STATUS UJIAN

PEREMPUAN 20 TAHUN DENGAN TUMOR MAMMAE SINISTRA

Pembimbing:

dr. Willy Yulianto, Sp.B

Disusun oleh:

Yunita Rahmawati (17130200)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

PERIODE 19 FEBRUARI – 30 MARET 2019
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. SOESELO SLAWI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
PURWOKERTO
 STATUS UJIAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO
SMF ILMU BEDAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR SOESELO SLAWI

Nama Mahasiswa : Yunita Rahmawati

NIM : 17130200
Dokter Pembimbing : dr. Willy Yulianto, Sp.B

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. H
Umur : 20 Tahun
Status perkawinan : Belum Menikah
Pekerjaan : Perawat
Agama : Islam
Alamat : Ponjong RT 2/RW 11, Ponjong, Gunung Kidul
Tanggal masuk RS : 16/03/2019
Ruang rawat : Mawar
II. ANAMNESIS
Dilakukan secara autoanamnesis terhadap pasien yang dilakukan di
bangsal Mawar Kelas III RSUD dr. Soeselo Slawi pada tanggal 18 Maret 2019
pukul 08.00 WIB.
1. Keluhan Utama
Pasien datang ke RSUD dr. Soeselo Slawi dengan keluhan terdapat
benjolan di payudara sebelah kiri.
2. Keluhan Tambahan
Nyeri di benjolan, demam (-), mual (-), muntah (-), sesak (-)
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RSUD dengan keluhan terdapat benjolan sebesar
buah duku di payudara kiri dirasakan sudah 2 bulan yang lalu yang disertai
dengan nyeri apabila ditekan. Benjolan awalnya berukuran kecil, lama
kelamaan ukuran benjolan semakin besar. Benjolan terasa hangat, lunak,
dapat digerakkan, dan permukaannya rata. Nyeri hilang timbul dan tidak
sampai mengganggu aktifitas. Perasaan tersebut bisa diabaikan oleh pasien,
karena dengan istirahat, pasien merasa lebih baik. Tidak ada cairan yang
keluar dari benjolan maupun darah disekitar. Batuk (-), sesak (-), demam (-
), mual (-), muntah (-). Buang air kecil dan buangair besar dalam batas
normal. Haid teratur dan lama haid sekitar 1 minggu. Kemudian pasien
merasakan benjolannya bertambah semakin membesar hingga pasien
memberanikan diri memeriksakan ke poliknik bedah RSUD Dr. Soeselo
Slawi dan didiagnosis tumor mama sinistra dan direncanakan operasi
pengambilan untuk diperiksa PA. Setelah pasien menyutujui, pasien di
sarankan rawat inap dan pasien direncanakan operasi pada tanggal 18 Maret
2019
4. Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat benjolan di bagian tubuh lain (-)
- Riwayat asma (+)
- Riwayat operasi sebelumnya (-)
- Hipertensi (-)
- DM (-)
-
 5. Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat hipertensi, diabetes melitus, jantung, paru, ginjal disangkal.
- Riwayat keganasan (-)
- Riwayat mengalami hal yang sama (-)

6. Riwayat Kebiasaan
- Riwayat kebiasaan konsumsi penyedap rasa (+)
- Riwayat merokok (-)
- Riwayat konsumsi alkohol (-)
- Riwayat kebiasaan olahraga (-)

7. Riwayat Pengobatan
Pasien belum melakukan pengobatan
8. Riwayat Sosial Ekonomi

- Pendidikan terakhir S1
- Pekerjaan perawat rumah sakit
- Pembiayaan dengan menggunakan Askes Non PBI

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum
Kesan sakit : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Kesan gizi : Gizi Cukup
Tanda vital
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Respirasy Rate : 20 x/menit
Suhu : 36.8º C
SpO2 : 100%

Status Generalisata
Kepala : Normocephali, rambut berwarna hitam, distribusi merata
Mata : Conjungtiva anemis +/+, Sklera ikterik -/-, edema palpebra -/-
Hidung : Bentuk normal, deformitas (-), deviasi septum (-), sekret -/-
Telinga : Normotia, sekret -/-, serumen -/-, liang telinga lapang
Mulut : Bibir tidak kering, uvula letak ditengah, tidak hiperemis, pucat (-)
Leher : Tidak didapatkan adanya pembesaran KGB maupun kelenjar tiroid
Thorax
Inspeksi : Bentuk normal, tipe pernafasan torakoabdominal
Palpasi : Gerak nafas simetris, vocal fremitus simetris.
Perkusi : Sonor kedua lapang paru

Auskultasi
Jantung : S1-S2 reguler, murmur(-), gallop (-)
Paru : Suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen
Inspeksi : Dinding perut tidak tegang, bekas luka operasi (-)
Palpasi : Supel, massa (-), hepar lien tidak teraba, nyeri tekan (-)
Perkusi : timpani di seluruh lapang abdomen
Auskultasi : Bising usus (+) normal (6x/menit)
Anggota Gerak
Lengan Kanan Kiri
Tonus : normotonus normotonus
Massa : eutrofi eutrofi
Sendi : normal normal
Gerakan : aktif aktif
Kekuatan : 5 5
CRT : <2” <2”
Lain-lain : edema (-) edema (-)
nyeri tekan (-) nyeri tekan (-)
akral dingin (-) akral dingin (-)
deformitas (-) deformitas (-)
krepitasi (-) krepitasi (-)
 Tungkai dan Kaki
Kanan Kiri
Tonus : normotonus normotonus
Massa : eutrofi eutrofi
Sendi : normal normal
Gerakan : aktif aktif
Kekuatan : 5 5
CRT : <2” <2”
Lain-lain : edema (-) edema (-)
nyeri tekan (-) nyeri tekan (-)
akral dingin (-) akral dingin (-)
deformitas (-) deformitas (-)
krepitasi (-) krepitasi (-)
Status Lokalis
Regio : Payudara kiri
Inspeksi : Kemerahan (-), retraksi papil (-), dimpling (-), peau d’orange (-),
nipple discharge (-), ulkus (-).
Palpasi : Teraba benjolan sebesar buah duku berukuran d=2cm, hangat,
permukaan licin, dapat di gerakkan, nyeri tekan (+).

