Anda di halaman 1dari 16

DRAFT RANCANGAN PERATURAN WALIKOTA TANGERANG

NOMOR....................TAHUN 2017
TENTANG
PEDOMAN PELAKSANAAN SISTEM RUJUKAN
PELAYANAN KESEHATAN PERORANGAN DI KOTA TANGERANG
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
WALIKOTA TANGERANG
Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan
kesehatan kepada masyarakat, perlu melakukan
penataan penyelenggaraan
-2- kesehatan yang berjenjang
dan berkesinambungan melalui mekanisme yang efektif
dan efisien, serta berpedoman kepada system rujukan
pelayanan kesehatan;
b. bahwa system rujukan pelayanan kesehatan perlu
diatur didalam sebuah pedoman sebagai acuan bagi
petugas kesehatan, penjamin dan masyarakat dalam
melaksanakan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan
kebutuhan, kewenangan pelayanan, serta
mengoptimalkan sumber daya yang dimiliki;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada huruf a dan huruf b, perlu menetapkan
Peraturan Walikota tentang Pedoman Pelaksanaan
Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan Di
Kota Tangerang;
Mengingat : 1. Undang–Undang Nomor 2 Tahun 1993 tentang
Pembentukan Daerah Tingkat II Tangerang (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1993 Nomor 18,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
3518;
2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 116 Tahun 2004, Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4431);
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063)
4. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5072);
5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5587), sebagaimana
telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua
Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 101 tahun 2012 tentang
Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan
(Lembaran Negara Republik lndonesia Tahun 2012
Nomor 264, Tambahan Lembaran Negara Republik
lndonesia Nomor 5372), sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 76 Tahun 2015
tentang perubahan Atas Perautran Pemerintah tentang
Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 226,
Tambahan Lembaran Negara Republik IndonesiaNomor
5746)
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
01 Tahun 2012 tentang Sistem Rujukan Pelayanan
Kesehatan Perorangan (Berita Negara Republik
Indonesia tahun 2012 Nomor 122);
-3-

BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal l

Dalam Peraturan Walikota ini yang dimaksud dengan :


1. Daerah adalah Kota Tangerang;
2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintahan Kota Tangerang;
3. Walikota adalah WalikotaTangerang;
4. Dinas Kesehatan adalah Dinas Kesehatan Kota Tangerang
5. Rumah Sakit adalah Rumah Sakit yang ada wilayah Kota
Tangerang;
6. Rujukan adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab
atas masalah kesehatan dan kasus – kasus penyakit yang
dilakukan secara timbal balik secara vertikal maupun
horizontal maupun struktural dan fungsional terhadap kasus
penyakit, masalah penyakit, atau permasalahan kesehatan;
7. Sistem Rujukan adalah suatu system penyelenggaran
kesehatan yang melaksanakan pelimpahan tanggung jawab,
timbal balik terhadap suatu kasus penyakit atau masalah
kesehatan secara vertical atau horizontal, dalam arti dari
unit yang kemampuannya kurang ke unit yang lebih mampu.
8. Rujukan Kesehatan Perorangan adalah rujukan kasus yang
berkaitan diagnosis, terapi, tindakan medik berupa
pengiriman pasien, rujukan bahan pemeriksaan specimen
untuk pemeriksaan laboratorium dan rujukan ilmu
pengetahuan tentang penyakit
9. Rujukan Spesimen dan Penunjang Diagnostik Lainnya
adalah rujukan pemeriksaan bahan yang berasal dan/atau
diambil dari tubuh manusia untuk tujuan diagnostik,
penelitian, pengembangan, pendidikan dan/atau analisis
lainnya.
10. Rujukan Balik adalah rujukan atas kasus yang dirujuk,
fasilitas penerima rujukan akan merujuk balik pasien setelah
memberikan pelayanan sesuai dengan kebutuhannya,
sehingga rujukan berjalan menurut alur yang ditetapkan.
11. Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi
masalah kesehatan yang diperlukan, baik secara langsung
maupun tidak langsung disarana pelayanan kesehatan.
12. Gawat Darurat adalah keadaan klinis pasien yang
membutuhkan tindakan medis segera guna menyelamatkan
nyawa dan pencegahan kecacatan lebih lanjut
13. Fasilitas Pelayanan Kesehatan adalah suatu alat
dan/atau tempat yang digunakan untuk
menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan, baik
-4-

promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif yang


dilakukan Pemetintah atau masyarakat.

