Anda di halaman 1dari 2

FORM PENILAIAN PRAKTIKUM PRESKRIPSI III (RESEP) FORM PENILAIAN PRAKTIKUM PRESKRIPSI III (SWAMEDIKASI)

NAMA : NAMA :
NIM : NIM :
DOSEN : DOSEN :
SERI : SERI :
POIN NILAI POIN NILAI
Perkenalan nama & profesi 1 Perkenalan nama & profesi 1
Meminta waktu & mempersilahkan 1 Meminta waktu & mempersilahkan 1
pasien duduk pasien duduk
Informasi latar belakang penebus 1 Informasi latar belakang datang ke 1
resep apotek
Tanggal pergi ke dokter 1 Alamat & no telp 1
Alamat & no telp 1 Keluhan pasien (lama keluhan) 1
Keluhan pasien (lama keluhan, disease 2 Keluhan pasien (disease looks like) 2
looks like, tindakan yg sdh dilakukan) Keluhan pasien (tindakan yg sdh 1

ASSESSMENT (20)
ASSESSMENT (20)

Informasi dari dokter 1 dilakukan)


Konfirmasi ke tenaga kesehatan 1 Pola hidup (makanan, pekerjaan) 1
Pola hidup (makanan, pekerjaan) 1 Riwayat sblm sakit (makanan, liburan, 2
Riwayat sblm sakit (makanan, liburan, 1 pascaimunisasi, dll)
pascaimunisasi, dll) Penyakit lain yg diderita 1
Penyakit lain yg diderita 1 Obat yg sedang dipakai saat ini 1
Obat yg sedang dipakai saat ini 1 Alergi yg diderita 1
Alergi yg diderita 1 Teknik :
Teknik : 1. Sistematika 1
1. Sistematika 1 2. Penyampaian isi pesan 1
2. Penyampaian isi pesan 1
3. Interaksi 1
3. Interaksi 1 4. Suara 1
4. Suara 1 5. Sikap & gerak tubuh 1
5. Sikap & gerak tubuh 1
6. Attitude 1
6. Attitude 1
HARGA (10)

Menawarkan pilihan obat 2


Menghargai R/ atau copy R/ 2 Menghargai obat 3
CARA KERJA (15) HARGA (10)

Persetujuan pasien 3 Persetujuan pasien 3


Menanyakan kuitansi 2 Menanyakan kuitansi 1
Menanyakan copy resep 2 Attitude 1
Attitude 1
CARA KERJA (15)

Acc perhitungan & pengambilan bahan 4


Acc perhitungan & pengambilan bahan 4 obat
obat Cara kerja 5
Cara kerja 5 Kebersihan 4
Kebersihan 4 Attitude 2
Attitude 2
Identitas obat (nama, jumlah, indikasi, 4
Identitas obat (nama, jumlah, indikasi, 4 lama terapi)
lama terapi) Aturan pakai 4
Aturan pakai 4 Waspada efek samping & reaksi alergi 2
Waspada ESO & reaksi alergi yg bias 2 yg bias terjadi
KIE (20)
KIE (20)

terjadi Cara penyimpanan 2


Cara penyimpanan 2 Terapi non farmakologi (pola hidup) 2
Terapi non farmakologi (pola hidup) 2 Umpan balik pasien 3
Umpan balik pasien 3 Semoga lekas sembuh & pesan jika tiga 2
Semoga lekas sembuh 2 hari belum sembuh, segera ke dokter
Attitude 1 Attitude 1
Etiket 4
JURNAL (20) SEDIAAN (15)

JURNAL (20) SEDIAAN (15)

Etiket 4
Estetika 3 Estetika 4
Copy resep 4 Kuitansi 4
Kuitansi 2 Informasi tambahan 3
Informasi tambahan 2
Validitas R/ & copy R/ 5 Pilihan obat 5
Analisis kesesuaian dosis 5 Obat yang direkomendasikan 5
Analisis DRPs 5 Analisis kesesuaian dosis 5
KIE 5 KIE 5
TOTAL 100 TOTAL 100
PARAF DOSEN PARAF DOSEN

FORM PENILAIAN PRAKTIKUM PRESKRIPSI III (manajemen i)


NAMA :
NIM :
DOSEN :
SERI :
POIN NILAI
Obat yang dipesan (10)

Menentukan golongan obat 2


Mencari isi kandungan obat 2
Mencari produsen obat 1
Mampu membaca buku defekta 2
Mampu membaca price list 2
Attitude 1

Menulis nomor SP 3
Nama petugas yg bertanda tangan
1 nama+gelar 6
2 jabatan 3
Nama distributor
1 PBF tidak disingkat 3
2 alamat 3
3 no telpon 3
Obat yang dipesan
1 nama obat 4
Obat yang dipesan (60)

2 bentuk sediaan 4
3 kekuatan 4
4 jumlah dalam bentuk 4
angka
5 jumlah dalam bentuk 4
huruf
Nama sarana
1 nama tidak disingkat 3
2 alamat 3
Tanda tangan
1 tanda tangan 3
2 nama terang 3
3 stempel 3
4 tanggal pemesanan 3
Attitude 1
Kesesuaian faktur
1 Nama distributor 1
2 Nama sarana 1
3 tanggal faktur 1
4 APJ PBF 1
5 harga obat 1
6 total harga 1
Penerimaan obat (30)

Croscek SP dengan faktur


1 nama obat 2
2 bentuk sediaan 2
3 kekuatan 2
4 jumlah 2
Croscek faktur dengan obat
1 nama obat 2
2 bentuk sediaan 2
3 kekuatan 2
4 jumlah 2
5 nomor batch 2
6 expired date 2
Konfirmasi kesesuaian SP-Faktur-obat 3
Attitude 1
TOTAL 100
PARAF DOSEN