BAB I

PENDAHULUAN

Mioma uteri merupakan tumor jinak yang struktur utamanya adalah otot
polos rahim. Mioma uteri terjadi pada 20%- 25% perempuan di usia produktif,
tetapi oleh faktor yang tidak diketahui secara pasti. Insidennya 3-9 kali lebih
banyak pada ras kulit yang berwarna dibandingkan dengan ras kulit putih. Selama
5 dekade terakhir, ditemukan 50% kasus mioma uteri terjadi pada ras kulit
berwarna.1
Berdasarkan letaknya mioma dapat digolongkan atas mioma intramural,
subserosa dan submukosa. Mioma intramural merupakan mioma yang tumbuh
diantara lapisan uterus yang paling tebal dan paling tengah yaitu miometrium.
Mioma subserosa adalah mioma yang tumbuh keluar dari lapisan tipis uterus yang
paling luar yaitu serosa. Sementara itu mioma submukosa adalah mioma yang
tumbuh dari dinding uterus paling dalam atau lapisan endometirum sehingga
menonjol ke dalam uterus. Mioma submukosa dapat tumbuh bertangkai menjadi
polip, kemudian dilahirkan melalui saluran serviks disebut mioma geburt.
Biasanya akibat dari kontraksi uterus akan mendorong mioma geburt tersebut
melalui serviks menonjol kedalam kanalis vaginalis dan biasanya tindakan
operatif untuk pengangkatan mioma tersebut dilakukan melalui vagina.1

Pentingnya penegakan diagnosis yang tepat dan penanganan yang sesuai

menjadikan kasus mioma geburt ini penting untuk dibahas.

1
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI
Mioma Uteri adalah suatu tumor jinak, berbatas tegas, tidak berkapsul,
yang berasal dari otot polos dan jaringan ikat fibrous. Biasa juga disebut
fibromioma uteri, leiomioma uteri atau uterine fibroid.1
Mioma geburt adalah mioma submukosa bertangkai yang dilahirkan.
Mioma tersebut dapat muncul di serviks atau vagina, dan dapat terjadi
perputaran pada tangkainya.1

B. ETIOLOGI
Etiologi fibroid masih kurang dipahami. Studi klonalitas menggunakan
homozigositas bentuk dehidrogenase glukosa-6- fosfat menunjukkan bahwa
beberapa tumor di uterus berasal dari sel miometrium daripada terjadi melalui
proses metastasis. Pertumbuhan fibroid dipengaruhi oleh steroid ovarium yang
bekerja melalui reseptor yang terdapat pada fibroid dan sel miometrium.
Sangat mungkin kontrol pertumbuhan disebabkan oleh perubahan dalam
apoptosis. Bcl-2, suatu inhibitor apoptosis meningkat secara signifikan dalam
sel leiomioma. Pertumbuhan ini juga dipengaruhi oleh lingkungan hormon
steroid.2
Kelainan sitogenetika terjadi pada 40 % dari fibroid uteri. Yang paling
umum melibatkan translokasi atau delesi kromosom 7, translokasi kromosom
12 dan 14, dan penyimpangan struktural kromosom 6. Kelainan sitogenetika
tidak diamati dalam jaringan miometrium normal.2
Malignansi pada fibroid uteri sangat jarang terjadi. Leiomyosarcoma
adalah penyakit yang sering terjadi pada dekade ke-7 kehidupan yang terjadi
pada wanita usia 20 sampai 30 tahun. Profil sitogenetik sangat berbeda antara
benigna dan malignansi.2
Miometrium dan fibroid uteri terdiri atas sel spindle yang tersusun pada
fasikula dengan sitoplasma eosinofilik yang berlebih dan nukleus yang sejenis.

