LAPORAN KASUS

STROKE NON HEMORAGIK

Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi salah satu syarat dalam

menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter bagian Ilmu Penyakit Saraf

Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Demak

Disusun Oleh :
Ase Nurul Hidayah
30101407144

Pembimbing :
dr. Sri Suwarni, SpS

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
2019

1
 STATUS PASIEN
I. Identitas Penderita
Nama : Tn. M
Umur : 73 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status : Menikah
Agama : Islam
Alamat : Karangrejo, Demak
No. CM : 01-12-0***
Status Pasien : BPJS
II. Data Subyektif
Anamnesa
1. Keluhan Utama
Kelemahan anggota badan sebelah kanan
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Sunan Kalijaga dengan keluhan
lemah anggota badan sebelah kanan. Pasien tidak dapat
menggerakkan lengan dan tungkai kanan, hingga tidak mampu
berdiri. Kelemahan dirasakan sejak 1 hari SMRS. Kelemahan
tersebut mendadak pada pagi saat pasien ingin bangun dari tidur,
pasien tiba-tiba merasa lemas, dan kelemahan pada tangan dan kaki
kanan. Anggota gerak kanan terasa sangat berat namun masih bisa
digerakkan pelan-pelan, namun pasien sudah tidak bisa bangun.
Pasien juga susah berbicara dan pelo. Faktor yang Memperberat
dan Memperingan: Faktor memperberat pada saat pasien aktivitas
dan factor memperingan pada saat pasien istirahat. Gejala
Penyerta: Sakit kepala (-), mual (-), muntah (-), Keringat dingin (-),
bicara pelo (+), badan lemas (+)
3. Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat Hipertensi : disangkal
 Riwayat DM : disangkal

2
  Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
 Riwayat Stroke : disangkal
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Di keluarga tidak ada yang menderita sakit seperti ini .
5. Riwayat Sosial Ekonomi
Kesan ekonomi cukup, Biaya pengobatan pasien ditanggung BPJS.
III. Data Obyektif
1. Status Present
a. Kesadaran : Kompos mentis
b. Tekanan Darah : 130/80 mmHg
c. Nadi : 80 x/m, reguler, isi tegangan cukup
d. RR : 20 x/m
e. Suhu : 36,5 oC
f. GCS : E4 V5 M6
g. Thoraks : dbn
h. Jantung : dbn
i. Paru-paru : dbn
j. Ekstremitas : kelemahan anggota gerak kanan
2. Status Neurologis
a. Kepala : mesochepal
b. Leher : simetris, tidak ada pembesaran KGB
c. N. Cranialis
1. N.I ( OLFAKTORIUS) : Normal
2. N II ( OPTIKUS)
 tajam penglihatan : tidak dilakukan.
 lapang penglihatan : tidak dilakukan
 melihat warna : normal
 funduskopi : tidak dilakukan

