Pedoman Klinis ACG: Penatalaksanaan Pasien Dengan

Perdarahan Gastrointestinal Bawah Akut

Lisa L. Strate, MD, MPH, FACG1 and Ian M. Gralnek, MD, MSHS2

Pedoman ini memberikan rekomendasi untuk pengelolaan pasien dengan perdarahan

gastrointestinal akut yang jelas. Status hemodinamik harus dinilai dengan resusitasi
volume intravaskular dimulai sesuai kebutuhan. Stratifikasi risiko berdasarkan
parameter klinis harus dilakukan untuk membantu membedakan pasien dengan risiko
rendah dan berisiko rendah. Hematochezia yang terkait dengan ketidakstabilan
hemodinamik mungkin merupakan indikasi sumber perdarahan gastrointestinal bagian
atas (GI) dan dengan demikian menjamin endoskopi bagian atas. Pada sebagian besar
pasien, kolonoskopi harus menjadi prosedur diagnostik awal dan harus dilakukan
dalam 24 jam presentasi pasien setelah persiapan kolon yang cukup. Terapi hemostasis
endoskopi harus diberikan kepada pasien dengan stigmata endoskopi risiko tinggi
termasuk perdarahan aktif, pembuluh darah yang tidak berdarah, atau penggumpalan
yang melekat. Modal hemostasis endoskopik yang digunakan (mekanis, thermal,
injeksi, atau kombinasi) paling sering dipandu oleh etiologi perdarahan, akses ke
tempat pendarahan, dan pengalaman endoskopi dengan berbagai modalitas hemostasis.
Ulangi kolonoskopi, dengan hemostasis endoskopik dilakukan jika diindikasikan,
harus dipertimbangkan untuk pasien dengan bukti perdarahan berulang. Intervensi
radiografi (menandai skintigrafi sel darah merah, angiografi tomografi
terkomputerisasi, dan angiografi) harus dipertimbangkan pada pasien berisiko tinggi
dengan pendarahan yang sedang berlangsung yang tidak cukup merespon resusitasi dan
yang tidak mungkin mentolerir persiapan usus dan kolonoskopi. Strategi untuk
mencegah perdarahan berulang harus dipertimbangkan. Penggunaan obat antiinflamasi
nonsteroidal harus dihindari pada pasien dengan riwayat perdarahan GI bawah akut,
terutama jika sekunder akibat diverticulosis atau angioectasia. Pasien dengan penyakit
kardiovaskular yang mapan yang membutuhkan aspirin (profilaksis sekunder)
umumnya harus melanjutkan aspirin sesegera mungkin setelah perdarahan berhenti dan
setidaknya dalam 7 hari. Waktu yang tepat tergantung pada tingkat keparahan
pendarahan, kecukupan hemostasis, dan risiko kejadian tromboemboli. Pembedahan
untuk pencegahan pendarahan gastrointestinal yang lebih rendah harus dilakukan
secara individual, dan sumber perdarahan harus dilokalisasi dengan hati-hati sebelum
reseksi.

Am J Gastroenterol advance online publication, 1 March 2016; doi:

10.1038/ajg.2016.41

PENGANTAR
Pendarahan gastrointestinal akut yang jelas (LGIB) menyumbang sekitar 20% kasus
perdarahan gastrointestinal (GI), biasanya mengarah ke penerimaan di rumah sakit
dengan evaluasi diagnostik invasif, dan mengkonsumsi sumber daya medis yang
signifikan (1-3). Meskipun kebanyakan pasien dengan LGIB akut menghentikan
perdarahan secara spontan dan memiliki hasil yang menguntungkan, morbiditas dan
mortalitas meningkat pada pasien yang lebih tua dan mereka dengan kondisi medis
komorbid (4).
Individu dengan LGIB akut secara klasik hadir dengan onset hematochezia yang tiba-
tiba (darah merah marun atau merah melewati per rektum). Namun, dalam kasus yang
jarang terjadi, pasien dengan perdarahan dari sekum/kolon kanan dapat hadir dengan
melena (tinja hitam, seperti tar) (5). Selain itu, hematochezia dapat dilihat pada pasien
dengan perdarahan gastrointestinal atas yang cepat (UGIB). Sekitar 15% dari pasien
dengan dugaan LGIB pada akhirnya ditemukan memiliki sumber GI atas untuk
pendarahan mereka (6). Secara historis, LGIB didefinisikan sebagai perdarahan dari
sumber distal ke Ligament Treitz. Namun, perdarahan dari usus kecil (perdarahan GI
tengah) berbeda dari perdarahan kolon dalam hal presentasi, manajemen, dan hasil (7).
Untuk keperluan pedoman ini, kami mendefinisikan LGIB dari onset hematochezia
yang berasal dari usus besar atau rektum (8).
Dalam panduan praktik ini, kita membahas tujuan utama pengelolaan pasien dengan
LGIB. Pertama, kita membahas evaluasi awal dan penanganan pasien dengan LGIB
akut termasuk resusitasi hemodinamik, stratifi kasi resistansi, dan pengelolaan agen
antikoagulan dan antiplatelet (agen antitrombotik). Kami kemudian membahas
kolonoskopi sebagai alat diagnostik dan terapeutik termasuk persiapan, waktu, dan
hemostasis endoskopi. Selanjutnya, kami menguraikan strategi diagnostik dan
terapeutik non-colonoscopic untuk LGIB. Akhirnya, kami membahas pencegahan
LGIB berulang dan peran kolonoskopi berulang untuk kejadian perdarahan berulang.
Setiap bagian dari dokumen ini menyajikan rekomendasi utama diikuti dengan
ringkasan bukti pendukung. Ringkasan rekomendasi utama disajikan pada Tabel 1.
Dengan bantuan pustakawan ilmu kesehatan, pencarian sistematis literatur dilakukan
selama tahun 1 Januari 1968 hingga 2 Maret 2015 di database PubMed dan EMBASE
dan Cochrane Library termasuk Cochrane Database of Systematic Review, Database
Abstrak of Review of Effect, dan Cochrane Central Register of Controlled Trials
(CENTRAL). Pencarian PubMed menggunakan kombinasi Medical Subject Headings
(MeSH), serta istilah yang muncul dalam judul dan abstrak.
Strategi yang digunakan untuk menutupi saluran gastrointestinal bawah termasuk
(‘Exp Intestine, Large’ [Mesh] ATAU ‘Exp Lower Gastrointestinal Tract’ [Mesh]
ATAU lower gastrointestinal[tiab] ATAU lower intestinal[tiab]). Kondisi ini
dikombinasikan dengan istilah pendarahan gastrointestinal termasuk 'Gastrointestinal
Hemorrhage' [Mesh: noexp] ATAU rectal bleeding[tiab] ATAU colonic
hemorrhage[tiab] ATAU colonic hemorrhages[tiab] ATAU colonic bleeding[tiab]
ATAU hematochezia[tiab] ATAU haematochezia[tiab] ATAU rectal bleed[tiab]
ATAU diverticular bleeding[tiab] ATAU diverticular bleed[tiab] ATAU diverticular
hemorrhages[tiab] ATAU severe bleeding[tiab] ATAU active bleeding[tiab] ATAU
melena[tiab] ATAU acute bleed[tiab] ATAU acute bleeding[tiab] ATAU acute
haemorrhage[tiab] ATAU (LGIB[tiab] ATAU LIB[tiab]). Kelompok final terbatas
pada bahasa Inggris dan studi manusia. Kutipan yang berhubungan dengan anak-anak
dan neoplasma prostat tidak disertakan. Situs web berikut akan mengambil strategi
pencarian PubMed: http://tinyurl.com/ofnxphu.

