi dari
analgesik ketika
pemberian lebih dari
satu
5. Tentukan pilihan
analgesik tergantung
tipe dan beratnya nyeri
6. Tentukan analgesik
pilihan, rute pemberian,
dan dosis optimal
7. Pilih rute pemberian
secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri
secara teratur
8. Monitor vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
pertama kali
9. Berikan analgesik tepat
waktu terutama saat
nyeri hebat
10. Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda dan
gejala (efek samping)
DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar keperawtan medikal bedah, edisi 8 vol 3. Jakarta: EGC
Carpenito, L.J. 2000. Diagnosa Keperawatan, Aplikasi pada Praktik Klinis, edisi 6. Jakarta: EGC
Corwin, EJ. 2009. Buku Saku Patofisiologi, 3 Edisi Revisi. Jakarta: EGC
Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2006. Pedoman Nasional Penanggulangan
Tuberkulosis. Depkes RI : Jakarta.
Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New
Jersey:Upper Saddle River
Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1 edisi 3. Jakarta: Media Aesculapius
Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition. New
Jersey: Upper Saddle River
Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. 2001. Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam edisi ketiga. Balai Penerbit FKUI : Jakarta.
Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima Medika
Tambayong, J. 2003. Patofisiologi untuk Keperawatan. EGC : Jakarta.