JOURNAL READING

NAMA/NIM
IDENTITAS JURNAL
JUDUL
Current management of spontaneous
intracerebral haemorrhage
PENULIS
Cyrus K Dastur, Wengui Yu
PENERBIT
British Medical Journal, 2016

2
PENDAHULUAN

Morbiditas
Perdarahan Evaluasi dan
dan
intra cranial manajemen
mortalitas
spontan terkini ???
tinggi

3
KLASIFIKASI

▪ DEFINISI : Perdarahan intraparenkim tanpa adanya trauma atau

operasi
▫ Primer : Ruptur spontan pembuluh-pembuluh kecil yang rusak
oleh HTN atau angiopati amyloid.
▫ Sekunder : Berkaitan dengan sejumlah kondisi kongenital dan
didapat semisal malformasi vaskular, tumor, kelainan
koagulasi, penggunaan antikoagulan dan agen trombotik,
vaskulitis serebral, penyalahgunaan obat dan trombosis vena
cerebral

4
5
Diagnosis

▪ ICH harus dicurigai pada pasien dengan sakit kepala berat, muntah,
peningkatan tekanan darah sistolik atau penurunan tingkat kesadaran.
▪ Selain riwayat klinis dan pemeriksaan neurologis , neuroimaging cepat
dengan CT kepala non-kontras sangat sensitif dan spesifik untuk ICH
▪ CT scan akan mengungkapkan tidak hanya lokasi dan ukuran ICH tetapi
juga ekstensi intraventrikular, efek massa, hidrosefalus dan tanda-
tanda awal herniasi

6
Diagnosis

▪ Volume hematom bisa diperkirakan pada CT kepala menggunakan

metode ABC/2,
▫ A : diameter maksimal hematom pada potongan axial dengan area
hematom terbesar
▫ B : diameter maksimal hematom periapendikular dari A
▫ C : jumlah potongan CT dengan hematom dikalikan dengan
ketebalan potongan

7
Diagnosis

▪ MRI bisa sesensitif CT dalam menentukan adanya perdarahan, namun

jarang menghasilkan infirmasi tambahan pada keadaan akut.
▪ Waktu dan transport ang diperlukan oleh MRI bisa membahayakan
dikarenakan resiko tinggi dari penurunan kondisi selama satu jam
pertama.
▪ MRI yang tertunda lebih baik digunakan sebagai alat tambahan dalam
mementukan penyebab dari ICH (misal CAA, cavernoma dan tumor)

8
INTERVENSI KEGAWATDARURATAN

▪ ICH adalah keadaan kegawatdaruratan medis

yang membutuhkan terapi segera, dibuktikan
dengan >20% pasien mengalami penurunan 2 atau
lebih poin GCS setelah penilaian awal oleh tim IGD.

9
10
 Hipertensi
tidak
terkontrol

Emboli Vena Koagulopati

ICH
Edem
perihemato Operatif
m

Perdarahan
Intra
ventrikuler

11
 Hipertensi
tidak
terkontrol

Emboli Vena Koagulopati

ICH
Edem
perihemato Operatif
m

Perdarahan
Intra
ventrikuler

12
Manajemen HTN

▪ Peningkatan tekanan darah sistolik dikaitkan dengan ekspansi

hematom, penurununan neurologis dan hasil yang buruh setelah
ICH.
▪ Dulu  kekhawatiran tentang iskemia perihaematomal dari
penurunan tekanan darah awal yang agresif.
▪ ATACH II  Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam kematian
atau cacat parah pada 90 hari. Namun didapatkan gangguan fungsi
ginjal

13
Manajemen HTN

▪ Penghambat saluran kalsium intravena (misalnya, nicardipine) dan

β-blocker (misalnya, labetalol) adalah pengobatan pilihan untuk
pengurangan BP awal, diberikan waktu paruh pendek dan secara
titrasi.
▪ Nitrat harus dihindari memberikan potensi untuk vasodilatasi
serebral dan peningkatan tekanan intrakranial (ICP).
▪ Pedoman untuk HTN yang resisten merekomendasikan angiotensin
converting enzyme inhibitors (ACE-I) atau bloker reseptor
angiotensin (ARB), calcium channel blocker (CCB) dan diuretik tiazid

