Anda di halaman 1dari 19

ASUHAN KEPERAWATAN

PASIEN DENGAN MELENA DI RUANG EDELWEIS

RS TK.II DR. SOEPRAOEN KOTA MALANG

Disusun untuk memenuhi tugas Clinical Study 2 Departemen Maternitas

Disusun Oleh:

Reguler 1 Kelompok 4

Lailatul Mukaroma 155070200111025

Eritia Ekky Wahyuningtias 155070201111001

Tita Sefti Sudartya 155070201111003

Marya Nurhana 155070201111005

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2019
PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Departemen : Bedah Tanggal Pengkajian : 18 Maret 2019

Ruangan : R. Teratai

A. Identitas Pasien
Nama : Tn. Z No. RM : 2325xxxx
Usia : 25 tahun Tgl. Masuk : 20-3-2019
Jenis Kelamin : Pria
Alamat : Kacuk, Malang
No. Telepon : 08572xxxxxx
Status Pernikahan : Belum menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Karyawan
Sumber Informasi : Pasien
No. Telp keluarga : 081216xxxxxx

B. Status Kesehatan Saat Ini


1. Keluhan utama : Pasien mengatakan BAB berwarna hitam
2. Lama keluhan : Tiba-tiba BAB berwarna hitam
3. Kualitas keluhan : Nyeri dan warna hitam BAB menetap
4. Faktor pencetus : Makan pedas tiga hari berturut-turut
5. Faktor pemberat : Riwayat Gastritis
6. Upaya yang telah dilakukan : Diberikan transfusi 2 labu PRC Asam
Transenamat, Vit.K, Omeprazole, Sucrafat syrup
7. Diagnosa medis : Melena

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini


Pasien datang ke UGD pada tanggal 20 Maret 2019 dini hari, pasien
mengeluh nyeri kepala, warna BAB hitam dan kadang merasa mual. Pasien juga
mengatakan nyeri pada ulu hati dan nafas tersengal-sengal.Sebelum MRS, Pasien
mengatakan mengonsumsi makanan pedas tiga hari berturut-turut. Keadaan umum
pasien lemah dan pucat. Saat diperiksa kadar Hb pasien 4,2.
D. Riwayat Kesehatan Terdahulu
1. Penyakit yang pernah dialami
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : tidak ada
b. Operasi (jenis & waktu) : tidak ada
c. Penyakit :
 Kronis : Grastitis sejak 1 tahun yang lalu
 Akut : tidak ada
d. Terakhir masuk RS : tidak ada
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll) : tidak ada
3. Kebiasaan
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok Tidak merokok Tidak ada Tidak ada
Kopi Hampir tiap hari Kurang lebih 6 hari 3 th yang lalu dan
belum minum kopi
sejak MRS
Alkohol Tidak minum Tidak ada Tidak ada
alkohol

4. Obat-obatan yang digunakan : tidak terkaji

E. Riwayat Keluarga
Selama ini tidak ada keluarga yang mempunyai penyakit sama dengan pasien. Tidak
ada penyakit lain yang diderita pasien.
F. Riwayat Lingkungan (tidak terkaji)
G. Pola Aktifitas
Aktivitas sehari-sehari klien :
Aktivitas Rumah Rumah Sakit
Makan/minum 0 2
Mandi 0 2
Berpakaian/berdandan 0 2
Toileting 0 2
Mobilitas di tempat tidur 0 1
Berpindah 0 Tidak terkaji
Berjalan 0 Tidak terkaji
Naik tangga 0 Tidak terkaji
Keterangan : 0 :mandiri 1 : denganalat bantu 2 : dibantu dengan orang lain 3 :
dibantu dengan 2 orang atau lebih 4 : ketergantungan total

H. Pola Nutrisi Metabolik


Rumah Rumah Sakit
Jenis diet/makanan Sayur, nasi, lauk TKTP via sonde
Frekuensi/pola 3x/hari 3x/hari
Porsi yang dihabiskan ½ porsi 2 sendok
Komposisi menu kabohidrat. Protein, lemak karbohidrat, protein
Pantangan Tidak ada Makanan keras
Nafsu makan Turun sejak 3 hari lalu Turun sejak MRS
Fluktuasi BB 6 bln terakhir Tidak terkaji Tidak terkaji
Jenis minuman Air putih, teh Air putih, teh
Frekuensi/pola minum Selesai makan dan saat jarang
haus
Gelas yang dihabiskan 1½L ½L
Sukar menelan Tidak ada Tidak ada
(padat/cair)
Pemakaian gigi palsu Tidak ada Tidak ada
Riw. Mslh penyembuhan Tidak ada Tidak ada
luka