14. Klinik adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang


menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan yang
mampu menyediakan layanan medis dasar dan/atau
spesialistik yang di selenggarakan oleh lebih dari satu
jenis tenaga kesehatan dan dipimpin oleh seorang tenaga
medis.
15. Klinik Pratama adalah klinik yang menyelenggarakan
pelayanan medis dasar.
16. Klinik Utama adalah klinik yang menyelenggarakan
pelayanan medis spesialistik atau pelayanan medis dasar
dan spesialistik.
17. Pelayanan Kesehatan adalah segala bentuk jasa
pelayanan terhadap perorangan dan atau badan/lembaga
oleh tenaga kesehatan meliputi upaya peningkatan
kesehatan, pencegahan penyakit, penyembuhan penyakit,
pemulihan kesehatan, dan perawatan kesehatan yang
dilakukan disarana pelayanan kesehatan rumah sakit.
18. Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama selanjutnya
disingkat PPK 1 adalah pelayanan kesehatan yang
diberikan oleh fasilitas pelayanan kesehatan dasar.
19. Pelayanan Kesehatan Tingkat Kedua selanjutnya
disingkat PPK 2 adalah pelayanan kesehatan yang
diberikan oleh fasilitas pelayanan kesehatan spesialistik.
20. Pelayanan Kesehatan Tingkat Ketiga selanjutnya disingkat
PPK 3 adalah pelayanan kesehatan yang diberikan oleh
fasilitas pelayanan kesehatan subspesialistik.
21. Jenjang Rujukan adalah tingkatan fasilitas pelayanan
kesehatan sesuai dengan kemampuan pelayanan medis yang
menunjang.
22. Wilayah Cakupan Rujukan (regionalisasi pelayanan
kesehatan) adalah pengaturan wilayah berdasarkan
kemampuan fasilitas pelayanan kesehatan yang terstuktur
untuk mempermudah akses masyarakat terhadap
pelayanan kesehatan sesuai dengan permasalahan
kesehatan yang dimilikinya dengan efektif dan efisien.
23. Wilayah Cakupan Rujukan Lintas Batas Kabupaten/Kota
adalah pengaturan wilayah pada rujukan kesehatan
perorangan antar Kabupaten/Kota dan Provinsi berdasarkan
kemampuan dan jenjang fasilitas pelayanan kesehatan
yang terstuktur serta keputusan bersama antar
Kabupaten/Kota di dalam maupun di luar Provinsi,
untuk mempermudah akses masyarakat terhadap
-5-

pelayanan kesehatan sesuai dengan permasalahan kesehatan


yang di milikinya.
24. Rujukan UKM
25. Rujukan UKP
26. Rujuk Balik
27. Rujuk Parsial

Pasal 2

Maksud dan Tujuan

(1) Penyusunan Peraturan Walikota ini dimaksudkan sebagai


acuan bagi penyelenggara upaya kesehatan dalam
meningkatkan mutu pelayanan kesehatan serta mengatasi
permasalahan yang timbul akibat keterbatasan sarana,
tenaga, penguasaan ilmu pengetahuan dan teknologi serta
operasional pelayanan kesehatan;

(2) Penyusunan Peraturan Walikota ini bertujuan sebagai


pedoman bagi pemangku kepentingan dalam pelaksanaan
sistem rujukan pelayanan kesehatan perorangan di Daerah

