NAMA : NAMA :
NIM : NIM :
DOSEN : DOSEN :
SERI : SERI :
POIN NILAI POIN NILAI
Perkenalan nama & profesi 1 Perkenalan nama & profesi 1
Meminta waktu & mempersilahkan 1 Meminta waktu & mempersilahkan 1
pasien duduk pasien duduk
Informasi latar belakang penebus 1 Informasi latar belakang datang ke 1
resep apotek
Tanggal pergi ke dokter 1 Alamat & no telp 1
Alamat & no telp 1 Keluhan pasien (lama keluhan) 1
Keluhan pasien (lama keluhan, disease 2 Keluhan pasien (disease looks like) 2
looks like, tindakan yg sdh dilakukan) Keluhan pasien (tindakan yg sdh 1
ASSESSMENT (20)
ASSESSMENT (20)
Etiket 4
Estetika 3 Estetika 4
Copy resep 4 Kuitansi 4
Kuitansi 2 Informasi tambahan 3
Informasi tambahan 2
Validitas R/ & copy R/ 5 Pilihan obat 5
Analisis kesesuaian dosis 5 Obat yang direkomendasikan 5
Analisis DRPs 5 Analisis kesesuaian dosis 5
KIE 5 KIE 5
TOTAL 100 TOTAL 100
PARAF DOSEN PARAF DOSEN
Menulis nomor SP 3
Nama petugas yg bertanda tangan
1 nama+gelar 6
2 jabatan 3
Nama distributor
1 PBF tidak disingkat 3
2 alamat 3
3 no telpon 3
Obat yang dipesan
1 nama obat 4
Obat yang dipesan (60)
2 bentuk sediaan 4
3 kekuatan 4
4 jumlah dalam bentuk 4
angka
5 jumlah dalam bentuk 4
huruf
Nama sarana
1 nama tidak disingkat 3
2 alamat 3
Tanda tangan
1 tanda tangan 3
2 nama terang 3
3 stempel 3
4 tanggal pemesanan 3
Attitude 1
Kesesuaian faktur
1 Nama distributor 1
2 Nama sarana 1
3 tanggal faktur 1
4 APJ PBF 1
5 harga obat 1
6 total harga 1
Penerimaan obat (30)