I. Pola EliminasI
BAB Rumah Rumah Sakit
Frekuensi/pola 2x sehari Belum BAB sejak MRS
Konsistensi Lembek Belum karena asupan menurun
Warna dan bau Kehitaman Tidak terkaji
Tidak ada, bisa Tidak ada, bisa jalan sendiri ke
Kesulitan
jalan sendiri ke wc wc
Upaya mengatasi Ke mantri KIE makanan RS

BAK Rumah Rumah Sakit


Frekuensi/pola 3x sehari 1x sehari
Konsistensi cair Cair
Warna dan bau Kuning jernih Kuning jernih
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

J. Pola Tidur – Istirahat


Rumah Rumah Sakit
Tidur siang: lamanya
Tidak pernah
Jam ... s/d... 2 jam
karena bekerja
Kenyamanan setelah tidur
Tidur malam: lamanya
6 jam 4 jam
Jam.. s/d...
Tidak nyaman karenacemas dan
Kenyamanan setelah tidur Tidak terkaji
takut infus lepas
Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

K. Pola Kebersihan Diri


Rumah Rumah Sakit
Mandi: frekuensi
Belum, hanya diseka karena
- Penggunaan sabun 2-3x sabun
masih di infus
dan antiseptik
Keramas: frekuensi
2 hari 1x, memakai
- Penggunaan belum
shampoo
shampoo
Gosok gigi: frekuensi
3x sehari, memakai
- Penggunaan pasta 1x sehari
pasta gigi
gigi
Ganti baju: frekuensi 2x sehari 1x sehari
Memotong kuku: frekuensi 1 minggu 1x Tidak terkaji
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
Upaya yang dilakukan Tidak ada Tidak ada
L. PolaToleransi-Koping Stress
1. Pengambilan keputusan : diri sendiri
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan,
dll) : tidak ada masalah, keluarga berupaya untuk membiayai seluruh biaya
rumah sakit hingga pasien sembuh
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah : berdoa
4. Harapan setelah menjalani perawatan : keluar dari rumah sakit dengan sembuh
dan balik seperti keadaan semula
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit : semakin harus banyak istirahat untuk
mendukung kesembuhan
M. Konsep Diri (tidak terkaji)
N. PolaKomunikasi
1. Bicara : ( √ ) Normal (√ ) Bahasa utama : Indonesia
( ) Tidak jelas ( ) Bahasa daerah : bahasa Jawa
( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian :
(√ ) Mengerti pembicaraan orang lain
( ) Afek :………………………………
2. Tempat tinggal : ( ) Sendiri
( ) Kos/asrama
( √ ) bersama orang lain, yaitu : teman
3. Kehidupan keluarga
a. Adatistiadat yang dianut : tidak terkaji
b. Pantangan & agama yg dianut : -tidak terkaji
c. Penghasilan keluarga : ( ) <Rp. 250.000
( ) Rp. 250.000 – 500.000
( ) Rp. 500.000 – 1 juta
( ) Rp. 1 juta – 1.5 juta
( √ ) Rp. 1.5 juta – 2 juta
( ) > 2 juta
O. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit : tidak ada karena belum nikah
2. Upaya yang dilakukan pasangan : tidak ada karena belum nikah
P. Pola Nilai & Kepercayaan (Tidak terkaji)
Q. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : lemah
 Kesadaran : GCS : E4 V5 M6
 TTV : TD : 120/70 mmHg Suhu : 35,9℃
Nadi : 82x/menit RR : 30x/menit
 TB : 169 cm BB : 60 Kg
 Skala risiko jatuh morse : 20 (risiko jatuh sedang)
Faktor risiko Skala Poin Skor
Faktor jatuh Ya 25
0
Tidak 0
Diagnosis Ya
15
sekunder 0
Tidak 0
Alat bantu Berpegangan pada perabot 30
Tongkat/alat penopang 15
0
Tidak ada/kursi
0
roda/perawat/tirah baring
Terpasang Ya
20
infus 20
Tidak 0
Gaya berjalan Terganggu 20
Lemah 10 0
Normal/tirah baring/imobilisasi 0
Status mental Sering lupa akan
15
keterbatasan yang dimiliki
0
Sadar akan kemampuan diri
0
sendiri
20