BAB II
RUANG LINGKUP
Pasal 3
(1) Ruang lingkup pelaksanaan sistem rujukan pelayanan
kesehatan di Kota Tangerang adalah rujukan medis atau
rujukan pelayanan kesehatan perorangan.
(2) Pelaksanaan sistem rujukan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1), meliputi :
a. jenjang dan prosedur rujukan medis;
b. wilayah cakupan rujukan;
c. alur rujukan;
d. syarat rujukan;
e. kewajiban fasilitas pelayanan kesehatan;
f. penanggungjawab sistem rujukan;
g. sistem informasi dan komunikasi rujukan; dan
h. pembinaan,pengawasan, monitoring dan evaluasi.

BAB III
JENJANG DAN PROSEDUR RUJUKAN MEDIS

Bagian Kesatu
Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan
-6-

Pasal 4
(1) Rujukan medis atau rujukan pelayanan kesehatan
perorangan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (1),
meliputi :
a. rujukan pasien ke fasilitas pelayanan kesehatan yang
lebih lengkap;
b. rujukan berupa spesimen atau penunjang diagnostik
lainnya;
c. rujukan bahan pemeriksaan laboratorium; dan
d. rujukan pengetahuan dan keterampilan.

(2) Rujukan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilakukan


secara berjenjang.
(3) Jenjang sebagaimana dimaksud pada ayat (2), meliputi
jenjang rujukan :
a. tingkat pertama;
b. tingkat kedua; dan
c. tingkat ketiga;

(4) Jenjang rujukan pelayanan kesehatan sebagaimana


dimaksud ayat (3) dilaksanakan sesuai dengan tingkatan
penjenjangan.

Pasal 5
Ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (3),
dikecualikan pada keadaan gawat darurat, bencana, kekhususan
permasalahan kesehatan pasien, kebutuhan medis dan
pertimbangan geografis.
Pasal 6
(1) Jenjang rujukan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat
(3) huruf a, memberikan pelayanan medis dasar yang
dilaksanakan oleh dokter dan dokter gigi, meliputi :
a. praktik asuhan kebidanan;
b. praktik asuhan keperawatan;
c. klinik bersalin;
d. klinik pratama;
e. praktik dokter umum;
f. praktik dokter gigi;
g. puskesmas;
h. puskesmas perawatan;
i. puskesmas pembantu;
j. puskesmas keliling; dan
k. rumah sakit kelas D pratama atau yang setara.

(2) Jenjang rujukan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4


ayat (3) huruf b, memberikan pelayanan medis spesialistik
yang dilaksanakan oleh dokter spesialis dan dokter gigi
spesialis, meliputi :
a. Klinik utama atau yang setara;
b. Rumah Sakit Ibu dan Anak;
c. Rumah Sakit Umum; dan
d. Rumah Sakit Khusus.
-7-

(3) Jenjang rujukan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4


ayat (3) huruf c, memberikan pelayanan medis
subspesialistik yang dilaksanakan oleh dokter subspesialis
dan dokter gigi subspesialis sesuai dengan Keputusan
Gubernur Banten.

Pasal 7
Pemberi pelayanan kesehatan/petugas kesehatan wajib terlebih
dahulu memeriksa pasien yang akan dirujuk atas indikasi medis.

Pasal 8
(1) Fasilitas pelayanan kesehatan sebagai jenjang rujukan
pelayanan kesehatan tingkat pertama sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 4 ayat (3) huruf a, meliputi:
a. Puskesmas Se-Kota Tangerang
b. Klinik Pratama
c. Klinik Bersalin
d. praktik dokter umum;
e. praktik dokter gigi;
f. Rumah Sakit Kelas D

(2) Fasilitas pelayanan kesehatan sebagai jenjang rujukan


pelayanan kesehatan tingkat kedua, sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 4 ayat (3) huruf a, meliputi:
a. Rumah Sakit Ibu dan Anak
b. Rumah Sakit Kelas C dan Kelas B

(3) Fasilitas pelayanan kesehatan sebagai jenjang rujukan


pelayanan kesehatan tingkat ketiga, sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 4 ayat (3) huruf c, sesuai dengan Keputusan
Gubernur Banten.