2
 Sangat berbeda pada leiomyosarcoma yang hiperseluler dan terdiri atas sel
otot halus atipikal dengan hiperkromatik, dan nukleus membesar.
Peningkatan mitosis dan nekrosis sering terjadi.2
Abnormalitas pada pembuluh darah uterus dan faktor pertumbuhan
angiogenik berhubungan dengan patofisiologi fibroid uterus. Miomatous uteri
meningkatkan jumlah arteriola dan venula dan berhubungan dengan ektasia
atau dilatasi vena.2

C. EPIDEMIOLOGI
Diperkirakan bahwa setidaknya 20% perempuan pada usia 30 tahun
telah terdapat fibroid pada uterus. Untungnya, sebagian besar ( 50%) tetap
asimtomatik. Insiden fibroid yang simptomatik pada pasien rawat jalan adalah
sekitar 3%. Insidensi tinggi sekitar 10% terjadi di inggris. Pada ras yang
berwarna ( wanita berkulit hitam), insidensi kejadian lebih tinggi lagi. Fibroid
lebih banyak terjadi pada nulipara atau pada ibu yang mempunyai satu anak
infertil. Prevalensi tertinggi terjadi antara 35 sampai 45 tahun.3

D. PATOGENESIS
Meskipun mioma cukup umum ditemukan, tidak begitu banyak yang diketahui
patogenesisnya. ada banyak studi epidemiologi yang mengkaitkan leiomioma
uterus dengan efek dari strogen dan progesteron berserta metabolismenya.
Meskipun mioma cukup umum ditemukan, tidak begitu banyak yang
bergejala.Timbulnya gejala tergantung terutama pada kombinasi ukuran, jumlah dan
letak mioma.Secara umum, pertumbuhan mioma merupakan akibat stimulasi
estrogen, yang ada hingga menopause.Seiring berjalannya waktu, mioma yang
awalnya asimtomatik dapat tumbuh dan menjadi bergejala. Sebaliknya, banyak
mioma yang menyusut seiring menopause dimana stimulasi estrogen menghilang dan
banyak gejala yang berkaitan dengan mioma hilang segera setelah menopause.1,3
Meyer dan De Snoo mengajukan teori Cell Nest atau teori genioblast,
menyatakan bahwa estrogen dapat memicu pertumbuhan mioma uteri karena mioma
uteri kaya akan reseptor estrogen. Bila pada uterus terdapat mioma, maka pemberian
kontrasepsi hormonal kombinasi maupun sekuensial akan memicu pertumbuhan

3
 mioma, karena mioma banyak mengandung reseptor estrogen dan progesteron. Pada
pemberian kontrasepsi hormonal dengan dosis estrogen dan progesteron yang rendah
tidak terjadi pembesaran mioma yang bermakna.4

E. KLASIFIKASI
Jenis mioma uteri yang paling sering adalah jenis intramural (75%),
subserosa (15%), submukosa (5%).Dikenal dua tempat asal mioma uteri yaitu
serviks uteri dan korpus uteri. Mioma pada serviks uteri hanya ditemukan
sebanyak 1-2 %dan pada korpus uteri ditemukan 98-99% kasus.3

Gambar 2.1 tabel klasifikasi fibroid berdasarkan lokasi anatomi.3

Mioma uteri berasal dari miometrium dan klasifikasinya dibuat
berdasarkan lokasinya. Mioma submukosa menempati lapisan di bawah
endometrium dan menonjol ke dalam ( cavum uteri) . pengaruhnya pada
vaskularisasi dan luas permukaan endomterium menyebabkan terjadinya
perdarahan ireguler. Mioma jenis ini dapat dapat bertangkai panjang sehingga
dapat keluar melalui ostium serviks. Yang harus diperhatikan dalam
menangani mioma bertangkai ( mioma geburt) adalah kemungkinan terjadinya
torsi dan nekrosis sehingga resiko infeksi sangatlah tinggi.1
Mioma intramural atau insterstisiel adalah mioma yang berkembang
diantara miometrium. Mioma subserosa adalah mioma yang tumbuh di bawah
lapisan serosa uterus dan dapat bertumbuh ke arah luar dan juga bertungkai.