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium (14-03-2019)
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

Darah Rutin

Leukosit 8.4 3.600 - 11.000 u/l

Eritrosit 4.4 3.80 - 5.20 juta/ul

Hemoglobin 10.7 11,7 - 16,6 g/dL

Hematokrit 39 35 - 47%

MCV 89 80 - 100 fl

MCH 31 26 - 34 pg

MCHC 35 32 - 36 g/dL
 Trombosit 282 150.000 - 450.000 u/l

DIEF COUNT

Eosinofil 2.00 2.00 - 4.00 %

Basofil 0.60 0 -1 %

Netrofil 65.90 50 - 70 %

Limfosit 27.30 25 - 40 %

Monosit 4.20 2-8%

MPV 10.1 7.2 - 11.1 fL

RDW-SD 40.9 35.1 - 43.9 fl

RDW-CV 12.5 11.5 - 14.5 %

Golongan darah O

Rhesus Faktor Positif

V. DIAGNOSIS
1. Tumor mammae sinistra curiga jinak
Dasar Diagnosa
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik.
Anamnesis didapatkan bahwa pasien mengeluh terdapat benjolan di
payudara kiri. Benjolan dirasakan sejak 2 bulan yang lalu. Pasien mengaku
bahwa benjolan awalnya kecil namun lama kelamaan ukuran benjolan
membesar. Benjolan dirasakan nyeri apabila ditekan. Tidak ada keluhan
lain seperti demam, mual dan muntah.
Pemeriksaan fisik didapatkan saat inspeksi tidak tampak kemerahan,
retraksi papil, dimpling, peau d’orange, niple discharge, ulkus. Palpasi
didapatkan teraba benjolan berukuran d=2 cm. Benjolan teraba lunak,
mobile, nyeri tekan, batas tegas dan permukaan halus.
 Diagnosa Banding
a. Fibroadenoma Mammae
b. Fibrokistik
c. Tumor Phylloides
d. Ca Mammae
PENATALAKSANAAN
1. Rawat Inap
2. Medikamentosa
a. Alprazolam 2x1mg
b. Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam
c. Inj. Ketorolax 30mg/8 jam
d. Cefadroxil 2x1
e. Paracetamol 3x1
3. Edukasi
a. Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya mengenai diagnosis pasien
yaitu tumor mammae sinistra.
b. Menjelaskan penanganan tumor mammae yaitu tindakan operasi eksisi
biopsi sesuai indikasi tindakan untuk mengetahui jenis histopatologi
tumor
c. Menjelaskan teknik operasi eksisi biopsi yaitu tumor diambil seluruhnya
kemudian dikirim ke laboratorium patologi anatomi.
d. Menjelaskan setelah diperbolehkan pulang, pasien dan keluarga
diedukasikan kembali bahwa luka bekas operasi diusahakan untuk tidak
terkena air dengan tujuan agar luka cepat kering, menjaga kebersihan
verban pada luka bekas operasi.
4. Persiapan Operasi
a. Pemeriksaan Laboratorium Darah Rutin, CT, BT, elektrolit, Kimia
Klinik (Ureum, Creatinin, SGOT, SGPT, albumin, HbsAg)
b. Ro Thorax dan Pemeriksaan EKG
c. Konsul Sp. An untuk persiapan operasi
d. Informed Consent
e. Pasien puasa selama 6 – 8 jam sebelum operasi
f. Rencana Hemoroidektomi dengan anestesi spinal
VI. PROGNOSIS
Ad Vitam : Dubia Ad bonam
Ad Fungsionam : Dubia Ad bonam
Ad Sanationam : Dubia Ad bonam

RESUME
Pasien perempuan 20 tahun datang ke RSUD dr. Soeselo Slawi dengan keluhan
terdapat benjolan di payudara kiri. Benjolan dirasakan sejak 2 bulan yang lalu.
Benjolan awalnya berukuran kecil, lama kelamaan ukuran benjolan semakin
membesar. Benjolan terasa nyeri apabila ditekan. Tidak ada cairan yang keluar dari
benjolan maupun di darah sekitar. Keluhan pusing, mual, muntah, demam disangkal
oleh pasien. Buang air kecil dan buang air besar dalam batas normal. Haid teratur dan
lama haid sekitar 1 minggu. Riwayat keluhan serupa dikeluarga pasien disangkal.
Riwayat hipertensi, DM, asma, TB, jantung, ginjal dikeluarga pasien disangkal.
Pemeriksaan fisik didapatkan tidak tampak kemerahan, retraksi papil, dimpling,
peau d’orange, niple discharge, ulkus. Palpasi didapatkan teraba benjolan berukuran
d=2 cm. Benjolan teraba lunak, mobile, nyeri tekan, batas tegas dan permukaan halus.
Assessment : Tumor Mammae Sinistra
Management : Alprazolam 2x1mg
Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam
Inj. Ketorolax 30mg/8 jam
Cefadroxil 2x1
Paracetamol 3x1
Rawat inap
Informed consent tindakan operasi
Konsul bagian anestesi untuk persiapan operasi

Management surgery : Eksisi Biopsi