Tabel 1. Ringkasan dan kekuatan rekomendasi

Penilaian awal
Evaluasi dan stratifikasi risiko
1. Riwayat terfokus, pemeriksaan fisik, dan evaluasi laboratorium harus
diperoleh pada saat presentasi pasien untuk menilai tingkat keparahan
perdarahan dan kemungkinan lokasi dan etiologinya. Penilaian pasien awal
dan resusitasi hemodinamik harus dilakukan secara bersamaan (rekomendasi
kuat, bukti kualitas sangat rendah).
2. Hematochezia yang berhubungan dengan ketidakstabilan hemodinamik
mungkin merupakan indikasi dari sumber UGIB, dan endoskopi bagian atas
harus dilakukan. Aspirasi nasogastrik/lavage dapat digunakan untuk menilai
kemungkinan sumber GI atas jika kecurigaan UGIB sedang (rekomendasi
kuat, bukti kualitas rendah).
3. Penilaian risiko dan stratifikasi harus dilakukan untuk membantu
membedakan pasien dengan risiko tinggi dan rendah dari hasil buruk dan
membantu dalam triase pasien termasuk waktu kolonoskopi dan tingkat
perawatan (rekomendasi bersyarat, bukti berkualitas rendah).
Resusitasi hemodinamik
4. Pasien dengan ketidakstabilan hemodinamik dan/atau dugaan perdarahan
yang sedang berlangsung harus menerima resusitasi cairan intravena dengan
tujuan normalisasi tekanan darah dan denyut jantung sebelum
evaluasi/intervensi endoskopi (rekomendasi kuat, bukti kualitas sangat
rendah).
 5. Sel darah merah harus ditransfusikan untuk menjaga hemoglobin di atas 7
g/dl. Ambang batas 9 g/dl harus dipertimbangkan pada pasien dengan
perdarahan masif, penyakit komorbid yang signifikan (terutama iskemia
kardiovaskular), atau kemungkinan penundaan dalam menerima intervensi
terapeutik (rekomendasi kondisional, bukti kualitas rendah).
Pengelolaan obat antikoagulan
6. Hemostasis endoskopi dapat dipertimbangkan pada pasien dengan INR 1,5-
2,5 sebelum atau bersamaan dengan pemberian agen reversal. Pembalikan
agen harus dipertimbangkan sebelum endoskopi pada pasien dengan INR>
2,5 (rekomendasi bersyarat, bukti kualitas sangat rendah).
7. Transfusi trombosit harus dipertimbangkan untuk mempertahankan jumlah
trombosit 50 × 10/l pada pasien dengan perdarahan berat dan mereka yang
membutuhkan hemostasis endoskopi (rekomendasi kondisional, bukti
kualitas sangat rendah).
8. Transfusi trombosit dan plasma harus dipertimbangkan pada pasien yang
menerima transfusi sel darah merah secara besar-besaran (rekomendasi
kondisional, bukti kualitas sangat rendah).
9. Pada pasien dengan agen antikoagulan, pendekatan multidisiplin (misalnya,
hematologi, kardiologi, neurologi, dan gastroenterologi) harus digunakan
ketika memutuskan apakah akan menghentikan obat atau menggunakan agen
reversal untuk menyeimbangkan risiko perdarahan yang sedang berlangsung
dengan risiko kejadian tromboemboli (rekomendasi kuat, bukti kualitas
sangat rendah).
Kolonoskopi
Kolonoskopi sebagai alat diagnostik
10. Kolonoskopi harus menjadi prosedur diagnostik awal untuk hampir semua
pasien yang mengalami LGIB akut (rekomendasi kuat, bukti berkualitas
rendah).
 11. Mukosa kolon harus diperiksa secara hati-hati selama penyisipan dan
penarikan kolonoskopi, dengan usaha agresif dilakukan untuk mencuci sisa
tinja dan darah untuk mengidentifikasi lokasi perdarahan. Endoskopi juga
harus mengintubasi ileum terminal untuk menyingkirkan darah proksimal
yang menunjukkan adanya lesi usus kecil (rekomendasi bersyarat, bukti
berkualitas rendah).
Persiapan usus
12. Setelah pasien hemodinamik stabil, kolonoskopi harus dilakukan setelah
pembersihan usus yang cukup. Empat sampai enam liter larutan berbasis
polietilena glikol (PEG) atau yang setara harus diberikan lebih dari 3-4 jam
sampai cairan rektal bersih dari darah dan tinja. Kolonoskopi yang tidak
dipreparasi/sigmoidoskopi tidak dianjurkan (rekomendasi kuat, bukti
berkualitas rendah).
13. Tabung nasogastrik dapat dipertimbangkan untuk memfasilitasi persiapan
usus besar pada pasien berisiko tinggi dengan perdarahan yang terus
berlanjut yang tidak toleran terhadap asupan oral dan berisiko rendah aspirasi
(rekomendasi bersyarat, bukti berkualitas rendah).
Waktu kolonoskopi
14. Pada pasien dengan gambaran klinis berisiko tinggi dan tanda atau gejala
perdarahan yang sedang berlangsung, pembersihan usus cepat harus dimulai
setelah resusitasi hemodinamik dan kolonoskopi dilakukan dalam waktu 24
jam setelah presentasi pasien setelah persiapan kolon yang cukup untuk
berpotensi meningkatkan hasil diagnostik dan terapeutik ( rekomendasi
kondisional, bukti berkualitas rendah).
15. Pada pasien tanpa fitur klinis berisiko tinggi atau penyakit komorbiditas
serius atau yang memiliki fitur klinis berisiko tinggi tanpa tanda atau gejala
perdarahan yang sedang berlangsung, kolonoskopi harus dilakukan
 berikutnya setelah pembersihan usus besar (rekomendasi bersyarat, bukti
berkualitas rendah).
Terapi hemostasis endoskopik
16. Terapi endoskopi harus diberikan kepada pasien dengan stigmata endoskopi
risiko tinggi perdarahan: perdarahan aktif (muncrat dan mengalir); pembuluh
darah tak berdarah yang kelihatan; atau bekuan yang menempel
(rekomendasi kuat, bukti berkualitas rendah).
17. Perdarahan divertikular: klip endoskopi melalui ruang lingkup dianjurkan
sebagaiman klip lebih aman di usus besar daripada terapi termal kontak dan
umumnya lebih mudah dilakukan daripada pemberian ligasi pita, terutama
untuk lesi usus sisi kanan (rekomendasi bersyarat, kualitas rendah bukti).
18. Pendarahan angioektasia: terapi termal nonkontak menggunakan koagulasi
plasma argon direkomendasikan (rekomendasi kondisional, bukti berkualitas
rendah).
19. Perdarahan pasca-polipektomi: mekanis (klip) atau kontak endoterm termal,
dengan atau tanpa kombinasi penggunaan injeksi epinefrin encer,
direkomendasikan (rekomendasi kuat, bukti berkualitas rendah).
20. Terapi injeksi epinefrin (1: 10.000 atau 1: 20.000 pengenceran dengan saline)
dapat digunakan untuk mendapatkan kontrol awal dari lesi perdarahan aktif
dan meningkatkan visualisasi tetapi harus digunakan dalam kombinasi
dengan modalitas hemostasis kedua termasuk terapi termal mekanis atau
kontak untuk mencapai hemostasis definitif (rekomendasi kuat, bukti kualitas
sangat rendah).
Peran kolonoskopi berulang dalam kondisi pendarahan berulang dini
21. Ulangi kolonoskopi, dengan hemostasis endoskopi jika diindikasikan, harus
dipertimbangkan untuk pasien dengan bukti perdarahan berulang
(rekomendasi kuat, bukti kualitas sangat rendah).
Intervensi non-kolonoskopi
 22. Konsultasi bedah harus diminta pada pasien dengan gambaran klinis berisiko
tinggi dan perdarahan yang sedang berlangsung. Secara umum, pembedahan
untuk LGIB akut harus dipertimbangkan setelah pilihan terapeutik lain gagal
dan harus mempertimbangkan tingkat dan keberhasilan tindakan
pengendalian perdarahan sebelumnya, keparahan dan sumber perdarahan,
dan tingkat penyakit penyerta. Sangat penting untuk secara hati-hati
melokalisasi sumber perdarahan kapan pun mungkin sebelum reseksi bedah
untuk menghindari perdarahan berkelanjutan atau berulang dari lesi
penyebab yang tidak direseksi (rekomendasi bersyarat, bukti kualitas sangat
rendah).
23. Intervensi radiografi harus dipertimbangkan pada pasien dengan gambaran
klinis berisiko tinggi dan perdarahan berkelanjutan yang memiliki endoskopi
atas negatif dan tidak merespon secara memadai upaya resusitasi
hemodinamik dan karena itu tidak mungkin untuk mentolerir persiapan usus
dan kolonoskopi mendesak (rekomendasi kuat, sangat- bukti berkualitas
rendah).
24. Jika tes diagnostik diinginkan untuk lokalisasi situs pendarahan sebelum
angiografi, angiografi CT harus dipertimbangkan (rekomendasi bersyarat,
bukti kualitas sangat rendah).
Pencegahan perdarahan gastrointestinal berulang
25. Penggunaan NSAID non-aspirin harus dihindari pada pasien dengan riwayat
LGIB akut, terutama jika sekunder karena diverticulosis atau angioectasia
(rekomendasi kuat, bukti berkualitas rendah).
26. Pada pasien dengan penyakit kardiovaskular berisiko tinggi dan riwayat
LGIB, aspirin yang digunakan untuk pencegahan sekunder tidak boleh
dihentikan. Aspirin untuk pencegahan primer kejadian kardiovaskular harus
dihindari pada kebanyakan pasien dengan LGIB (rekomendasi kuat, bukti
berkualitas rendah).
 27. Pada pasien dengan terapi antiplatelet ganda atau monoterapi dengan agen
antiplatelet non-aspirin (thienopyridine), terapi antiplatelet non-aspirin harus
dilanjutkan sesegera mungkin dan setidaknya dalam 7 hari berdasarkan
penilaian multidisipliner risiko kardiovaskular dan GI dan kecukupan Terapi
endoskopik (seperti di atas, penggunaan aspirin tidak boleh dihentikan).
Namun, terapi antiplatelet ganda tidak boleh dihentikan pada pasien dengan
sindrom koroner akut dalam 90 hari terakhir atau stenting koroner dalam 30
hari terakhir (rekomendasi kuat, bukti berkualitas rendah).
CT, computed tomographic; GI, gastrointestinal; INR, rasio normalisasi
internasional; LGIB, pendarahan gastrointestinal bawah; NSAID, obat anti-
inflamatif nonsteroid; UGIB, perdarahan gastrointestinal bagian atas.