14
 Hipertensi
tidak
terkontrol

Emboli Vena Koagulopati

ICH
Edem
perihemato Operatif
m

Perdarahan
Intra
ventrikuler

15
16
Reversal Koagulopati

▪ Koagulopati, baik terinduksi obat atau dikarenakan proses

penyakit sistemik, berkaitan dengan ekspansi hematom, dan
meningkatkan nresiko dari hasil yang buruk dan kematian
▪ Kapanpun ICH didiagnosis, berbagai agen antitrombotik
harus segera digentikan. Metode dari reversal akan
bergantung pada agen yang digunakan

17
Reversal Koagulopati

Antagonis vitamin K (misalnya, warfarin)

▪ Vitamin K 10 mg dan konsentrasi protrombin kompleks (PCCs) 3
faktor atau 4 faktor harus diberikan secara intravena untuk pasien
dengan INR ≥1.4.
▫ PCC adalah konsentrat yang tidak aktif dari faktor II, IX dan X,
dengan jumlah variasi faktor VII.
▪ PCC lebih dianjurkan daripada FFP karena koreksi INR yang lebih
cepat, volume yang lebih rendah dan risiko infeksi, edema paru,

18
Reversal Koagulopati

Inhibitor thrombin langsung (DTIs, misalnya, dabigatran, argatroban dan

bivalirudin)
▪ Reverse koagulopati diindikasikan jika pasien datang dalam waktu
3-5 jam paruh paparan obat (atau lebih dari pada pasien dengan
insufisiensi ginjal).
▪ Idarucizumab (5 g intravena dibagi menjadi dua dosis),
direkomendasikan dalam kasus perdarahan yang berhubungan
dengan dabigatran
▪ Jika lainnya  4-faktor PCC (50 unit / kg) atau PCC yan diaktifkan
(50 unit / kg) direkomendasikan.

19
Reversal Koagulopati

Inhibitor Faktor Xa (misalnya, rivaroxaban, apixaban dan edoxaban),

▪ 4-faktor PCC (50 unit / kg) atau PCC aktif (50 unit / kg) direkomendasikan
jika perdarahan terjadi dalam waktu 3-5 jam paruh waktu obat paparan
(atau dalam konteks gagal hati).
▪ Jika hadir dalam 2 jam paparan obat, arang aktif dapat diadministrasi
untuk mencegah penyerapan obat lebih lanjut.
▪ Andexanet alfa adalah faktor Xa rekombinan yang dimodifikasi yang dapat
mengikat dan membalikkan faktor Xa inhibitor oral dan parenteral, termasuk
rivaroxaban, apixaban dan edoxabanbelum disetujui oleh FDA untuk
penggunaan klinis.

20
Reversal koagulopati

Agen antiplatelet (misalnya aspirin, clopidogrel dan abciximab),

▪ transfusi trombosit tidak dianjurkan secara rutin
▪ Transfusi trombosit harus dipertimbangkan untuk pasien dengan reseptor
aspirin atau adenosine difosfat (ADP) yang terkait dengan ICH yang akan
menjalani prosedur bedah saraf.
▪ Jika fungsi trombosit dalam batas normal atau pasien telah
mendokumentasikan resistensi antiplatelet, transfusi trombosit harus
dihindari.
▪ Desmopresin (ddAVP) (0,4 µg / kg intravena sekali) dapat dipertimbangkan
dalam ICH yang terkait dengan inhibitor siklooksigenase (COX) atau
inhibitor reseptor ADP.
21
 Hipertensi
tidak
terkontrol

Emboli Vena Koagulopati

ICH
Edem
perihemato Operatif
m

Perdarahan
Intra
ventrikuler

22
MANAJEMEN PERDARAHAN INTRAVENTRIKULAR DAN
HIDROSEPHALUS

▪ Perdarahan intraventikuler terjadi pada hampir 45% pasiem dengan

ICH.
▪ Penempatan Drain external ventrikular (EVD) harus
dipertimbangkan pada pasien dengan GCS <8, IVH signifikan ,
hidrosefalus atau bukti dari herniasi transtentorial.
▪ Peningkatan TIK (>20mmHG) harus ditangani dengan terapi
hiperosmolar (HTS dan atau Manitol), drainase LCS atau sedasi,
walaupun tidak ada dari terapi ini menunjukan hasil yang lebih baik.