2. Kepala & Leher


 Kepala Inspeksi : tidak ada lesi, simetris, wajah tidak ada gangguan,
persebaran rambut merata
 Palpasi : tidak ada krepitasi
a. Mata
 Inspeksi : ketajaman visual normal, pupil isokor, sklera tidak ikterik, tidak
menggunakan alat bantu penglihatan
 Palpasi : tidak terkaji
b. Hidung
 Inspeksi : simetris, deformitas (-), perdarahan (-), nafas cuping hidung (-),
terpasang nasal kanul
 Palpasi : tidak ada sinus
c. Mulut & tenggorokan
 Inspeksi : mukosa bibir lembab, warna mukosa pucat
 Palpasi : tidak ada pembesaran vena jugularis
d. Telinga
 Inspeksi : bentuk normal, bersih, tidak penggunakan alat bantu
pendengaran
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
e. Leher
 Inspeksi : posisi trakea simetris, tidak ada nyeri telan, tidak ada deviasi
trakea
 Palpasi : tidak ada pembesaran vena
3. Thorak & Dada
 Jantung
a. Inspeksi : simetris (tidak ada barrel chest)
b. Palpasi : nadi teraba kuat dan teratur
c. Perkusi : tidak terkaji
d. Auskultasi : S1 dan S2 normal, reguler
 Paru-paru
a. Inspeksi : tidak ada otot bantu pernafasan
b. Palpasi : normal edema (-)
c. Perkusi : sonor kanan kiri
d. Auskultasi : suara nafas vesikuler, suara tambahan (-)
4. Payudara & Ketiak : tidak terkaji
5. Punggung dan Tulang Belakang : tidak terkaji
6. Abdomen :
a. Inspeksi : simetris, tidak ada lesi, tidak ada pembesaran
b. Palpasi : nyeri pada ulu hati
c. Perkusi : timpani, tidak ada hepatomegali
d. Auskultasi : BU 8x/menit, terdengar denyutan arteri renalis, arteriiliaka
dan aorta
7. Genetalia & Anus : tidak terpasang kateter
8. Ekstremitas
 Atas :
 Inspeksi : simetris, tidak ada edema, tepasang infus transfusi darah pada
tangan kiri, terpasang infus NS pada tangan kanan dan syringe pump
 Bawah :
 Inspeksi: simetris, tidak ada edema, tidak ada varises
 Palpasi: arteri femoralis teraba, reflex patella +2
9. Sistem Neurologi : reflex fisiologis (+)
10. Kulit & Kuku
 Kulit : pucat dan akral dingin, tidak ada lesi
 Kuku : CRT >2 detik

R. Hasil Pemeriksaan Penunjang


Hasil pemeriksaan lab pada 20 Maret 2019
Kadar Hb 4,2
S. Terapi
 Diet sonde dingin
 Tranfusi PRC 2 labu/ hari
 Asam transenamat 3x500 mg (mengurangi perdarahan)
 Vit K 3x1 ml (1 ampul) (membantu pembekuan darah)
 Omeprazol dari syringe pump (menurunkan asam lambung)
 Sucrafat syrup 4xII (mengobati tukak saluran cerna dan melapisi dari infeksi
lanjutan
 Ramipril 5mg 1x1 (mengatasi tekanan darah tinggi).

ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah Keperawatan


DO : Riwayat gastritis dan Ketidakefektifan pola nafas
- RR : 30x/menit konsumsi makanan pedas
- Pasien 3 hari berturut-turut
terpasang nasal
kanul
- Pemeriksaan Iritasi mukosa lambung
lab: Kadar Hb
4,2
Erosi dan ulserasi
DS :
- Pasien
mengeluh nafas Kerusakan vaskuler pada
tersengal sengal mukosa lambung
Melena

Hb turun dari rentang normal


(4,2)

Penurunan suplai O2 ke
jaringan

Kompensasi tubuh untuk


memenuhi pasokan O2
jaringan dengan
meningkatkan penafasan

Ketidakefektifan pola nafas

DO : Riwayat gastritis dan Risiko perdarahan


- Hasil konsumsi makanan pedas
pemeriksaan 3 hari berturut-turut
lab: Kadar Hb
4,2
- Diagnose medis Iritasi mukosa lambung
melena
DS :
- Pasien Erosi dan ulserasi
Mengeluh BAB
hitam sejak 10
hari yang lalu Kerusakan vaskuler pada
- Pasein mukosa lambung
mempunyai
riwayat gastritis
- Pasien Melena
mengatakan
mengonsumsi
makanan pedas Hb turun -> anemis
tiga hari
berturut-turut
- Pasien
mengonsumsi Risiko Perdarahan
kopi hamper tiap
hari dalam 6 hari
dan berhenti
ketika MRS