Strategi pencarian di EMBASE dan pangkalan data Cochrane Library mereplikasi

istilah, batas, dan fitur yang digunakan dalam strategi pencarian PubMed.
Selain pencarian literatur, kami meninjau referensi artikel yang teridentifikasi untuk
studi tambahan. Kami juga melakukan pencarian yang ditargetkan pada topik yang
memiliki literatur yang relevan untuk UGIB namun bukan LGIB termasuk resusitasi
hemodinamik/transfusi produk darah dan pengelolaan obat antikoagulan dan
antiplatelet.
Kami menggunakan sistem GRADE untuk menilai kualitas bukti dan menilai kekuatan
setiap rekomendasi (9). Kualitas bukti, yang mempengaruhi kekuatan rekomendasi,
berkisar dari "tinggi" (penelitian lebih lanjut sangat tidak mungkin untuk mengubah
kepercayaan kita dalam perkiraan dampak) terhadap "moderat" (penelitian lebih lanjut
kemungkinan akan penting berdampak pada kepercayaan kami dalam perkiraan efek
dan dapat mengubah perkiraan) menjadi "rendah" (penelitian lebih lanjut sangat
mungkin memiliki dampak penting pada keyakinan kami dalam perkiraan efek dan
kemungkinan akan mengubah perkiraan) dan “sangat rendah” (perkiraan dampak
apapun sangat tidak pasti).
Kekuatan sebuah rekomendasi dinilai kuat bila efek yang diinginkan dari intervensi
jelas lebih besar daripada efek yang tidak diinginkan dan dinilai bersyarat saat
ketidakpastian ada mengenai trade-offs (9). Faktor lain yang mempengaruhi kekuatan
rekomendasi mencakup variabilitas nilai dan preferensi pasien dan apakah intervensi
mewakili penggunaan sumber daya yang bijaksana (9). Dalam sistem GRADE,
percobaan acak dianggap sebagai bukti berkualitas tinggi namun dapat diturunkan
tergantung pada ukuran, kualitas, dan konsistensi studi. Studi observasional umumnya
dinilai sebagai penelitian berkualitas rendah.

