Anda di halaman 1dari 4

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS HASANUDDIN
RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
Jl. Kandea No. 5, Makassar 90156
Tlp : 0411-3616336, Fax. : 0411-3635302, Careline: 0811-4429191
Laman: http://rsgm.unhas.ac.id/, Email: care.rsgm@unhas.ac.id

Nomor : 05/UN4.3.5/TU4/2018
Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis Staf
Anestesi
Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth:
Ketua Komite Medik RSGM UNHAS
di tempat.

Dengan hormat.
Mengenai permohonan dr M. Ermil Zulkarnaen Suyuti, Sp.An sebagai dokter yang
ditugaskan untuk menjadi staf medis Rumah Sakit, setelah kami mengevaluasi
kompentensi, perilaku etis dan kelengkapan berkas – berkas permohonan yang
bersangkutan, maka dengan ini kami merekomendasikan untuk memberikan / tidak
memberikan/ belum memberikan*) rincian kewenangan klinis sebagai dokter dengan
alasan telah memenuhi Kewenangan Klinis

Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan / prosedur yang
berlaku.
Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.

Makassar, 1 April 2018


Ketua Sub Komite Kredensial

Prof. drg M Dharma Utama, Ph.D Sp.Pros (K)


Ketua

Anggota :

1. Dr. drg. Eka Erwansyah, Sp.Ort (K)

2. Dr. drg. Asdar Gani, M.Kes

Keterangan :
*) Coret yang dianggap tidak perlu
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS HASANUDDIN
RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
Jl. Kandea No. 5, Makassar 90156
Tlp : 0411-3616336, Fax. : 0411-3635302, Careline: 0811-4429191
Laman: http://rsgm.unhas.ac.id/, Email: care.rsgm@unhas.ac.id

LAMPIRAN SK DIREKTUR RSGM UNHAS NO. 05/UN4.3.5/TU4/2018

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

DOKTER SPESIALIS ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF

Nama Dokter Yang Mengajukan: Spesialisasi:


dr. Zulkarnaen Suyuti, Sp.An Anestesiologi dan Terapi Intensif
Sertifikasi
Universitas Hasanuddin Tanggal:
Kolegium Tanggal:
Anestesiologi dan Terapi Intensif
Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia
Spesialisasi: Anestesiologi dan Terapi Intensif Berlaku Hingga Tanggal:

Disetujui Kemampuan Klinis


NO JENIS PELAYANAN KETERANGAN
1 2 3 4
A Pengelolaan Pra dan Pasca Anestesi
- Melakukan penilaian status fisik (ASA) dan kelaikan
pasien untuk penatalaksanaan anestesi elektif
- Melakukan penilaian status fisik (ASA) dan kelaikan
pasien untuk penatalaksanaan anestesi darurat
- Memberikan Premedikasi
- Terapi dan Resusitasi Cairan
- Terapi Oksigen
- Tindakan Intubasi endotrakeal (oral dan Nasal)
- Resusitasi Jantung Paru
- Basic Life Support
- Advanced Life Support
- Pengangulangan nyeri akut pasca bedah (tehnik
intravena) 
- Penggunaan ventilasi mekanik (dasar)
- Perioperatif medicine pada pasien dengan
comorbid, coexiting disease dan pada pasien
dengan penyakit kritis
- Intubasi dengan pipa double lumen
- Dificult airway management baik dengan
menggunakan ETT, berbagai tipe LMA,
videolaringoskopi, bronkoskopi, percutaneus
dilatation tracheostomi, retrograde intubation,
fibreoptik intubation, cricrothyrotomi dan
penguasaan airway devices yang lain.

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS HASANUDDIN
RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
Jl. Kandea No. 5, Makassar 90156
Tlp : 0411-3616336, Fax. : 0411-3635302, Careline: 0811-4429191
Laman: http://rsgm.unhas.ac.id/, Email: care.rsgm@unhas.ac.id

Disetujui Kemampuan Klinis


NO JENIS PELAYANAN KETERANGAN
1 2 3 4
B Anestesi pada Penyakit atau masalah
kesehatan yang sederhana, tampa penyulit,
resiko pasien rendah, status fisik ASA 1 dan 2
- Tindakan Anestesi Umum, inhalasi dan Intravena 
- Anestesia bedah gigi dan mulut
- Anestesia pediatrik umur > 1 tahun

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS HASANUDDIN
RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
Jl. Kandea No. 5, Makassar 90156
Tlp : 0411-3616336, Fax. : 0411-3635302, Careline: 0811-4429191
Laman: http://rsgm.unhas.ac.id/, Email: care.rsgm@unhas.ac.id

Disetujui
Kemampuan Klinis
NO JENIS PELAYANAN 1 KET ERANGAN
2
3 4

C Penyakit / masalah kesehatan / prosedur yang


komplek namun tidak ada penyakit primer
penyerta yang mengancam nyawa ( status fisik
ASA 1 dan 2)
- Anestesia dengan tehnik khusus (misalnya teknik
hipotensi)
- Anestesia pediatrik umur < 1 tahun

- Anestesia intra vena total
- Blok saraf wajah dan kepala (misal blok scalp blok
saraf tepi cabang Ganglion Gasseri)
- Blok servikal supervisial
- Blok intravena

D Penyakit/masalah kesehatan/ prosedur yang


komplek dan potensial mengancam nyawa
(pasien bedah resiko tinggi)
- Tindakan anestesia umum elektif dan darurat pada
pasien ASA ≥ 3
- Penanggulangan awal gagal nafas
- Penanggulangan awal gagal sirkulasi
- Penanggulangan awal gagal ginjal
- Penanggulangan awal gagal metabolik asam basa
- Penanggulangan awal gagal otak
- Pemberian nutrisi enteral dan parenteral 
- Pemasangan monitor invasif (tekanan vena
sentran dan tekanan arteri)
- Penggunaan bronkoskop (bronchial toilet)
- Anestesi kombinasi lumbal dan epidural
- Anestesia epidural thorakal
Penanggulangan nyeri kronik (tehnik intravena, teknik
epidural)

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Ketua Sub Komite Kredensial

Prof. drg M Dharma Utama, Ph.D Sp.Pros (K)


Ketua
Anggota :

1. Dr. drg. Eka Erwansyah, Sp.Ort (K)


2. Dr. drg. Asdar Gani, M.Kes