Bagian Kedua
Prosedur Standar Pelaksanaan Rujukan

Pasal 9
Pelaksanaan rujukan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat
(3), wajib memenuhi prosedur standar, yaitu :
a. merujuk pasien;
b. menerima rujukan pasien;
c. memberi rujukan balik pasien;
d. menerima rujukan balik pasien; dan
e. pengelolaan pasien di ambulans.

Pasal 10
Rujukan terhadap pasien sebagaimana dimaksud dalam Pasal
9, dilakukan dalam hal :
a. fasilitas pelayanan kesehatan memastikan tidak mampu
memberikan pelayanan yang dibutuhkan pasien
-8-

berdasarkan hasil pemeriksaan awal secara fisik atau


berdasar pemeriksaan penunjang medis; dan

b. setelah memperoleh pelayanan keperawatan dan


pengobatan ternyata pasien memerlukan pemeriksaan,
pengobatan dan perawatan di fasilitas pelayanan kesehatan
yang lebih mampu.

Pasal 11
Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang menerima rujukan harus
merujuk kembali pasien ke fasilitas kesehatan asal rujukan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10, setelah memberi
pelayanan kesehatan bagi pasien rujukan.

Pasal 12
(1) Pemberi pelayanan kesehatan/petugas kesehatan wajib
mengirimkan rujukan berupa spesimen atau penunjang
diagnostik lainnya jika memerlukan pemeriksaan
laboratorium, peralatan medik/tehnik, dan/atau penunjang
diagnostik yang lebih tepat, mampu, dan lengkap.
(2) Spesimen atau penunjang diagnostik lainnya sebagaimana
dimaksud pada ayat (1), dapat dikirim dan diperiksa dengan
atau tanpa disertai pasien yang bersangkutan.
(3) Jika sebagian spesimen atau penunjang diagnostik lainnya
telah diperiksa dilaboratorium pelayanan kesehatan asal,
laboratorium rujukan dapat memeriksa ulang dan memberi
validasi hasil pemeriksaan pertama.
(4) Fasilitas pelayanan kesehatan yang menerima rujukan
spesimen atau penunjang diagnostik lainnya sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 11, wajib mengirimkan laporan hasil
pemeriksaan atas specimen atau penunjang diagnostik
lainnya yang telah diperiksa ke fasilitas pelayanan kesehatan
asal.

BAB IV
WILAYAH CAKUPAN RUJUKAN
Pasal 13

(1) Untuk memudahkan keterjangkauan masyarakat pada


pelayanan kesehatan yang bermutu, Pemerintah Kota
Tangerang mengembangkan wilayah cakupan rujukan.
(2) Wilayah cakupan rujukan sebagaimana dimaksud pada ayat
(1), meliputi :
a. wilayah cakupan rujukan Provinsi Banten;
b. wilayah cakupan rujukan Kota Tangerang;
c. wilayah cakupan rujukan lintas batas Kabupaten/Kota
dalam Provinsi; dan
d. wilayah cakupan rujukan lintas batas
Kabupaten/Kota luar Provinsi.

(3) Wilayah cakupan rujukan sebagaimana dimaksud pada


ayat (2),ditentukan berdasarkan :
-9-

a. target jumlah penduduk menurut jarak dan waktu


tempuh;
b. fasilitas pelayanan kesehatan yang dibina, meliputi :
1. puskesmas;
2. klinik pengobatan;
3. praktek dokter swasta;
4. klinik bersalin;
5. laboratorium klinik/kesehatan
6. rumah sakit Kabupaten/Kota;
7. rumah sakit Swasta;dan
8. rumah sakit Vertikal.

c. data kunjungan pasien dari dalam dan luar wilayah


administratif.