PENILAIAN AWAL
Evaluasi dan stratifikasi risiko
Rekomendasi
1. Riwayat terfokus, pemeriksaan fisik, dan evaluasi laboratorium harus diperoleh pada
saat presentasi pasien untuk menilai tingkat keparahan perdarahan dan kemungkinan
lokasi dan etiologinya. Penilaian pasien awal dan resusitasi hemodinamik harus
dilakukan secara bersamaan (rekomendasi kuat, bukti kualitas sangat rendah) (8,10).
2. Hematochezia yang berhubungan dengan ketidakstabilan hemodinamik mungkin
merupakan indikasi dari sumber UGIB, dan endoskopi bagian atas harus dilakukan.
Aspirasi nasogastrik/lavage dapat digunakan untuk menilai kemungkinan sumber GI
atas jika tingkat kecurigaan UGIB sedang (rekomendasi kuat, bukti kualitas rendah)
(6,11,12).
3. Penilaian risiko dan stratifikasi harus dilakukan untuk membantu membedakan
pasien dengan risiko tinggi dan risiko rendah hasil buruk dan membantu dalam triase
pasien termasuk waktu kolonoskopi dan tingkat perawatan (rekomendasi bersyarat,
bukti berkualitas rendah) (13 -18).

Ringkasan bukti. Penilaian awal pada pasien yang datang dengan dugaan LGIB akut
harus mencakup riwayat yang terfokus, pemeriksaan fisik, dan pengujian laboratorium
dengan tujuan untuk menentukan tingkat keparahan perdarahan, kemungkinan lokasi,
dan etiologi (8,10). Riwayat yang diperoleh harus mencakup sifat dan durasi
perdarahan dan gejala terkait yang mungkin menunjukkan sumber tertentu seperti nyeri
perut dan diare (kolitis), dan kebiasaan buang air besar yang diubah dan penurunan
berat badan (keganasan). Demikian juga, elemen riwayat medis masa lalu harus
mencakup peristiwa perdarahan GI sebelumnya, pembedahan perut dan/atau vaskular,
penyakit ulkus peptikum, penyakit radang usus, atau terapi radiasi abdominopelvic.
Penting juga untuk menilai komorbiditas termasuk penyakit kardiopulmonari, renal,
atau hepatik yang dapat menempatkan pasien pada risiko tinggi hasil buruk dan
mengubah pendekatan manajemen. Penggunaan obat saat ini atau baru-baru ini harus
dicatat, terutama obat-obatan yang dapat mempengaruhi risiko perdarahan (obat
antiinflamasi nonsteroid (NSAID), agen antiplatelet, dan antikoagulan).
Pemeriksaan fisik harus mencakup pengukuran tanda vital, termasuk perubahan
postural, untuk menilai hipovolemia. Pemeriksaan kardiopulmonari, abdominal, dan
digital rectal juga harus dilakukan. Yang terakhir ini dapat mendeteksi sumber
perdarahan anorektal potensial dan menentukan warna tinja. Pengujian laboratorium
awal harus mencakup hitung darah lengkap, elektrolit serum, studi koagulasi, dan jenis
dan pencocokan silang.
Hematochezia yang terkait dengan ketidakstabilan hemodinamik harus mengarah pada
pertimbangan sumber UGIB yang cepat, terutama pada pasien berisiko seperti mereka
yang memiliki riwayat penyakit ulkus peptik atau penyakit hati dengan hipertensi
portal dan mereka yang menggunakan obat antiplatelet atau antikoagulan (6,11,12 ,
19). Rasio nitrogento-kreatinin darah tinggi juga menunjukkan sumber UGIB (rasio
kemungkinan rasio UGIB dengan rasio> 30: 1 adalah 7,5) (10), sedangkan darah merah
dan gumpalan tidak mungkin berasal dari sumber gastrointestinal atas (rasio
kemungkinan 0,05) (10). Jika kemungkinan UGIB tinggi, endoskopi bagian atas harus
dilakukan. Jika kecurigaan untuk sumber UGIB adalah rendah, aspirasi
nasogastrik/lavage dapat digunakan untuk menilai kemungkinan UGIB (6,11,12).
Aspirasi nasogastrik positif menunjukkan kemungkinan yang sangat tinggi dari rasio
UGIB (kemungkinan rasio = 11), sedangkan aspirasi negatif membuat UGIB
cenderung kecil namun tetap memungkinkan (nilai prediksi negatif 64%, rasio
kemungkinan = 0,6) (20). Oleh karena itu, aspirasi positif atau non-diagnostik (non-
berdarah, non-bilier) mengharuskan endoskopi atas sebelum mempertimbangkan
kolonoskopi (12,21). Tabung nasogastrik dapat dibiarkan di tempat untuk
memfasilitasi persiapan usus berikutnya (22).
Data klinis yang tersedia pada saat evaluasi pasien awal dapat digunakan untuk
mengidentifikasi pasien yang berisiko tinggi untuk perdarahan berat dan efek samping
lainnya. Beberapa alat telah dikembangkan untuk menilai risiko pada LGIB akut (Tabel
2 dan 3) (13–18), meskipun jumlah penelitian yang tersedia rendah dibandingkan
dengan UGIB. Faktor risiko yang diidentifikasi untuk hasil buruk di LGIB meliputi
indikasi ketidakstabilan hemodinamik pada presentasi (takikardia, hipotensi, dan
sinkop), pendarahan yang sedang berlangsung (darah kotor pada pemeriksaan dubur
digital awal dan hematochezia berulang), penyakit komorbid, usia> 60 tahun, riwayat
diverticulosis atau angioectasia, peningkatan kreatinin, dan anemia (hematokrit awal
≤35%). Secara umum, kemungkinan hasil buruk meningkat dengan jumlah faktor
risiko yang ada (16). Pemantauan dalam perawatan intensif harus dipertimbangkan
pada pasien dengan fitur berisiko tinggi. Pasien-pasiennya mungkin juga mendapat
manfaat dari kolonoskopi setelah persiapan usus cepat atau intervensi radiografi.

Resusitasi hemodinamik
Rekomendasi
4. Pasien dengan ketidakstabilan hemodinamik dan / atau dugaan perdarahan yang
sedang berlangsung harus menerima resusitasi cairan intravena dengan tujuan
normalisasi tekanan darah dan denyut jantung sebelum evaluasi / intervensi endoskopi
(rekomendasi kuat, bukti kualitas sangat rendah) (23,24) .
5. Packed red blood cells (RBCs) harus ditransfusikan untuk mempertahankan
hemoglobin di atas 7 g / dl. Ambang batas 9 g / dl harus dipertimbangkan pada pasien
dengan perdarahan masif, penyakit komorbid yang signifikan (terutama iskemia
kardiovaskular), atau kemungkinan penundaan dalam menerima intervensi terapeutik
(rekomendasi bersyarat, bukti kualitas rendah) (25,26).