23
MANAJEMEN PERDARAHAN INTRAVENTRIKULAR DAN
HIDROSEPHALUS

▪ Selain pembekuan saluran cairan otak yang mengarah ke

hidrosefalus obstruktif, darah intraventrikular dan produk
pemecahannya menyebabkan peradangan pada lapisan
ependymal dan jaringan otak subependymal.
▪ Fibrinolisis intraventrikular dengan rtPA adalah terapi yang
muncul untuk membersihkan IVH sesegera mungkin
(terutama pada IVH besar)

24
 Hipertensi
tidak
terkontrol

Emboli Vena Koagulopati

ICH
Edem
perihemato Operatif
m

Perdarahan
Intra
ventrikuler

25
Inetervensi operatif

▪ The International Surgical Trial in Intracerebral Hemorrhage

(ISTICH) dan lanjutan STICH II menunjukan tidak ada
keuntungan untuk evakuasi awal hematom pada pasien
dengan ICH supratentorial.
▪ Cerebellar ICH dianggap sebagai darurat bedah saraf dan
evakuasi dianjurkan sesuai pedoman saat ini mengingat
morbiditas yang tinggi dari perkembangan cepat kompresi
batang otak.

26
Intervensi Operatif

▪ Indikasi bedah meliputi

▫ ukuran hematoma > 3 cm diameter,
▫ kompresi batang otak
▫ hidrosefalus.
▪ Keuntungan dari intervensi operasi lebih banyak dirasakan
pad pasien ICH lobar yang besar atau ICH temporal

27
 Hipertensi
tidak
terkontrol

Emboli Vena Koagulopati

ICH
Edem
perihemato Operatif
m

Perdarahan
Intra
ventrikuler

28
Manajemen edema perihematom (PHE)

▪ Edema perihematom muncul dalam beberapa hari setelah

ICH dan bisa menyebabkan peningkatan TIK, efek masa,
pergeseran gari stengah dan herniasi otak.
▪ Pasien dengan PHE Asimtomatik tidak membutuhkan
pengobatan spesifik kecuali menjaga nilai sodium normal
▪ Tidak ada indikator untuk penggunaan rutin dari agen
osmotik, misal manitol atau HTS, pada kebanyakan pasien
dengan ICH kecil.

29
Manajemen PHE

▪ Manitol dan HTS adalah terapi medis lini pertama untuk pasien
dengan cerebral edema yang simtomtik dan peningktan TIK.
▫ Manitol diuretik osmotikmeningkatkan ekskresi air oleh
ginjal dan menurunkan edem serebral dan TIK.
▫ HTS meningkatkan osmolaritas plasma dan aliran dari air yang
terkumpul dari jaringan otak ke pembuluh darah dengan
gradien osmotik.
▪ Analisis terbaru dari data INTERACT2 menunjukkan bahwa
mannitol tampaknya aman, tetapi mungkin tidak menunjukan hasil
pada pasien dengan ICH akut

