UNIT KERJA : PUSKESMAS DANAU PANGGANG

KECAMATAN : DANAU PANGGANG

KAB / KOTA : HULU SUNGAI UTARA

TANDA BUKTI PEMBAYARAN

No. 441.7 / / PKM-DP / 2014

Bendaharawan Khusus Penerima (Pembantu Pemegang Kas) Dinas Kesehatan Kab. Hulu Sungai Utara telah
menerima uang sebesar Rp.

Dari
Nama : Muhammad Zainiansyah
Alamat : Puskesmas Danau Panggang
Buat Pembayaran : Setoran Hasil Pelayanan Kesehatan
KSA (Kartu Sehat Amuntai) dan Jampersal
Hasil Bulan : Juni 2014

Dengan Hasil Rincian sebagai berikut :

No Uraian Penerimaan Volume Satuan (Rp) Jumlah (Rp)

A RAWAT JALAN 489,000

B TINDAKAN GAWAT DARURAT 0

C TINDAKAN POLI GIGI 0

D TINDAKAN LABORATORIUM SEDERHANA 0

E RAWAT INAP

F PERTOLONGAN PERSALINAN & KB 17,650,000

G RUJUKAN

1. Biaya Ambulance 1,177,000

TOTAL 19,316,000

Amuntai, 20 Agustus 2014

Uang tersebut diterima tanggal :
Bendaharawan Khusus Penerima Yang Menyetor
Dinas Kesehatan Kab. HSU

NAPISAH Muhammad Zainiansyah

NIP. 19781226 200701 2 011 NIP. 19860225 200904 1 001
ungai Utara telah
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA
PUSKESMAS RAWAT INAP DANAU PANGGANG
Jln. Suka Ramai RT. III Kecamatan Danau Panggang Kode Pos 71453

DAFTAR RINCIAN DAN TANDA TERIMA KSA (KARTU SEHAT AMUNTAI)

PUSKESMAS : DANAU PANGGANG

PELAYANAN : RAWAT JALAN
BULAN : APRIL s/d MEI 2014
UANG SEJUMLAH Rp 489,000 (EMPAT RATUS DELAPAN PULUH SEMBILAN RIBU RUPIAH)
KEMUDIAN 10% UNTUK DINKES Rp 48,900 (EMPAT PULUH DELAPAN RIBU SEMBILAN RATUS RUPIAH)
DAN PAJAK GOLONGAN Rp 4,401 (EMPAT RIBU EMPAT RATUS SATU RUPIAH)
JADI JUMLAH TOTAL PENGEMBALIAN ADALAH Rp 435,699 (EMPAT RATUS TIGA PULUH LIMA RIBU ENAM RATUS SEMBILAN PULUH SEMBILAN RUPIAH)

JUMLAH UANG PPH 21 JUMLAH DITERIMA

No NAMA PETUGAS URAIAN TANDA TANGAN
(Rp) (Rp) (Rp)
1 dr. Chusnul Aini JASA MEDIS Rp 88,020 Rp 4,401 Rp 83,619
NIP. 19801018 200904 2 003

2 Rya Listiawati JASA PARAMEDIS Rp 264,060 Rp - Rp 264,060

NIP. 19860722 201001 2 015

3 Muhammad Zainiansyah JASA Rp 88,020 Rp - Rp 88,020

NIP. 19860225 200804 1 001 ADMINISTRASI

TOTAL PENGEMBALIAN Rp 440,100 Rp 4,401 Rp 435,699

Danau Panggang, 20 Agustus 2014

Pimpinan Puskesmas
Danau Panggang
dr. Chusnul Aini
NIP. 19801018 200904 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA
PUSKESMAS RAWAT INAP DANAU PANGGANG
Jln. Suka Ramai RT. III Kecamatan Danau Panggang Kode Pos 71453

DAFTAR RINCIAN DAN TANDA TERIMA JAMPERSAL

PUSKESMAS : DANAU PANGGANG

PELAYANAN : PERSALINAN
BULAN : JUNI 2014
UANG SEJUMLAH Rp 17,650,000 (Tujuh belas juta enam ratus lima puluh ribu rupiah)
KEMUDIAN 5% UNTUK DINKES HSU Rp 882,500 DAN PAJAK GOLONGAN PNS Rp 33,531
JADI JUMLAH UANG PENGEMBALIAN PUSKESMAS DANAU PANGGANG ADALAH :
Rp 16,733,969 (Enam belas juta tujuh ratus tiga puluh tiga ribu sembilan ratus
enam puluh sembilan rupiah)