(4) Wilayah cakupan rujukan meliputi :


a. wilayah cakupan rujukan Provinsi Banten yaitu sesuai
dengan Peraturan Gubernur Nomor 50 Tahun 2014 masuk
yang meliputi Kabupaten Tangerang, Kota Tangerang dan
Kota Tangerang Selatan dengan fasilitas pelayanan
rujukan tertinggi adalah Rumah Sakit Umum
Daerah Kabupaten Tangerang sebagai rumah sakit
rujukan wilayah Provinsi 2.

b. wilayah cakupan rujukan Kota Tangerang dengan


pelayanan rujukan tertinggi adalah Rumah Sakit Umum
Kota Tangerang.

BAB …
KOMPETENSI FASYANKES

Kompetensi fasyankes dibagi :


a) Kompetensi managerial
b) Kompetensi kepemimpinan klinis
a. Kompetensi penyakit di fasyankes
b. Kompetensi teknis medis

BAB V
ALUR RUJUKAN
Pasal 14
(1) Alur rujukan pertama pasien dilaksanakan pada fasilitas
pelayanan kesehatan tingkat pertama, yang berada
pada wilayah cakupan rujukan di Kecamatan.
-10-

(2) Alur rujukan sebagaimana dimaksud pada ayat (1),


dilaksanakan secara vertikal dan horizontal, sesuai
dengan kemampuan dan kewenangan pelayanan.
(3) Alur rujukan dilaksanakan pada fasilitas pelayanan
kesehatan dalam 1 (satu) wilayah cakupan rujukan
berdasarkan jenjang fasilitas pelayanan kesehatan, dimulai
dari PPK 1.
BAB….
PENGECUALIAN RUJUKAN

(4) Ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (3),


dikecualikan dalam hal :
a. kegawatdaruratan; dan
b. fasilitas pelayanan kesehatan dalam wilayah cakupan
rujukan tidak mempunyai sarana dan tenaga kesehatan
yang sesuai dengan kebutuhan.
c. KEKHUSUSAN PERMASALAHAN PASIEN
d. KONDISI GEOGRAFIS

BAB VI
SYARAT RUJUKAN
Pasal 15

(1) Pembuat rujukan harus memenuhi persyaratan sebagai


berikut :
a. mempunyai kompetensi dan wewenang merujuk;
b. mengetahui kompetensi dan wewenang sasaran/tujuan
rujukan;dan
c. mengetahui kondisi serta kebutuhan objek rujukan.

(2) Surat rujukan harus mencantumkan:


a. unit yang mempunyai tanggungjawab dalam rujukan,
baik yang merujuk atau yang menerima rujukan;
b. alasan tindakan rujukan;
c. pelayanan medis dan rujukan medis yang dibutuhkan;
dan
d. persetujuan pasien dan/atau keluarga.

(3) Surat rujukan harus dilampiri:


a. formulir rujukan balik;
b. kartu jaminan kesehatan; dan
c. dokumen hasil pemeriksaan penunjang.

(4) Rujukan pasien/spesimen harus dilakukan jika:


a. hasil pemeriksaan medis, sudah teridentifikasi
bahwa keadaan pasien tidak dapat ditangani;
b. indikasi medis pasien memerlukan pelayanan medis
spesialis dan atau subspesialis yang tidak kesehatan
semula; dan tersedia di fasilitas pelayanan
c. indikasi medis pasien memerlukan pelayanan penunjang
medis lebih lengkap yang tidak tersedia di fasilitas
pelayanan kesehatan asal.
(5) Rujukan Parsial ….
-11-

(6) Rujukan Tenaga/ Keahlian…


Pasal 16
(1) Pemberian rujukan untuk pasien jaminan kesehatan
harus disertai kejelasan tentang pembiayaan rujukan
dan pembiayaan di fasilitas kesehatan tujuan rujukan.
(2) Pasien jaminan kesehatan harus dirujuk ke
rumah sakit yang mengadakan kerjasama dengan
penyelenggara jaminan kesehatan.

