UPT PUSKESMAS TANJUNG DALAM

MEDICAL RECORD
ASKES/BPJS/KIS/JKM

No. MR : -

Nama Pasien : No. HP :

Tanggal Lahir : Pekerjaan :
Jenis Kelamin : Pendidikan :
Alamat : Agama :
Status Pasien : ASKES/BPJS/JKM/KIS No. Kartu :

No. Tanggal Anamnesa Therapy Kontrol Paraf

Ulang
Umur Sekarang :
Vital Sign :
TD : P :
N : S :
BB : TB :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat Alergi :

ASKEP/ASKEB
S:

O:

A:

P:

Anamnesa Dokter/Dokter Gigi :

S:

O:

A:

P:

Kode Diagnosa :