JUMLAH
No NAMA PETUGAS URAIAN JUMLAH UANG PPH 21
DITERIMA
1 dr. Chusnul Aini PIMPINAN Rp 220,625 Rp 11,031 Rp 209,594
NIP. 19801018 200904 2 003 PUSKESMAS

2 Rose Irma Yanti BIDAN Rp 220,625 Rp - Rp 220,625

NIP. 19890501 201101 2 007 KOORDINATOR

3 Hj. Sumiati JASA BIDAN Rp 15,885,000 Rp 22,500 Rp 15,862,500

NIP. 19770519 200604 2 025

4 Muhammad Zainiansyah ADMINISTRASI Rp 441,250 Rp - Rp 441,250

NIP. 19860225 200804 1 001

TOTAL PENGEMBALIAN Rp 16,767,500 Rp 33,531 Rp 16,733,969

Amuntai, 20 Agustus 2014

Pimpinan Puskesmas
Danau Panggang

dr. Chusnul Aini

NIP. 19801018 200904 2 003
KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA
RAWAT INAP DANAU PANGGANG
I Kecamatan Danau Panggang Kode Pos 71453

AN DAN TANDA TERIMA JAMPERSAL

(Tujuh belas juta enam ratus lima puluh ribu rupiah)

TANDA
TANGAN
1..............

2.............

3.............

4..............
 DAFTAR NAMA BIDAN PENOLONG PERSALINAN PUSKESMAS DANAU PANGGANG
BULAN JUNI 2014

BIAYA PELAYANAN
NO NAMA/NIP GOL/RUANG PERSALINAN JUMLAH PAJAK (5%)
ANC PNC PRA RUJUKAN KB
NORMAL EMERGENSI
1 Hj. Sumiati PENGATUR / II C Rp 180,000 Rp 180,000 Rp - Rp 1,350,000 Rp - Rp - Rp 1,710,000 Rp -
NIP. 19770619 200604 2 025
2 Juhen Retni Wati, Am.Keb Bidan PTT Rp 90,000 Rp 90,000 Rp - Rp - Rp 112,500 Rp - Rp 292,500
NRPTT. 16.4.032707
3 Hj. Norlena, Am.Keb PENGATUR / II C Rp 180,000 Rp 180,000 Rp - Rp 1,350,000 Rp 1,710,000
NIP. 19730223 200604 2 009
4 ALPISAH PENATA TK. I/IIID Rp 270,000 Rp 180,000 Rp 540,000 Rp 1,350,000 Rp - Rp - Rp 2,340,000 Rp 22,500
NIP. 19670722 198902 2 002
5 Hj. Lisa Andriyani, Am.Keb PENGATUR / II C Rp 270,000 Rp 270,000 Rp - Rp 1,350,000 Rp 112,500 Rp - Rp 2,002,500
NIP. 19770515 200501 2 017
6 Yurnida, Am.Keb PENGATUR / II C Rp 337,500 Rp 360,000 Rp - Rp 2,025,000 Rp 112,500 Rp - Rp 2,835,000
NIP. 19760202 200604 2 028
7 Rismainah Septina, Am.Keb Bidan PTT Rp 180,000 Rp 180,000 Rp 540,000 Rp 675,000 Rp - Rp - Rp 1,575,000
NRPTT. 16.4.3600465
8 Fitri Yani, Am.Keb PENGATUR / II C Rp 157,500 Rp 180,000 Rp 1,080,000 Rp - Rp - Rp - Rp 1,417,500
NIP. 19860613 200904 2 001
9 Nely Marlina, Am.Keb Bidan PTT Rp 180,000 Rp 180,000 Rp - Rp 675,000 Rp 112,500 Rp - Rp 1,147,500
NRPTT. 16.4.3600463
10 Arbainah Bidan PTT Rp 90,000 Rp 90,000 Rp - Rp 675,000 Rp - Rp - Rp 855,000
NRPTT. 16.4.032705

JUMLAH Rp 1,935,000 Rp 1,890,000 Rp 2,160,000 Rp 9,450,000 Rp 450,000 Rp - Rp 15,885,000 Rp 22,500

Keterangan
* Biaya pelayanan setelah dipotong 5% dinkes dan 5% Puskesmas.