Pasal 17
Pemberi pelayanan kesehatan/tenaga kesehatan dilarang
merujuk/menentukan tujuan rujukan atau menerima rujukan
atas dasar kompensasi/imbalan dari fasilitas pelayanan
kesehatan.

Pasal 18
(1) Penerima rujukan dapat merujuk balik atau
mengarahkan rujukan ke fasilitas pelayanan kesehatan
sesuai jenjang pelayanannya jika berdasarkan pelayanan
kesehatan atau analisa atas alasan tindakan rujukan
atau pelayanan medis/rujukan medis didalam surat
rujukan ternyata:
a. dapat dilakukan oleh fasilitas pelayanan kesehatan
perujuk; atau
b. tidak sesuai dengan jenjang pelayanan penerima
rujukan.
(2) Penerima rujukan melaporkan rujukan yang tidak
memenuhi syarat sebagaimana dimaksud pada ayat
(1), kepada Dinas atau Dinas Kabupaten/Kota.

Pasal 19
Dalam hal belum tersedianya fasilitas atau tempat bagi
pasien rujukan, fasilitas pelayanan kesehatan yang
merujuk wajib tetap memberikan perawatan dan menjaga
stabilitas kesehatan pasien hingga memperoleh
tempat rujukan.

Pasal 20
(1) Dalam hal diketahui adanya pengirim rujukan
yang melanggar ketentuan, Dinas Kesehatan Kota Tangerang
memberikan sanksi administratif berupa:
a. teguran;
b. pengumuman di media masa;
c. penurunan kelas fasilitas pelayanan kesehatan;
d. pencabutan izin; dan
e. merekomendasikan sanksi administratif.

(2) Pemberian sanksi administrasif sebagaimana dimaksud


pada ayat (1), dilakukan dengan tahapan sebagai berikut:
-12-

a. Dinas Kesehatan Kota Tangerang memberikan teguran


tertulis setelah melakukan verifikasi terhadap pengirim
rujukan;
b. teguran tertulis sebagaimana dimaksud pada huruf
(a), berisi rekomendasi tindakan yang harus dilakukan
oleh penerima teguran;
c. pengirim rujukan sebagaimana dimaksud pada huruf
(a), wajib memperbaiki pelayanan dan memberi laporan
kepada Dinas bahwa telah menindaklanjuti teguran;
d. laporan sebagaimana dimaksud pada huruf (c), wajib
disampaikan kepada Dinas Kesehatan Kota Tangerang
paling lama 2 (dua) minggu sejak teguran tertulis di
terima;
e. jika dalam waktu 2 (dua) minggu sejak teguran pertama
diterima pengirim rujukan tidak menindaklanjuti
teguran pertama, Dinas Kesehatan Kota Tangerang
memberi teguran kedua;
f. jika dalam waktu 2 (dua) minggu sejak teguran
kedua diterima pengirim rujukan tidak menindaklanjuti
teguran ke dua, Dinas Kesehatan Kota Tangerang
memberikan sanksi berupa pengumuman kepada
masyarakat perihal fasilitas pelayanan kesehatan
yang melanggar ketentuandan/atau tidak
memenuhi standar pelayanan;
g. dalam hal pelanggaran mengakibatkan kematian
atau kerugian yang besar, Dinas Kesehatan Kota
Tangerang dapat melanjutkan proses penjatuhan sanksi
menjadi pencabutan izin; dan
h. dalam hal pihak yang melanggar ketentuan
adalah fasilitas pelayanan kesehatan kelas A dan
Kelas B, Dinas Kesehatan Kota Tangerang memberikan
rekomendasi kepada Dinas Kesehatan Provinsi tentang
usul penjatuhan sanksi administratif.