4
 Mioma subserosa juga dapat menjadi parasit omentum atau usus untuk
vaskularisasi tambahan bagi pertumbuhannya.1

Gambar 2.2 pertumbuhan fibroid berdasarkan lokasi di uterus.5

F. MANIFESTASI KLINIS
Gejala klinik hanya terjadi pada 35- 50 % penderita mioma. Hampir sebagian
besar penderita tidak mengetahui bahwa terdapat kelainan di dalam uterusnya,
terutama sekali pada penderita dengan obesitas. Keluhan penderita sangat
bergantung pula dari lokasi atau jenis mioma yang diderita. Berbagai keluhan
penderita dapat berupa :
1. Perdarahan abnormal uterus
Perdarahan menjadi manifestasi klinik utama pada mioma dan hal ini
terjadi pada 30 % penderita. Bila terjadi secara kronis maka dapat
terjadi anemia defisiensi zat besi dan bila berlangsung lama dan dalam

5
 jumlah besar maka sulit untuk dikoreksi dengan suplementasi zat besi.
Perdarahan pada mioma submukosa seringkali diakibatkan oleh
hambatan pasokan darah endometrium, tekanan, dan bendungan
pembuluh darahdi area tumor ( terutama vena) atau ulserasi
endometrium di atas tumor. Tumor bertangkai ( mioma geburt)
seringkali menyebabkan trombosis vena dan nekrosis endometrium
akibat tarikan dan infeksi ( vagina dan kavum uteri terhubung oleh
tungkai yang keluar dari ostium serviks). Dismenorea dapat
disebabkan oleh efek tekanan, kompresi, termasuk hipoksia lokal
miometrium.
2. Nyeri
Mioma tidak menyebabkan nyeri dalam pada uterus kecuali apabila
kemudian terjadi gangguan vaskuler. Nyeri lebih banyak terkait
dengan proses degenerasi akibat oklusi pembuluh darah, infeksi, torsi
tangkai mioma atau kontraksi uterus sebagai upaya untuk
mengeluarkan subserosa dari kavum uteri. Gejala abdomen akut dapat
terjadi bila torsi berlanjut dengan terjadinya infark atau degenerasi
merah yang mengakibatkan iritasi selaput peritoneum. Mioma yang
besar dapat menekan rektum sehingga menimbulkan sensasi untuk
mengedan. Nyeri pinggang dapat terjadi pada penderita mioma yang
menekan persyarafan yang berjalan di atas permukaan tulang pelvis.
3. Efek penekanan
Walaupun mioma dihubungkan degan adanya desakan tekan, tetapi
tidaklah mudah untuk menghubungkan adanya penekanan organ
dengan mioma. Mioma intramural sering dikaitkan dengan penekanan
organ sekitar. Parasitik mioma dapat menyebabkan obstruksi saluran
cerna perlekatannya dengan omentum menyebabkan strangulasi usus.
Mioma serviks dapat menyebabkan sekret serosanguinea vaginal,
perdarahan, dispareunia, dan infertilitas.
Keluhan yang diakibatkan oleh mioma uteri sangat tergantung dari
lokasi, arah pertumbuhan, jenis, besar dan jumlah mioma.Hanya dijumpai

6
pada 20-50% saja mioma uteri menimbulkan keluhan, sedangkan sisanya tidak
mengeluh apapun.1
Hipermenore, menometroragia adalah merupakan gejala klasik dari
mioma uteri. Dari penelitian multisenter yang dilakukan pada 114 penderita
ditemukan 44% gejala perdarahan, yang paling sering adalah jenis mioma
submukosa, sekitar 65% wanita dengan mioma mengeluh dismenore, nyeri
perut bagian bawah, serta nyeri pinggang. Tergantung dari lokasi dan arah
pertumbuhan mioma , maka kandung kemih, ureter dan usus dapat terganggu,
dimana peneliti melaporkan keluhan disuri (14%), keluhan obstipasi (13%).
Mioma uteri sebagai penyebab infertilitas tetapi hanya dijumpai pada 2-10%
kasus. Infertilitas terjadi sebagai akibat obstruksi mekanis tuba fallopi,
endocervical canal, lubang endometrium, berhubungan dengan konsepsi atau
implantasi dan beberapa penyebab abortus spontan.1,3,7
Gejala yang timbul sangat tergantung pada tempat sarang mioma ini
berada, besarnya tumor, perubahan dan komplikasi yang terjadi. Gejala yang
mungkin timbul yaitu :1,4
 Perdarahan abnormal yaitu dapat berupa hipermenore, menoragia dan
dapat juga terjadi metroragia merupakan yang paling banyak terjadi.
Beberapa faktor yang menjadi penyebab perdarahan ini, antara lain
adalah:4
a. Pengaruh ovarium sehingga terjadi hyperplasia endometrium sampai
adenokarsinoma endometrium
b. Permukaan endometrium yang lebih luas daripada biasa
c. Atrofi endometrium di atas mioma submukosum
d. Miometrium tidak dapat berkontraksi optimal karena adanya sarang
mioma di antara serabut miometrium, sehingga tidak dapat menjepit
pembuluh darah yang melaluinya dengan baik
 Rasa nyeri yang mungkin timbul karena gangguan sirkulasi darah pada
sarang mioma, yang disertai nekrosis setempat dan peradangan. Pada
mioma submukosum yang akan dilahirkan, pula pertumbuhannya yang