Tabel 2. Alat prediksi risiko untuk pasien yang datang dengan dugaan LGIB
Belajar Jumlah Hasil Area di bawah Studi
pasien kurva ROC validasi
Kollef dkk. a 227 Perdarahan berulang, 0.72 Ya
(14) Bedah, Mortalitas
Strate dkk. 252 Pendarahan parah, 0,76 Ya
(15,16) Perdarahan berulang
Velayos dkk. 94 Pendarahan parah, - Tidak
(17) Kejadian tidak
diharapkan
Das dkk. b 120 Perdarahan berulang, 0,92–0,95 Ya
(13) Perlunya untuk
perawatan, Mortalitas
Newman dkk. 161 Pendarahan parah, 0.79 Tidak
(18) hasil yang merugikan
LGIB, pendarahan gastrointestinal yang lebih rendah; ROC, karakteristik operasi
penerima.
a. studi oleh Kollef dkk. termasuk pasien dengan perdarahan gastrointestinal atas dan
bawah.
b. Studi oleh Das dkk. menggunakan jaringan syaraf artificial untuk
mengklasifikasikan pasien berdasarkan setiap hasil.
Variabel yang digunakan untuk prediksi adalah usia, komorbiditas (penyakit
kardiovaskular, penyakit paru obstruktif kronik, gagal ginjal kronis, diabetes
mellitus, dan demensia), riwayat divertikulosis kolon atau angiodisplasia,
penggunaan obat antiinflamasi nonsteroidal, penggunaan antikoagulan, tinggal di
panti jompo, hematochezia, tanda atau gejala orthostatik, tekanan darah sistolik <100
mm Hg, dan temuan laboratorium awal (jumlah sel darah putih, hematokrit, jumlah
trombosit, kreatinin, dan waktu protrombin).

Tabel 3. Faktor risiko untuk hasil yang buruk pada pasien dengan LGIB
Studi Faktor Risiko Odds ratio 95% CI
Kollef dkk a (14) Perdarahan lanjutan 3.1 2.4-4.1
Tekanan darah sistolik 3.0 2.2–4.1
<100 mm Hg
Waktu protrombin> 1.2 2.0 1.5-2.6
kontrol
Status mental yang 3.2 1.5–6.8
berubah
Penyakit komorbid yang 2.9 1.9-4.4
tidak stabilb
Strate dkk. (15,16) Denyut jantung> 100 3.7 1.8-7.6
malam.
Tekanan darah sistolik 3.5 1.5-7.7
<115 mm Hg
Sinkop 2.8 1.1-7.5
Perut yang tidak lunak 2.4 1.2-4.9
Perdarahan dalam 4 jam 2.3 1.3-4.2
rawat inap
Aspirin menggunakan 2.1 1.1–3.8
> 2 kondisi komorbidc 1.9 1.1–3.4
Velayos dkk. (17) Hematokrit awal <35% 6.3 2.2–16.7
 Tanda-tanda vital yang 4.3 1.4–12.5
tidak normal setelah 1
jam
Darah kotor pada 3.9 1.2-13.2
pemeriksaan rektum
awal
Newman dkk d (18) Hematokrit <35% 4.7 1.7-13.0
Perdarahan rektum 3.5 1.7–7.1
merah terang
Usia> 60 tahun 2.3 1.05–4.9
Newman dkk e (18) Kreatinin> 150 μM 10.3 2.4–43.5
Usia> 60 tahun 4.2 1.8–10.0
Parameter hemodinamik 2.1 1.0–4.6
abnormal
Rebleeding 1.9 1.0-3.8
Merokok 0.5 0.2-1.0
b.p.m., denyut per menit; CI, interval konfidensi; LGIB, perdarahan gastrointestinal
bawah.
a
Termasuk perdarahan gastrointestinal atas atau bawah.
b
Penyakit komorbid yang tidak stabil didefinisikan sebagai kelainan sistem organ
apa pun yang biasanya memerlukan perawatan unit perawatan intensif.
c
Menurut Charlson Index, skor penyakit komorbid yang divalidasi dan berbobot.
d
Prediktor perdarahan berat.
e
Prediktor hasil buruk.

Ringkasan bukti. Pasien dengan ketidakstabilan hemodinamik harus menerima

resusitasi cairan intravena (19,23,24). Di UGIB, strategi resusitasi cairan yang intensif
(kristaloid) vs. standar perawatan dapat menurunkan angka kematian, infark miokard,
dan waktu di unit perawatan intensif. Namun, dalam studi kecil tunggal, perbedaan ini
tidak signifikan secara statistik (23,24), dan protokol resusitasi spesifik tidak diuraikan.
Dalam literatur perawatan kritis secara umum, ada kontroversi yang cukup mengenai
waktu, jumlah, dan jenis resusitasi cairan (27). Namun, tampaknya tidak ada manfaat
koloid lebih dari cairan kristaloid (28). Selain itu, beberapa pasien akan membutuhkan
transfusi darah. Strategi transfusi yang spesifik untuk LGIB belum dikembangkan.
Studi observasional besar dan meta-analisis dari tiga uji coba kecil UGIB menunjukkan
bahwa transfusi darah dibandingkan dengan tidak ada transfusi dikaitkan dengan
peningkatan risiko perdarahan ulang dan kemungkinan kematian (25,29-32). Temuan
ini didukung oleh hasil percobaan acak besar pasien dengan UGIB yang menemukan
bahwa strategi transfusi restriktif dengan ambang transfusi hemoglobin <7 g/dl
meningkatkan kelangsungan hidup (95% vs 91%) dan penurunan perdarahan ulang (10
% vs 16%) bila dibandingkan dengan ambang 9 g/dl (26). Pasien dengan perdarahan
masif, sindrom koroner akut, penyakit pembuluh darah perifer simptomatik, atau
riwayat penyakit serebrovaskular dikeluarkan, dan semua pasien menjalani endoskopi
atas dalam 6 jam presentasi. Oleh karena itu, pasien dengan LGIB yang memiliki
penyakit penyerta yang signifikan, masif, perdarahan yang sedang berlangsung, atau
intervensi terapeutik yang tertunda dapat mengambil manfaat dari ambang transfusi
darah yang lebih toleran.

Manajemen defek koagulasi

Rekomendasi
6. Hemostasis endoskopi dapat dipertimbangkan pada pasien dengan rasio normalisasi
internasional (INR) 1,5-2,5 sebelum atau bersamaan dengan pemberian agen reversal.
Agen reversal harus dipertimbangkan sebelum endoskopi pada pasien dengan INR>
2,5 (rekomendasi bersyarat, bukti kualitas sangat rendah) (33-35).
7. Transfusi trombosit harus dipertimbangkan untuk mempertahankan jumlah
trombosit 50 × 10 9/l pada pasien dengan perdarahan berat dan mereka yang
membutuhkan hemostasis endoskopi (rekomendasi kondisional, bukti kualitas sangat
rendah) (36,37).
8. Transfusi trombosit dan plasma harus dipertimbangkan pada pasien yang menerima
transfusi RBC masif (rekomendasi kondisional, bukti kualitas sangat rendah) (37–39).
9. Pada pasien dengan agen antikoagulan, pendekatan multidisiplin (misalnya,
hematologi, kardiologi, neurologi, dan gastroenterologi) harus digunakan ketika
memutuskan apakah akan menghentikan obat atau menggunakan agen reversal untuk
menyeimbangkan risiko perdarahan yang sedang berlangsung dengan risiko kejadian
tromboemboli (rekomendasi kuat, bukti kualitas sangat rendah) (36,40).