BAB VII
KEWAJIBAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Bagian Kesatu
Kewajiban

Pasal 21
(1) Pengiriman rujukan wajib dilakukan secara berjenjang
dengan ketentuan:
a. rujukan dari pemberi pelayanan kesehatan
tingkat pertama dikirimkan ke pemberi pelayanan
kesehatan yang setara atau tingkat kedua; dan
b. rujukan dari pemberi pelayanan kesehatan tingkat
kedua dikirimkan ke pemberi pelayanan
kesehatan yang setara atau ke pemberi
pelayanan kesehatan tingkat ketiga.
-13-

Pasal 22
Pengiriman rujukan sebagaimana dimaksud dalam Pasal
21, harus diutamakan ke fasilitas pelayanan kesehatan
terdekat sesuai jenjang rujukan.

Bagian Kedua
Pengirim Rujukan
Pasal 23

(1) Pengirim rujukan wajib melaksanakan hal-hal sebagai


berikut :
a. memberi penjelasan atau alasan kepada pasien atau
keluarganya atas tindakan rujukan atau keputusan
melakukan rujukan;
b. meminta konfirmasi dan memastikan kesiapan
fasilitas pelayanan kesehatan tujuan rujukan;
c. membuat surat rujukan dengan melampirkan hasil
diagnosis pasien dan resume catatan medis;
d. mencatat pada register dan membuat laporan rujukan;
e. menstabilkan keadaan umum pasien dan memastikan
stabilitas pasien dipertahankan selama perjalanan
menuju ke tempat rujukan;
f. menyerahkan surat rujukan kepada pihak yang
berwenang di fasilitas pelayanan kesehatan
tempat rujukan melalui tenaga kesehatan yang
mendampingi pasien; dan
g. melaksanakan ketentuan yang berkaitan dengan
jaminan kesehatan dan badan penjamin kesehatan.

(2) Pengirim rujukan sebagaimana dimaksud pada ayat (1),


wajib memperhatikan kelengkapan perjalanan ke tempat
rujukan yang meliputi:
a. sarana transportasi yang digunakan wajib dilengkapi
alat resusitasi, perlengkapan kegawatdaruratan
(emergency kit), dan oksigen yang dapat menjamin
pasien sampai ke tempat rujukan;
b. pasien didampingi oleh tenaga kesehatan yang
terampil dalam tindakan kegawatdaruratan,
mengetahui keadaan umum pasien dan mampu
menjaga stabilitas pasien sampai tiba di tempat
rujukan; dan
c. sarana transportasi/petugas kesehatan pendamping
yang memiliki sarana komunikasi.
-14-

(3) Dalam hal diketahui adanya pengirim rujukan yang


melanggar syarat sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dan ayat (2), Dinas Kesehatan Kota Tangerang
memberikan sanksi administrasi sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 20.

Bagian Ketiga
Penerima Rujukan

Pasal 24

(1) Penerima rujukan wajib, melaksanakan hal-hal sebagai


berikut:
a. menerima surat rujukan dan membuat tanda terima
pasien;
b. mencatat kasus rujukan dan membuat laporan
penerimaan rujukan;
c. membuat diagnosis dan melaksanakan tindakan
medis yang diperlukan serta melaksanakan perawatan;
d. melaksanakan catatan medis sesuai ketentuan;
e. memberikan informasi media kepada fasilitas
pelayanan kesehatan pengirim rujukan; dan
f. membuat rujukan balik ke pengirim rujukan untuk
menindaklanjuti perawatan selanjutnya setelah
kondisi pasien stabil dan tidak memerlukan pelayanan
medis atau spesialistik atau subspesialistik.

(2) Dalam hal diketahui adanya penerima rujukan yang


melanggarketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat
(1), Dinas Kesehatan Kota Tangerang memberikan sanksi
administratif sebagaimana dimaksud dalam Pasal 20.