7
 menyempitkan kanalis servikalis dapat menyebabkan juga dismenore.
Namun gejala-gejala tersebut bukanlah gejala khas pada mioma uteri.4
 Gejala dan tanda penekanan yang tergantung pada besar dan tempat
mioma uteri. Gejala yang timbul dapat berupa poliuri, retensio urine,
obstipasi serta edema tungkai dan nyeri panggul.4
Pada Mioma Geburt gejala yang menonjol berupa perdarahan per
vaginam di antara siklus haid yang bervariasi mulai dari perdarahan bercak
hingga perdarahan masif. Darah yang keluar berupa darah segar dan kadang
disertai nyeri sehingga dapat diduga sebagai haid yang memanjang. Selain itu,
mioma submukosa juga dapat menyebabkan perdarahan intermenstrual,
perdarahan post coital, perdarahan vaginal terus-menerus atau dismenore.5

G. DIAGNOSIS
Diagnosis Mioma Geburt ditegakkan atas beberapa hal, yaitu:
1. Anamnesis
Teraba massa menonjol keluar dari jalan lahir yang dirasakan
bertambah panjang serta adanya riwayat perdarahan per vaginam terutama
pada perempuan di usia 40an, kadang dikeluhkan juga perdarahan
kontak.1,5
2. Pemeriksaan fisik
a. Pada pemeriksaan abdomen luar kemungkinan tidak didapatkan
kelainan, namun dapat juga ditemukan pada palpasi bimanual uterus
yang bentuknya tidak regular, tidak lunak atau penonjolan yang
berbenjol-benjol yang keras pada palpasi.1,5
b. Pada pemeriksaan Ginekologik (PDV) teraba massa yang keluar dari
OUE (kanalis servikalis), lunak, mudah digerakkan, bertangkai serta
mudah berdarah. Serviks akan ikut bergerak bila massa pada abdomen
digerakan juga. Melalui pemeriksaan inspekulo terlihat massa keluar
OUE (kanalis servikalis) berwarna pucat.1,5
3. Temuanlaboratorium

8
 Anemia merupakan akibat paling sering dari mioma.Hal ini
disebabkan perdarahan uterus yang banyak dan habisnya cadangan zat
besi.Kadang-kadang mioma menghasilkan eritropoeitin yang pada
beberapa kasus menyebabkan polisitemia.Adanya hubungan antara
polisitemia dengan penyakit ginjal diduga akibat penekanan mioma
terhadap ureter yang menyebabkan peninggian tekanan balik ureter dan
kemudian menginduksi pembentukan eritropoetin ginjal. 1,3,4

4. Pemeriksaan penunjang
a. Ultrasonografi
Ultrasonografi transabdominal dan transvaginal bermanfaat dalam
menetapkan adanya mioma uteri.Ultrasonografi transvaginal terutama
bermanfaat pada uterus yang kecil. Uterus atau massa yang paling
besar baik diobservasi melalui ultrasonografi transabdominal. Mioma
uteri secara khas menghasilkan gambaran ultrasonografi yang
mendemonstrasikan irregularitas kontur maupun pembesaran
uterus.Adanya kalsifikasi ditandai oleh fokus-fokus hiperekoik dengan
bayangan akustik.Degenerasi kistik ditandai adanya daerah yang
hipoekoik. 1,3,4
b. Hiteroskopi
Dengan pemeriksaan ini dapat dilihat adanya mioma uteri submukosa,
jika tumornya kecil serta bertangkai. Tumor tersebut sekaligus dapat
diangkat.2,3