3
 3. N III ( OKULOMOTORIUS ), N IV (TROKLEARIS ), N VI
(ABDUCENS )
Dx Sx

PERGERAKAN BOLA N N
MATA

NISTAGMUS - -

EKSOFTALMUS - -

PUPIL bulat,isokor,ø bulat,isokor,ø 3mm

3mm

STRABISMUS - -

MELIHAT KEMBAR - -

4. N V ( TRIGEMINUS )
Dx Sx
MEMBUKA MULUT Dbn Dbn
MENGUNYAH Dbn Dbn
MENGGIGIT Dbn Dbn
REFLEKS KORNEA Dbn Dbn

SENSIBILITAS Dbn Dbn

WAJAH

5. N VII (FACIALIS)
Dx Sx

MENGERUTKAN DAHI Dbn Dbn

4
 MENUTUP MATA Dbn Dbn

LIPATAN NASOLABIAL Dbn Dbn

MENGGEMBUNGKAN Dbn Dbn

PIPI

MEMPERLIHATKAN Dbn Dbn

GIGI

MENCUCUKAN BIBIR Dbn Dbn

PENGECAPAN 2/3 tidak dilakukan tidak dilakukan

ANTERIOR LIDAH

6. N VIII (VESTIBULOCOCHLEARIS)
Dx Sx

SUARA GESEKAN Normal normal

JARI

TES WEBER tidak dilakukan tidak dilakukan

TES RINNE tidak dilakukan tidak dilakukan

TES SCHWABACH tidak dilakukan tidak dilakukan

7. N IX (GLOSSOPHARINGEUS)
 Pengecapan 1/3 posterior lidah : tidak dilakukan
 Sensibilitas faring : tidak dilakukan

8. N. X (VAGUS)
 Arkus faring : simetris
 Menelan : dbn
 Nadi : reguler

5
  Occulocardiac reflek : tidak dilakukan

9. N.XI (ACCESORIUS)
 Mengangkat bahu : dbn
 Memalingkan kepala : dbn

10. N XII ( HYPOGLOSSUS )

 Pergerakan lidah : asimetris menjulur ke kanan
 Tremor lidah : tidak ada
 Artikulasi : disartria (+)
 Atrofi papil : tidak ada

3. Pemeriksaan Motorik
• Kekuatan otot : Superior 1/4, Inferior 1/4
• Tonus : Superior N/N, Inferior N/N
• Klonus : Superior -/-, Inferior -/-
• Trofi : Superior N/N, Inferior N/N
4. Pemeriksaan Sensorik
• Raba : Superior N/N, Inferior N/ N
• Nyeri : Tidak dilakukan
• Refleks Fisiologis : Superior N/N, Inferior N/N
• Refleks Patologis
Hoffman (-/-) Tromner (-/-)
Babinski (-/-), Chaddok (-/-)
 BAB Normal, BAK Normal, keringat normal
5. Skor Siriraj
• Kesadaran (2,5x0)
• Muntah (2x0)
• Nyeri (2x0)
• Diastol (0,1x80)
• Ateroma (3x0) – 12 = -4

6
 6. Algoritma gajah mada
• Penurunan kesadaran : -
• Nyeri kepala : -
• Refleks babinski : -
• Interpretasi : SNH

IV. Diagnosis Banding

o Stroke Non Hemorragic
o Tromboemboli
o Stroke Hemorragic
Ringkasan

 Pasien dengan lemah anggota gerak kanan, badan terasa lemas.

 Pada pemeriksaan fisik didapatkan pemeriksaan fisiologis anggota gerak
normal. Dan didapatkan tonus normal pada anggota gerak sebelah kanan.
 Pada pemeriksaan nervus XII terdapat disatria, lidah asimetris.

V. Assesment
1. Diagnosa utama
a. Diagnosa Klinis
i. Hemiparesis dekstra
b. Diagnosa Topis
i. Hemispher cerebri sinistra, corona radiata kiri, ganglia
basalis
c. Diagnosa Etiologi
i. Infark cerebri (Stroke non hemoragik)
VI. Initial Plan
a. Masalah
 Kelemahan anggota gerak sebelah kanan
 Badan lemas

7
VII. Terapi
Medikamentosa
 Infus RL 20 TPM
 Inj. Piracetam 3 x 3 gr IV
 Inj. Citicolin 2 x 500 mg IV
 Aspilet PO
 Tarontal
 B1,B6,B12
Nonmedikamentosa
- Bed rest
- Fisioterapi
- Konsul ke dokter spesialis rehab medik
- Konsul penyakit dalam
Monitoring:
- Keadaan umum
- Tanda vital

VIII. Edukasi

- Pasien dan keluarga dijelaskan mengenai keadaan

penyakitnya.
- Pasien diminta untuk minum obat secara teratur, istirahat
total, menjaga kondisi tubuh .
- Pasien diminta melatih menggerakkan tangan dan kaki
yang mengalami kelemahan.
- Menjaga pola hidup sehat, kontrol konsumsi karbohidrat,
Lemak
- Pasien control teratur

8
IX. Diagnosis Banding
 Stroke Non Hemoragik
 Stroke Hemoragik

X. Pemeriksaan Penunjang
a. Darah rutin, tanggal 18 maret 2019
 Hb : 13,5 g/dl (13,2-17,3)
 Ht : 41,2 g/dl (33-45)
 Leukosit : 6,9 nribu/uL (3,6 - 11)
 Trombosit : 244 (150-440)
b. Kimia, tanggal 18 maret 2019
 GDS : 104 (70-115)
 Kolesterol : 213
XI. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad malam
Ad sanationam : dubia ad malam

9
10