BAB VIII
PENANGGUNGJAWAB SISTEM RUJUKAN

Pasal 25

(1) Pemerintah Kota Tangerang bertanggungjawab atas


tersedianya sarana yang menunjang terselenggaranya
sistem rujukan, sesuai standar yang berlaku.
(2) Kepala Dinas dan Kepala Dins Kesehatan Kota Tangerang
adalah penanggungjawab penyelenggaraan sistem
rujukan pelayanan kesehatan, sesuai kewenangan
berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan.

BAB IX
SISTEM INFORMASI DAN KOMUNIKASI RUJUKAN
-15-

Pasal 26
(1) Dinas Kesehatan Kota Tangerang membangun dan
menyelenggarakan sistem informasi rujukan yang
bersifat dinamis di semua fasilitas pelayanan kesehatan,
yang memuat informasi mengenai :
a. jenis dan kemampuan fasilitas pelayanan kesehatan,
pembiayaan; dan
b. jenis dan kemampuan tenaga medis yang tersedia.

(2) Dinas Kesehatan Kota Tangerang mensosialisasikan sistem


rujukan pelayanan kesehatan kepada masyarakat
melalui berbagai media.
(3) SISRUTE (Sistem Kesehatann Rujukan Terintegrasi)

BAB X
PEMBINAAN, PENGAWASAN, MONITORING DAN EVALUASI

Pasal 27

(1) Dinas Kesehatan Kota Tangerang bekerjasama dengan


asosiasi fasilitas pelayanan kesehatan, organisasi profesi
dan institusi pendidikan kesehatan dalam melakukan
pembinaan, pengawasan, monitoring dan evaluasi
penyelenggaraan sistem rujukan pelayanan kesehatan
pada PPK 1, PPK 2 dan PPK 3 sesuai dengan fungsi,
tugas dan wewenang masing-masing.
(2) Pelaksanaan rujukan dan rujuk balik pada setiap
PPK wajib dilaporkan ke Dinas Kesehatan Kota Tangerang.
(3) Pelaksanaan pelaporan sebagaimana dimaksud pada ayat
(1), dilaksanakan setiap minggu pertama awal bulan dari
PPK 2 dan PPK 3 ke Dinas Kesehatan Kota Tangerang.

Pasal 28
Dinas Kesehatan Kota Tangerang melaksanakan evaluasi
terhadap teknis operasional sistem rujukan, mutu pelayanan
dan pelaksanaan pembiayaan sistem rujukan serta
pencatatan dan pelaporan.

Pasal 29
(1) Asosiasi fasilitas pelayanan kesehatan melakukan
pembinaan, pengawasan, anggotanya. monitoring, dan
evaluasi secara mandiri bagi anggotanya
(2) Hasil pembinaan, pengawasan, monitoring, dan
evaluasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
disampaikan ke Dinas Kesehatan Kota Tangerang dalam
bentuk rekomendasi, sebagai berikut :
a. pemberian insentif;
b. disinsentif; atau
c. sanksi administratif bagi fasilitas pelayanan kesehatan.
-16-

(3) Asosiasi fasilitas pelayanan kesehatan sebagaimana


dimaksud pada ayat (1), ditetapkan dengan keputusan
Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang.

BAB …

Audit Rujukan

BAB V
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 30
1. Peraturan Walikota ini mulai berlaku pada tanggal
diundangkan.
2. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan
pengundangan Peraturan Walikota ini dengan
penempatannya dalam Berita Daerah Kota Tangerang.

Ditetapkan di Tangerang
Pada tanggal … 2017

WALIKOTA TANGERANG,

H. Arief R Wismansyah

Diundangkan di Tangerang
Pada tanggal ..

SEKRETARIS DAERAH
KOTA TANGERANG,

………………………………..

BERITA DAERAH KOTA TANGERANG TAHUN 2017 NOMOR …..