DO : Riwayat gastritis dan Nutrisi kurang dari


- konsumsi makanan pedas kebutuhan tubuh
DS: 3 hari berturut-turut
- Mengeluh
sedikit mual
- Nafsu makan Iritasi mukosa lambung
turun
- Porsi makanan
yang dihabiskan Erosi dan ulserasi
2 sendok 3x
makan
- Minum jarang Kerusakan vaskuler pada
hanya ½ L / hari mukosa lambung

Melena

Mual

Nafsu makan turun


Intake nutrisi tidak adekuat

Nutrisi kurang dari


kebutuhan tubuh

Prioritas diagnosa :

1. Ketidakefekifan pola nafas berhubungan dengan kompensasi tubuh untuk memenuhi


kurangnya pasokan O2 ke jaringan
2. Risiko perdarahan berhubungan dengan Hb rendah akibat melena
3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake makanan yang
tidak adekuat
1. Rencana Asuhan Keperawatan
1) Diagnosa Keperawatan : Risiko syok hipovolemik berhubungan dengan
turunnya kadar Hb akibat Melena 10 hari
Tujuan : Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 4x
24 jam risiko syok berkurang
Kriteria Hasil : Sesuai dengan indikator NOC
NOC : Keparahan Syok: Hipovolemik
No. Indikator Berat Cukup Sedang Ringan Tidak
berat ada
1. Meningkatnya laju nafas

2. Pernafasan dangkal

3. Akral dingin, kulit


lembab atau basah
4. Pucat

NOC : Keparahan kehilangan darah


No. Indikator Berat Cukup Sedang Ringan Tidak
berat ada
1. Kehilangan darah yang
terlihat
2. Kulit dan membran
mukosa pucat
3. Penurunan
Hemoglobin(Hgb)

NIC : Pencegahan Syok


1. Monitor terhadap adanya respon kompensasi awal syok(misalnya: tekanan darah
normal, perlambatan pengisian kapiler, pucat atau dingin pada kulit, mual dan
muntah, dan kelemahan)
2. Monitor status sirkulasi (misalnya: tekanan darah, warna kulit, temperatur kulit,
pengisian kapiler, dan nadi perifer)
3. Monitor hasil lab terutama Hgb
4. Catat warna, jumlah, dan frekuensi BAB
5. Berikan PRC sesuai kebutuhan
6. Berikan cairan melalui IV sesuai kebutuhan

NIC : Manajemen hipovolemik


1. Monitor adanya bukti laboratorium terkait kehilangan darah (misalnya Hgb)
2. Dukung asupan cairan oral
3. Berikan cairan IV isotonik yang diresepkan misalnya Ns
4. Berikan produk darah yang diresepkan untuk menignkatkan tekanan plasma onkotik
dan mengganti volume darah dengan tepat
5. Monitor adanya reaksi tranfusi darah dengan tepat

2) Diagnosa Keperawatan : nyeri akut berhubungan dengan iritasi mukosa


lambung
Tujuan : Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama
4x24 jam tanda-tanda risiko perdarahan klien berkurang
Kriteria Hasil : Sesuai Indikator NOC

NOC: Tingkat nyeri

No Indikator Berat Cukup Sedang Ringan Tidak


Ada
1 Nyeri yang dilaporkan
2 Panjang episode nyeri
3 Frekuensi nafas
4 Berkeringat

NIC: Pemberian Analgesik


1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan keparahan nyeri sebelum mengobati
pasien
2. Cek pengobatan meliputi obat, dosis, frekuensi obat analgesik yang diresepkan
3. Cek adanya riwayat alergi obat
4. Pilih rute IV daripada IM
5. Monitor tanda vital sebelum dan sesudah pemberian analgesik
6. Evaluasi keefektifan analgesik dengan interval yang teratur pada, setiap, setelah
pemberian khususnya juga observasi adanya tanda dan gejala efek samping(mual
dan muntah)

NIC: Manajemen nyeri


1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, dan intensitas beratnya nyeri
2. Berikan informasi mengenai nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
dirasakan, dan antisipasi ketidaknyamanan akibat prosedur
3. Kendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengarugi respon pasien terhadap
ketidaknyamanan
4. Ajarkan penggunaan teknik non-farmakologi (seperti relaksasi, terapi musik,
distraksi)
5. Evaluasi keefektifan dari pengontrolan nyeri yang dipakai selama pengakajian
nyeri dilakukan