H. DIAGNOSIS BANDING
Mioma Geburt dapat didiagnosis banding dengan polip serviks.Polip
serviks merupakan suatu adenoma ataupun adenofibroma yang berasal dari
mukosa endoserviks.Tangkainya dapat panjang hingga keluar dari OUE.Epitel
yang melapis biasanya adalah epitel endoserviks yang dapat juga mengalami
metaplasia menjadi semakin kompleks.Bagian ujung polip dapat mengalami
nekrosis sehingga membuatnya mudah berdarah. Hal inilah yang

9
 membedakannya dari Mioma Geburt dimana bagian yang mudah berdarah
bukan merupakan ujung mioma tapi merupakan endometrium yang
mengalami hyperplasia akibat pengaruh ovarium, selain itu juga terjadi atropi
endometrium di atas mioma submukosa.3,5

I. KOMPLIKASI
Komplikasi yang dapat terjadi pada mioma geburt secara umum, yaitu:
a. Degenerasi ganas
Mioma uteri yang menjadi leiomiosarkoma ditemukan hanya
0,32-0,6% dari seluruh mioma; serta merupakan 50-75% dari semua
sarcoma uterus. Keganasan umumnya baru ditemukan pada
pemeriksaan histopatologi uterus yang telah diangkat.7,8
Kecurigaan akan keganasan uterus apabila mioma uteri cepat
membesar dan apabila terjadi pembesaran sarang mioma dalam
menopause.
b. Torsi (putaran tangkai)
Sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbul
gangguan sirkulasi akut sehingga mengalami nekrosis.Keadaan ini
dapat terjadi pada semua bentuk mioma tetapi yang paling sering
adalah jenis mioma submukosa pedunkulata.1,4,7
c. Anemia
Anemia timbul karena seringkali penderita mioma uteri
mengalami perdarahan pervaginam yang abnormal. Perdarahan
abnormal pada kasus mioma uteri akan mengakibatkan anemia
defisiensi besi. 1,4,7
d. Infertilitas
Infertilitas dapat terjadi apabila sarang mioma menutup atau
menekan pars interstisialis tuba, sedangkan mioma uteri submukosum
juga memudahkan terjadinya abortus oleh karena distorsi rongga
uterus. Penegakkan diagnosis infertilitas yang dicurigai penyebabnya
adalah mioma uteri maka penyebab lain harus disingkirkan.4

10
 e. Nekrosis dan infeksi.
Sarang mioma dapat mengalami nekrosis dan infeksi yang
diperkirakan karena gangguan sirkulasi darah padanya.Perubahan
sekunder pada mioma uteri yang terjadi sebagian besar bersifat
degenerasi. Hal ini oleh karena berkurangnya pemberian darah pada
sarang mioma.4

J. PENATALAKSANAAN
Penanganan mioma geburt tergantung pada umur, status fertilitas,
paritas, lokasi dan ukuran tumor, sehingga biasanya mioma yang ditangani
yaitu yang membesar secara cepat dan bergejala serta mioma yang diduga
menyebabkan infertilitas. Secara umum, penanganan mioma uteri terbagi atas
penanganan konservatif dan operatif.2
a. Konservatif
Penanganan konservatif bila mioma berukuran kecil pada pra dan
post menopause tanpa gejala. Cara penanganan konservatif sebagai
berikut:1,2
 Observasi dengan pemeriksaan pelvis secara periodik setiap 3-6
bulan
 Bila anemi (Hb < 8gr/dl) transfusi PRC
 Pemberian zat besi
 Pemberian agonis hormon pelepas gonadotropin (GnRHa) yaitu
Leuprolid asetat 3,75 mg intramuscular setiap bulan selama 3 – 6
bulan.2,3
Penderita dengan mioma kecil dan tanpa gejala tidak memerlukan
pengobatan, tetapi harus diawasi perkembangan tumornya. Jika mioma
lebih besar dari kehamilan 10-12 minggu, tumor yang berkembang cepat,
terjadi torsi pada tangkai, perlu diambil tindakan operasi.2
b. Terapi medikamentosa