Ringkasan bukti. Manajemen antikoagulan dan obat antiplatelet dalam pengaturan

LGIB memerlukan pertimbangan risiko perdarahan yang sedang berlangsung dan
risiko kejadian tromboemboli dan karena itu memerlukan pendekatan individual. Studi
observasional UGIB menunjukkan bahwa tidak ada peningkatan risiko perdarahan
ulang setelah hemostasis endoskopi pada pasien dengan peningkatan moderat dalam
INR (1.5-2.7) (33-35,41-43). Sebuah penelitian retrospektif terhadap 98 pasien dengan
perdarahan GI menunjukkan bahwa pasien dengan INR> 4 memiliki hasil yang
sebanding dengan pasien dengan INR dalam kisaran 3-3.9, tetapi pasien ini tidak
dibandingkan dengan pasien dengan parameter koagulasi normal (44). Selain itu,
dalam penelitian ini, penggunaan dan waktu agen reversal sulit untuk dilihat. INR> 1.5
telah menjadi prediktor mortalitas tetapi tidak terjadi perdarahan ulang dalam dua
penelitian pengamatan kohort besar mungkin karena INR merupakan indikator kuat
dari penyakit penyerta yang mendasari (33,34). Setelah penyesuaian untuk pembaur
potensial lainnya, rasio odds untuk mortalitas dalam penelitian ini adalah 1.96 (interval
konfidensi 95% (CI), 1.13-3.41) dan 5,63 (95% CI, 3.09-10.27), masing-masing
(30,32). Perhatian yang cermat harus diberikan kepada manajemen penyakit komorbid
pada pasien dengan koagulopati.
Standar yang dipublikasikan dalam literatur hematologi merekomendasikan transfusi
trombosit untuk mempertahankan jumlah trombosit ≥50 × 10 9/l pada pasien dengan
perdarahan masif dari berbagai sumber (45,46). Tidak ada data untuk memandu
ambang batas tertentu untuk perdarahan gastrointestinal. Transfusi trombosit juga
harus dipertimbangkan pada pasien yang memiliki jumlah trombosit normal tetapi
menerima transfusi RBC masif. Secara tradisional, transfusi masif telah didefinisikan
sebagai lebih dari 10 unit packed RBCs dalam periode 24 jam, tetapi penelitian terbaru
dalam literatur trauma tidak memenuhi ambang batas ini sebagai 3 atau lebih unit RBC
padat dalam 1 jam (47). Literatur trauma menunjukkan rasio satu unit trombosit dan
plasma beku segar per unit RBCs yang ditransfusi (38,39,48). Sebuah uji coba acak
baru-baru ini menunjukkan bahwa rasio 1: 1: 1 plasma, trombosit, dan sel darah merah
dikaitkan dengan hemostasis yang lebih baik dan lebih sedikit kematian karena
ekssanguinasi daripada protokol 1: 1: 2 tanpa perbedaan dalam kejadian buruk lainnya
atau kematian (37). Protokol transfusi berbasis rasio 1: 1: 1 kemungkinan berlaku di
luar pengaturan trauma (49), tetapi tidak ada penelitian yang membahas protokol
transfusi berbasis rasio pada perdarahan gastrointestinal.
Antikoagulan oral spesifik target-spesifik termasuk dabigatran, rivaroxaban, dan
apixaban dikaitkan dengan peningkatan risiko perdarahan GI. Dalam meta-analisis dari
43 percobaan terkontrol acak, rasio odds untuk perdarahan keseluruhan adalah 1,45
(95% CI, 1,07-1,97) (50). Namun, tidak ada bukti langsung untuk memandu
manajemen agen-agen ini dalam pengaturan perdarahan GI aktif. Untuk prosedur
elektif, periode washout berdasarkan obat paruh waktu dianjurkan (40) tetapi mungkin
tidak mungkin pada pasien dengan perdarahan akut yang sedang berlangsung atau pada
risiko tinggi kejadian tromboemboli. Pada pasien dengan antikoagulan oral target-
spesifik, tes pembekuan standar mungkin tidak mencerminkan tingkat antikoagulasi
dan dengan demikian tidak dapat digunakan untuk memandu keamanan intervensi
endoskopi. Agen reversal untuk dabigatran (idarucizumab) baru-baru ini disetujui oleh
Food and Drug Administration, dan agen pembalikan untuk antikoagulan non-vitamin
K lainnya sedang dalam pengembangan (51). Namun, penangkal ini dapat
meningkatkan risiko trombosis (36,40).
Oleh karena itu, pendekatan multidisipliner yang melibatkan hematologi, kardiologi/
neurologi, dan gastroenterologi diperlukan ketika mengelola pasien dengan obat
antikoagulan, terutama jika agen oral dengan target-spesifik yang lebih baru terlibat
untuk secara optimal menyeimbangkan risiko perdarahan yang sedang berlangsung
dengan risiko kejadian tromboemboli. Silakan lihat bagian tentang perdarahan
berulang untuk rekomendasi mengenai obat aspirin dan antiplatelet.

KOLONOSKOPI
Kolonoskopi sebagai alat diagnostik
Rekomendasi
10. Kolonoskopi harus menjadi prosedur diagnostik awal untuk hampir semua pasien
yang mengalami LGIB akut (rekomendasi kuat, bukti kualitas rendah) (52).
11. Mukosa kolon harus diperiksa secara hati-hati selama penyisipan dan penarikan
kolonoskop, dengan upaya agresif yang dilakukan untuk mencuci kotoran dan darah
sisa untuk mengidentifikasi lokasi perdarahan (53). Endoskopi juga harus
mengintubasi ileum terminal untuk menyingkirkan dugaan lesi usus kecil pada
proksimal (rekomendasi kondisional, bukti kualitas sangat rendah).

Ringkasan bukti. Kolonoskopi memiliki peran diagnostik dan terapeutik pada LGIB
akut. Tujuan dari kolonoskopi di LGIB adalah untuk mengidentifikasi lokasi
perdarahan dan melakukan hemostasis, jika diindikasikan. Hasil diagnostik
kolonoskopi pada populasi pasien ini berkisar antara 48 hingga 90% (52,54). Penyebab
paling umum dari LGIB berat akut termasuk divertikulosis, angioektasis, perdarahan
postpolypectomy, dan ischemic colitis. Penyebab lain yang kurang umum termasuk
polip kolorektal/neoplasma, lesi Dieulafoy, penyakit radang usus, dan kondisi
anorektal termasuk ulkus rektum soliter, proktitis radiasi, dan varises rektal (55,56).
Sangat penting untuk secara hati-hati memeriksa mukosa kolon baik pada insersi dan
penarikan, karena lesi yang menjadi penyebab sering berdarah dan dapat hilang ketika
tidak aktif mengeluarkan darah. Endoscopist harus mengintubasi terminal ileum untuk
menyingkirkan darah proksimal sugestif dari lesi usus kecil. Kolon dewasa atau
pediatrik dengan saluran kerja yang besar (minimal 3.3 mm) harus digunakan karena
saluran kerja yang lebih besar memfasilitasi penyedotan darah, bekuan, dan tinja sisa,
dan memungkinkan untuk berjalannya diameter besar (misalnya, 10 Fr) alat hemostasis
endoskopi. Selain itu, penggunaan alat irigasi air-jet (pedal kaki dikendalikan oleh
endoscopist) dianjurkan untuk memfasilitasi penghapusan bahan yang menempel dan
residu dari mukosa kolon.