30
 Hipertensi
tidak
terkontrol

Emboli Vena Koagulopati

ICH
Edem
perihemato Operatif
m

Perdarahan
Intra
ventrikuler

31
PENGOBATAN DAN PROFILASKSIS DVT

▪ Ada risiko yang signifikan dari tromboemboli vena (VTE) pada pasien dengan ICH,
dengan tingkat trombosis vena dalam gejala (DVT) pada 1-5% . Insiden embolisme paru
simptomatik (PE) adalah ∼0,5-2 % .
▪ oleh Neurocritical Care Society pada bulan Desember 2015 merekomendasikan inisiasi
profilaksis VTE mekanik, lebih disarankan dengan perangkat kompresi intermiten
pneumatik (IPC) pada saat masuk RS.
▪ Jika perangkat IPC tidak tersedia, stoking kompresi bertingkat (GCS) dapat digunakan.
▪ Dosis profilaksis heparin tak terfraksi subkutan atau LMWH harus dimulai pada pasien
dengan hematoma stabil dalam 48 jam setelah masuk.
▪ Jika antikoagulan sistemik merupakan kontraindikasi, penempatan filter vena cava
inferior harus dipertimbangkan

32
PENGOBATAN DAN PROFILAKSIS KEJANG

▪ Pasien dengan ICH memiliki risiko hingga 16% dari kejang

klinis dalam 1 minggu, dengan mayoritas terjadi pada atau
mendekati onset.
▪ ICH Lobar dengan keterlibatan kortikal merupakan faktor
risiko yang paling penting.
▪ Pemantauan EEG berkelanjutan harus dipertimbangkan
untuk pasien dengan ICH dengan status mental yang
depresi di luar proporsi terhadap tingkat cedera otak

33
MANAJEMEN GLUKOSA

▪ Hiperglikemia saat masuk RS dikaitkan dengan morbiditas

dan mortalitas yang lebih buruk yang tidak tergantung pada
kehadiran diabetes
▪ Namun, kontrol glukosa ketat dengan target glukosa 80-110
mg / dL meningkatkan hipoglikemia dan risiko morbiditas
dan mortalitas
▪ Maka dari itu, target kadar glukosa pada 100-150 mg / dL
untuk pasien dengan ICH.

34
PROGNOSIS

▪ ICH adalah jenis stroke yang paling melemahkan dan mematikan.

▪ Faktor yang mempengaruhi hasil setelah ICH, termasuk volume
hematoma dan lokasi, ekspansi hematoma, usia, skor GCS pada
kejadian, ekstensi intraventrikular dan penggunaan antikoagulan
▪ Tak satu pun dari model prediksi yang ada, termasuk skor ICH,
terbukti dapat diandalkan.
▪ Beberapa penelitian menunjukan penarikan dari perawatan menjadi
prediktor dalam hasil yang buruk

35
PROGNOSIS

▪ Guideline AHA/ASA merekomendasikan perawatan awal

dan agresif pada pasien ICH dan menunda semua perintah
DNR sampai minimal sampai hari kedua dari perawatan.
▪ Pasien dengan perintah DNR sebelumnya dieksklusi dari
rekomendasi ini. Namun, status DNR tidak boleh membatasi
intervensi medis dan operatif, kecuali terindikasi secara
eksplisit.

36
KESIMPULAN

▪ ICH adalah kegawatdaruratan medis dengan resiko tinggi

morbiditas dan mortalitas.
▪ Perkembangan terkini pada diagnosis awal dan perawatan
neurokritikal sudah berkontribusi untuk meningkatkan
kemampuan bertahan hidup.
▪ Penelitian berkelanjutan untuk pencegahan dan terapi yang
efektif sangat penting salam mengurangi kejadian penyakit
dan meningkatkan pemulihan fungsional.

37
TERIMA
KASIH
ANY QUESTIONS?

38
 SlidesCarnival icons are editable shapes.

This means that you can:

● Resize them without losing quality.
● Change fill color and opacity.
● Change line color, width and style.

Isn’t that nice? :)

Examples:

39
� Now you can use any emoji as an icon!
And of course it resizes without losing quality and you can change the color.

�
How? Follow Google instructions https://twitter.com/googledocs/
status/730087240156643328

ȧȪȮɅ ɇ Ɉ ɉ Ɋ ɋɤ Ƭ
ɲ¢ ͨ ͯ ͱ ͸ Γ ɗ Ξ Ȁ ŀ ł
ʄʭʷ̈űŶƑƱǙÿˬ˱
and many more...

40