11
 Terapi yang dapat memperkecil volume atau menghentikan
pertumbuhan mioma uteri secara menetap belum tersedia pada saat
ini.Terapi medikamentosa masih merupakan terapi tambahan atau terapi
pengganti sementara dari operatif.1,2
Preparat yang selalu digunakan untuk terapi medikamentosa adalah
analog GnRH, progesteron, danazol, gestrinon, tamoksifen, goserelin,
antiprostaglandin, agen-agen lain (gossipol, amantadine).1,2,5
Mioma submukosa dan mioma intramural merupakan mioma uteri
yang paling rensponsif terhadap pemberian GnRH ini. Keuntungan
pemberian pengobatan medikamentosa dengan GnRHa adalah:
1. Mengurangi volume uterus dan volume mioma uteri.
2. Mengurangi anemia akibat perdarahan.
3. Mengurangi perdarahan pada saat operasi.
4. Tidak diperlukan insisi yang luas pada uterus saat pengangkatan
mioma.
5. Mempermudah tindakan histerektomi vaginal.
6. Mempermudah pengangkatan mioma submukosa dengan
histeroskopi. 1,2
c. Pengobatan Operatif
Pengobatan operatif meliputi miomektomi dan
histerektomi.Miomektomi adalah pengambilan sarang mioma saja tanpa
pengangkatan uterus. Tindakan ini dapat dikerjakan misalnya pada mioma
submukosum pada myoma geburt dengan cara ekstirpasi lewat vagina.
Pengambilan sarang mioma subserosum dapat mudah dilaksanakan
apabila tumor bertangkai. Apabila miomektomi ini dikerjakan karena
keinginan memperoleh anak, maka kemungkinan akan terjadi kehamilan
adalah 30-50%. 1,3,7
Perlu diketahui bahwa 25-35% dari penderita tersebut akan masih
memerlukan histerektomi. Histerektomi adalah pengangkatan uterus, yang
umumnya merupakan tindakan terpilih.Histerektomi dapat dilakukan
perabdominam atau pervaginam.Yang akhir ini jarang dilakukan karena

12
 uterus harus lebih kecil dari telor angsa dan tidak ada perlekatan dengan
sekitarnya. Adanya prolaps uteri akan mempermudah prosedur
pembedahan. Histerektomi total umumnya dilakukan dengan alasan
mencegah akan timbulnya karsinoma servisis uteri. Histerektomi
supravaginal hanya dilakukan apabila terdapat kesukaran teknik dalam
mengangkat uterus keseluruhannya.1,3,7
Terapi pembedahan dilakukan dengan indikasi : 3,7,8
1. Ukuran tumor lebih besar dari ukuran uterus pada kehamilan 12-14
minggu
2. Pertumbuhan tumor cepat
3. Mioma subserosa bertangkai dan torsi
4. Bila dapat menjadi penyulit pada kehamilan berikutnya
5. Hipermenorea pada mioma submukosa
6. Penekanan pada organ sekitarnya
Jenis operasi yang dilakukan :
1. Miomektomi, dilakukan pada penderita infertil atau yang masih
menginginkan anak. Pendekatan pada tumor dilakukan melalui dinding
uterus dimana mioma dibuka dengan diseksi tajam dan tumpul,
pseudokapsul dapat mengakibatkan diseksi sulit untuk dilakukan.
Mioma diangkat dengan bantuan obeng mioma, rongga yang terbentuk
akibat mioma kemudian dijahit dan dinding uterus dilipat untuk
membawa garis jahitan serendah mungkin sehingga mengurangi resiko
perlekatan dengan vesika urinaria.
2. Histerektomi, dilakukan pada pasien yang tidak menginginkan anak lagi,
terbagi atas 2 macam, yaitu:1,4
a. Histerektomi abdominal, dilakukan bila tumor besar terutama mioma
intraligamenter, torsi dan akan dilakukan ooforektomi
b. Histerektomi vaginal, dilakukan bila tumor kecil (ukuran < uterus
gravid 12 minggu) atau disertai dengan kelainan di vagina misalnya
rektokel, sistokel atau enterokel.

13
K. PROGNOSIS
Terapi bedah bersifat kuratif. Kehamilan di masa yang akan datang tidak
akan dibahayakan oleh miomektomi, walaupun seksio sesarea akan diperlukan
setelah diseksi lebar untuk masuk ke dalam rongga uterus.1,3

14