Persiapan usus
Rekomendasi
12. Setelah pasien hemodinamik stabil, kolonoskopi harus dilakukan setelah
pembersihan usus yang cukup. Empat hingga enam liter larutan berbahan dasar
polietilena glikol atau yang setara harus diberikan selama 3-4 jam sampai cairan rektal
bersih dari darah dan tinja. Kolonoskopi / sigmoidoskopi yang tidak dipersiapkan tidak
direkomendasikan (rekomendasi kuat, bukti kualitas rendah) (10,11,19).
13. Sebuah tabung nasogastrik dapat dipertimbangkan untuk memfasilitasi persiapan
kolon pada pasien berisiko tinggi dengan perdarahan berkelanjutan yang tidak toleran
terhadap asupan oral dan berisiko rendah aspirasi (rekomendasi bersyarat, bukti
kualitas rendah) (8,57).

Ringkasan bukti. Kolonoskopi harus dilakukan setelah persiapan yang cukup

(11,12,22,58). Persiapan usus besar memfasilitasi visualisasi endoskopi dan diagnosis,
dan dapat mengurangi risiko perforasi usus. Meskipun tidak ada perbandingan head to
head, penelitian menggunakan volume besar (4-6 l), protokol pembersihan cepat (3–4
jam) menggunakan larutan berbasis polietilen glikol dengan kolonoskopi yang
dilakukan dalam 1-2 jam setelah persiapan selesai melaporkan diagnosis definitif (22-
42%) dan hemostasis tingkat tinggi(34%) (11,12,22). Solusi persiapan kolon volume
rendah atau alternatif telah dievaluasi dalam pengaturan skrining dan pengawasan
kanker kolorektal tetapi tidak dalam pengaturan LGIB (59). Terlepas dari solusi yang
digunakan, penting untuk membersihkan kolon tinja, gumpalan, dan darah tua untuk
memfasilitasi visualisasi dan lokalisasi sumber perdarahan. Banyak pasien dengan
LGIB akut tidak dapat mentoleransi persiapan usus cepat dan dengan demikian tabung
nasogastrik dapat ditempatkan untuk memfasilitasi proses ini (11,22). Dalam penelitian
kolonoskopi mendesak, sebanyak sepertiga pasien membutuhkan tabung nasogastrik
untuk memfasilitasi persiapan usus cepat (22). Selain itu, pemberian agen prokinetik /
antiemetik segera sebelum memulai persiapan kolon dapat mengurangi mual dan
memfasilitasi pengosongan lambung (8,57). Komplikasi persiapan kolon dengan
polietilena glikol jarang terjadi tetapi termasuk pneumonia aspirasi, serta kelainan
cairan dan elektrolit (12,60). Tindakan pencegahan aspirasi harus digunakan terutama
pada pasien yang lebih tua dan lemah.
Sigmoidoskopi/kolonoskopi yang tidak dipersiapkan dalam pengaturan LGIB akut
tidak dianjurkan. Dalam studi kolonoskopi mendesak tanpa persiapan oral atau dubur,
tingkat intubasi sekum rendah (55-70%) (61-63). Data percontohan prospektif terbaru
pada subyek LGIB berat (n = 12) melaporkan kelayakan dan keamanan "kolonoskopi
hydroflush tidak siap" yang menggabungkan tiga enema air keran 1 liter, sistem irigasi
pompa air jet, dan perangkat hisap mekanis untuk membersihkan usus besar (64).
Namun, lokalisasi perdarahan, khususnya perdarahan divertikular, dapat menjadi sulit
dalam pengaturan darah dan tinja sisa, dan visualisasi yang buruk juga dapat
meningkatkan risiko perforasi. Oleh karena itu, metode ini direkomendasikan hanya
sebagai tambahan untuk persiapan oral yang sesuai sampai data lebih lanjut tersedia.

Waktu pemberian kolonoskopi

Rekomendasi
14. Pada pasien dengan gambaran klinis dan tanda-tanda beresiko tinggi atau gejala
perdarahan yang sedang berlangsung, pembersihan usus yang cepat harus dimulai
setelah resusitasi hemodinamik, dan kolonoskopi dilakukan dalam 24 jam setelah
presentasi pasien setelah persiapan kolon yang cukup untuk berpotensi meningkatkan
hasil diagnostik dan terapeutik. (Rekomendasi bersyarat, bukti kualitas rendah)
(11,22).
15. Pada pasien tanpa gambaran klinis berisiko tinggi atau penyakit penyerta berat atau
mereka dengan fitur klinis berisiko tinggi tanpa tanda atau gejala perdarahan yang
sedang berlangsung, kolonoskopi harus dilakukan berikutnya tersedia setelah
pembersihan usus besar (rekomendasi kondisional, bukti berkualitas rendah) (52,65).

Ringkasan bukti. Studi waktu kolonoskopi dalam pengaturan LGIB akut terbatas.
Tabel 4 merangkum tiga studi prospektif yang ada dari kolonoskopi mendesak untuk
LGIB akut. Dalam studi prospektif dari 48 pasien dengan perdarahan divertikular berat
yang menjalani kolonoskopi dalam 12 jam dengan hemostasis endoskopi, dan 73
kontrol riwayat yang menjalani kolonoskopi dalam 12 jam tanpa terapi endoskopi, hasil
secara signifikan lebih baik pada kelompok hemostasis endoskopi: perdarahan ulang
(0% vs. 53%); operasi darurat (0% vs 35%); dan lama rawat di rumah sakit (median 2
hari vs 5 hari) (22). Selain itu, stigmata perdarahan yang tidak diobati adalah prediksi
hasil berikutnya dalam penelitian ini dan seri berikutnya yang lebih besar, meskipun
jumlah keseluruhan kasus dalam setiap kategori kecil dan oleh karena itu perkiraan
mungkin tidak tepat. Rebleeding terlihat pada 84% pasien dengan perdarahan aktif
pada endoskopi (n = 16/19), 60% pasien dengan pembuluh darah yang tidak berdarah
(n = 3/5), dan 43% dengan bekuan yang menempel (n = 6). / 14) (22,66). Sebuah
percobaan dari 100 pasien dengan LGIB akut yang diacak untuk kolonoskopi dalam 8
jam presentasi atau standar perawatan (kolonoskopi yang tersedia berikutnya atau jika
skintigrafi nuklir dan angiografi yang tidak stabil) menemukan bahwa intervensi
mendesak secara signifikan meningkatkan diagnosa definitif (42% vs 22%, peluang
rasio, 2,6; 95% CI, 1,1-6,2) tetapi tidak perdarahan ulang, operasi, atau lama tinggal
(11). Tidak ada stigmata yang diidentifikasi pada kolonoskopi elektif, dan hasil
terapeutik lebih tinggi tetapi tidak berbeda secara statistik signifikan pada kelompok
yang mendesak vs elektif (34% terapi endoskopi vs 20% terapi angiografi). Dalam uji
coba lain dari 72 pasien yang diacak untuk kolonoskopi dalam 12 jam atau tertunda
kolonoskopi (30-60 jam), tidak ada perbedaan dalam perdarahan ulang, diagnosis, atau
kebutuhan untuk terapi antara kelompok (6). Secara keseluruhan, penelitian
retrospektif mendukung bahwa kolonoskopi mendesak (didefinisikan secara bervariasi
sebagai kolonoskopi dalam 12-24 jam) meningkatkan hasil diagnostik dan terapeutik
(52). Selain itu, penelitian telah menemukan bahwa waktu sebelumnya untuk
kolonoskopi berhubungan dengan berkurangnya lama rawat inap di rumah sakit
kemungkinan karena pemulangan pasien yang lebih efisien setelah hasil tes negatif
(52,65,67). Tidak jelas apakah kolonoskopi mendesak meningkatkan hasil klinis yang
penting seperti perdarahan ulang dan kebutuhan untuk pembedahan. Namun, karena
hasil diagnostik meningkat dengan waktu sebelumnya, kurangnya manfaat yang
signifikan dalam penelitian yang ada dapat mencerminkan kekuatan statistik yang tidak
memadai atau terapi endoskopi yang tidak memadai.