Amuntai, 20 Agustus 2014

Mengetahui,
Pimpinan Puskesmas Bidan Yang Menerima

dr. Chusnul Aini Alpisah

NIP. 19801018 200904 2 003 NIP. 19670722 198902 2 002
 JUMLAH TANDA
DITERIMA TANGAN

Rp 1,710,000

Rp 292,500

Rp 1,710,000

Rp 2,317,500

Rp 2,002,500

Rp 2,835,000

Rp 1,575,000

Rp 1,417,500

Rp 1,147,500

Rp 855,000

Rp 15,862,500
 DAFTAR TANDA TERIMA BPJS PERSALINAN
PUSKESMAS RAWAT INAP DANAU PANGGANG
BULAN JUNI 2014

Jumlah
ANC PNC Tindakan Pra Jumlah
No Nama / NIP Nama Pasien Partus (Rp) Pot. Pajak Diterima Tanda Tangan
(Rp) (Rp) Rujukan (Rp)
(Rp)
1 Hj. Sumiati Hana 90,000 675,000 90,000 - 1,710,000 - 1,710,000
NIP. 19770619 200604 2 025 Syarkiah 90,000 675,000 90,000

2 Juhen Retni Wati, Am.Keb Nor Ajimah 90,000 - 90,000 112,500 292,500 - 292,500
NRPTT. 16.4.032707

3 Hj. Norlena, Am.Keb Naimah 90,000 675,000 90,000 - 1,710,000 - 1,710,000

NIP. 19730223 200604 2 009 Saidah 90,000 675,000 90,000 -

4 ALPISAH Ruslina 90,000 540,000 90,000 - 2,340,000 22,500 2,317,500

NIP. 19670722 198902 2 002 Rabbiah 90,000 675,000 -
Ariani 90,000 675,000 90,000

5 Hj. Lisa Andriyani, Am.Keb Rusgina 90,000 - 90,000 112,500 2,002,500 2,002,500
NIP. 19770515 200501 2 017 Patmawati 90,000 675,000 90,000
Rahimah 90,000 675,000 90,000

6 Yurnida, Am.Keb Hartati 90,000 675,000 90,000 - 2,835,000 2,835,000

NIP. 19760202 200604 2 028 Noriah 90,000 675,000 90,000
Hj. Lailawati 67,500 675,000 90,000
 Jumlah
ANC PNC Tindakan Pra Jumlah
No Nama / NIP Nama Pasien Partus (Rp) Pot. Pajak Diterima Tanda Tangan
(Rp) (Rp) Rujukan (Rp)
(Rp)
Yanti 90,000 - 90,000 112,500

7 Rismainah Septina, Am.Keb Wartati 90,000 540,000 90,000 - 1,575,000 1,575,000

NRPTT. 16.4.3600465 Siti Hartati 90,000 675,000 90,000 -
8 Fitri Yani, Am.Keb Taniah 90,000 540,000 90,000 - 1,417,500 1,417,500
NIP. 19860613 200904 2 001 Sariyati 67,500 540,000 90,000

9 Nely Marlina, Am.Keb Mahmudah 90,000 - 90,000 112,500 1,147,500 - 1,147,500

NRPTT. 16.4.3600463 Ulfah 90,000 675,000 90,000

10 Arbainah St. Aisyah 90,000 675,000 90,000 - 855,000 - 855,000

NRPTT. 16.4.032705

J U M LA H 1,935,000 11,610,000 1,890,000 450,000 15,885,000 22,500 15,862,500

Danau Panggang, 11 September 2014

Mengetahui,
Pimpinan Puskesmas Danau Panggang

dr. Chusnul Aini

NIP. 19801018 200904 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA
PUSKESMAS RAWAT INAP DANAU PANGGANG
Jln. Suka Ramai RT. III Kecamatan Danau Panggang Kode Pos 71453

DAFTAR RINCIAN DAN TANDA TERIMA DANA NON KAPITASI

JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)

PUSKESMAS : DANAU PANGGANG

PELAYANAN : AMBULANCE
BULAN : APRIL S/D MEI 2014

JUMLAH
No NAMA PETUGAS URAIAN JUMLAH UANG PPH 21 DITERIMA
1 dr. Chusnul Aini JASA MEDIS Rp 60,000 Rp 3,000 Rp 57,000
NIP. 19801018 200904 2 003

2 Nor Arifin JASA Rp 969,875 Rp - Rp 969,875

NIP. 19660430 198912 1 001 PARAMEDIS

3 Muhammad Zainiansyah JASA Rp 147,125 Rp - Rp 147,125

NIP. 19860225 200804 1 001 ADMINISTRASI

TOTAL PENGEMBALIAN Rp 1,177,000 Rp 3,000 Rp 1,174,000

Danau Panggang, 20 Agustus 2014

Pimpinan Puskesmas
Danau Panggang

dr. Chusnul Aini

NIP. 19801018 200904 2 003
H KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA
S RAWAT INAP DANAU PANGGANG
III Kecamatan Danau Panggang Kode Pos 71453

N DAN TANDA TERIMA DANA NON KAPITASI

NAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)

TANDA
TANGAN
1 .............

2 .............

3 ............

Danau Panggang, 20 Agustus 2014

NIP. 19801018 200904 2 003