3) Diagnosa Keperawatan : Mual berhubungan dengan peningkatan asam


lambung akibat iritasi lambung
Tujuan : Setelah diberikan intervensi keperawatan selama
3x24 jam intake nutrisi klien sedikit tercukupi
Kriteria Hasil : Sesuai dengan indikator NOC
NOC: Keparahan mual dan muntah
No Indikator Berat Cukup Sedang Ringan Tidak ada
. berat
1. Frekuensi mual
2. Intensitas mual
3. Nyeri lambung

NOC : Nafsu makan


No Indikator Sangat Banyak Cukup Sedikit Tidak
terganggu terganggu terganggu terganggu terganggu
1. Hasrat atau
keinginan untuk
makan
2. Intake makanan
3. Intake nutrisi
4. Intake cairan

NIC : Manajemen mual


1. Lakukan penilaian terhadap mual seperti frekuensi, durasi, tingkat keparahan
dan faktor pencetus
2. Evaluasi dampak dari mual misalnya nafsu makan
3. Pastikan bahwa obat antiemetik yang efektif diberikan untuk mencegah mual
4. Dorong pola makan dengan porsi sedikit tapi sering
5. Intruksikan pasien mengenai diet tinggi karbohidrat dan tinggi protein
6. Monitor efek dari manajemen mual secara keseluruhan
Implementasi dan Evaluasi

No Tanggal No Implementasi Respon pasien dan evaluasi tindakan Inisial & TTD
Diagnosis perawat
1. 20 Maret 1 - Memberikan terapi oksigen nasal canul 3 Subjektif:
1. Pasien mengatakan sesak berkurang
2019 Lpm
- Memonitor aliran oksigen dan posisi Objektif:
1. RR: 30x/mnt
- Memonitor efektivitas pemberian terapi
2. Pemberian (O2 nasal canul 3 Lpm)
oksigen 3. Thoraks simestris, tidak ada
penggunaan otot bantu nafas dan
- Memantau adanya tanda-tanda keracunan
retraksi otot pada dinding dada
oksigen
Analysis:
- Memonitor kecepatan, irama, kedalaman
Masalah teratasi sebagian
bernafas
Planning:
- Memonitor adanya pergerakan dada, Lanjutkan intervensi
penggunaan otot bantu nafas, retraksi
dinding dada
- Monitor adanya gangguan pada pola nafas
2. 20 Maret 2 - Memonitor adanya tanda gejala perdarahan Subjektif
1. Pasien mengatakan mudah capek
2019 yang terus menerus
lemas, mengeluh pusing
- Monitor status cairan (intake dan output)
Objektif
- Memberikan NaCl 90% 20 tpm
1. Pasien tampak lemas,
- Monitor tanda-tanda syok hipovolemik (TD, 2. CRT < 2 detik
3. TD 130/80 mmHg, Nadi 82x/mnt,
nadi, RR, CRT, keringat dingin, mual
Suhu 36˚C, RR 30x/mnt, bibir pucat
muntah, kulit dingin dan lembab)
Analysis
- Memberikan transfuse PRC 2 labu/hari
Masalah teratasi sebagian
- Memberikan medikasi Sucrafat syrup 4xII,
Planning
omeprazole dari syringpump, asam
Lanjutkan inetrvensi
mefenamat 3x500 mg, ramipiril 5mg 1x1, Vit
K3x1 ml (1 ampul), Genta 2x60 mg, Ampi
4x1 gr
3 20 Maret 3 - Mencatat tanggal buang air besar terakhir Subjektif
1. Pasien mengatakan nafsu makan
- Monitor frekuensi BAB
berkurang dan kadang-kadang
- Mengedukasi pasien mengenai makanan merasa mual1
yang telah dianjurkan
Objektif
- Menentukan status gizi pasien dan 1. BB: 60 kg, TB: 155, IMT: 24.9
(normal)
kemampuan memenuhi kebutuhan gizi
2. Diet sonde dingin
- Menentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi 3. Frekuensi BAB selama di RS 1x,
konsistensi agak keras
yang diberikan (kolaborasi dengan ahli gizi)
- Memonitor asupan makanan Analysis
Masalah teratasi sebagian
Palnning
Lanjutkan intervensi