Tabel 4. Studi prospektif kolonoskopi mendesak untuk LGIB akut

Studi Desain Jumlah Intervensi Kontrol Kesimpulan
studi pasien studi
Jensen Kontrol 121 Kolonoskopi Kolonoskopi Kolonoskopi
dkk. (22) kasus, <12 jam <12 jam mendesak
hanya setelah setelah dengan
perdarahan persiapan persiapan terapi
divertikular PEG cepat; PEG cepat; endoskopi
hemostasis tidak ada mengurangi
endoskopi hemostasis perdarahan
untuk endoskopi ulang dan
stigmata untuk kebutuhan
perdarahan stigmata untuk
perdarahan operasi
Green RCT 100 Kolonoskopi Kolonoskopi Diagnosis
dkk. (11) <8 jam elektif yang lebih
setelah dalam 96 pasti di
persiapan jam; jika tangan
PEG cepat pemindaian kolonoskopi
 teknesium mendesak;
terus- tidak ada
menerus perbedaan
yang diikuti dalam hasil
oleh lainnya
angiografi,
jika positif
Laine dkk. RCT 72 Kolonoskopi Kolonoskopi Tidak ada
(6) <12 jam elektif 36-60 perbedaan
setelah jam setelah dalam hasil
persiapan masuk klinis atau
PEG cepat biaya
LGIB, pendarahan gastrointestinal yang lebih rendah; PEG, polietilen glikol; RCT,
uji coba terkontrol secara acak.

Terapi hemostasis endoskopik

Rekomendasi
16. Terapi endoskopi harus diberikan kepada pasien dengan stigmata endoskopi risiko
tinggi perdarahan: perdarahan aktif (menyembur dan mengalir); pembuluh yang
terlihat tidak berdarah; atau penggumpalan lengket (rekomendasi kuat, bukti
berkualitas rendah) (22).
17. Perdarahan divertikular: melalui endoskopi klip dianjurkan karena klip mungkin
lebih aman di usus besar daripada terapi termal kontak dan umumnya lebih mudah
dilakukan daripada ligasi pita terutama untuk lesi kolon sisi kanan (rekomendasi
kondisional, bukti berkualitas rendah). ) (68,69).
18. Pendarahan angioektasia: terapi panas nonkontact menggunakan koagulasi plasma
argon direkomendasikan (rekomendasi bersyarat, bukti kualitas rendah) (75,76).
19. Perdarahan pasca-polipektomi: mekanis (klip) atau terapi termal kontak, dengan
atau tanpa kombinasi penggunaan injeksi epinefrin encer, direkomendasikan
(rekomendasi kuat, bukti kualitas sangat rendah) (70,71).
20. Terapi injeksi epinefrin (1: 10.000 atau 1: 20.000 pengenceran dengan saline) dapat
digunakan untuk mendapatkan kontrol awal dari lesi perdarahan aktif dan
meningkatkan visualisasi tetapi harus digunakan dalam kombinasi dengan modalitas
hemostasis kedua termasuk terapi termal mekanis atau kontak untuk mencapai
hemostasis definitif (rekomendasi kuat, bukti kualitas sangat rendah) (11,22,52).

Ringkasan bukti. Kolonoskopi dengan hemostasis endoskopi untuk perdarahan kolon

aman. Efek samping dilaporkan pada 0,3-1,3% dari lebih dari 2.400 kolonoskopi yang
dilakukan untuk LGIB akut (69,72). Selain itu, hemostasis endoskopi di usus besar
tampaknya efektif, meskipun teknik optimal belum sepenuhnya dikarakterisasi. Pilihan
endoterapi untuk LGIB akut termasuk injeksi (paling umum mengencerkan epinefrin),
terapi termal kontak (bipolar/elektrokoagulasi multipolar, probe panas), terapi termal
nonkontak (koagulasi plasma argon), perangkat kliping melalui-scope, dan ligasi pita.
Perawatan endoskopi yang muncul meliputi semprotan topikal hemostatik/bubuk dan
perangkat kliping ukuran besar di di atas-scope (73,74). Masing-masing modalitas
terapi ini, yang digunakan sebagai monoterapi atau dalam kombinasi, telah dilaporkan
aman dan efektif dalam mengendalikan perdarahan. Berbeda dengan berbagai studi
komparatif acak dan meta-analisis yang mengevaluasi modalitas hemostasis endoskopi
pada UGIB akut, belum ada penelitian seperti itu pada LGIB akut. Perawatan
endoskopi paling sering dilaporkan sebagai laporan kasus individual, penelitian kohort
retrospektif, atau kasus prospektif, non-acak dengan jumlah pasien yang sedikit.
Dengan demikian, modalitas hemostasis endoskopi yang dipilih oleh endoscopist
umumnya dipandu oleh sumber perdarahan, akses ke situs perdarahan, dan pengalaman
dengan berbagai pilihan perangkat hemostasis.
Penyebab paling umum dari LGIB yang dapat menerima endoterapi adalah
diverticulosis, angioectasia, dan perdarahan pasca-polipectomi (56). Terapi endoskopi
untuk masing-masing etiologi perdarahan ini akan dibahas di bawah ini.

Pendarahan divertikular. Pendarahan divertikular adalah arteri, biasanya muncul

sebagai hematochezia yang tidak nyeri, dan biasanya terjadi baik dari leher atau kubah
divertikulum (22). Pasien dengan perdarahan divertikular adalah kandidat untuk
pengobatan endoskopi jika perdarahan aktif (muncrat atau mengalir), pembuluh darah
yang tidak berdarah, atau gumpalan yang melekat (yang tidak dapat dihilangkan
dengan pencucian dan penyedotan yang kuat) ditemukan pada saat kolonoskopi (22) .
Seperti disebutkan di atas, stigmata perdarahan ini memprediksi risiko tinggi
perdarahan ulang tanpa pengobatan (66).
Jensen dkk. melaporkan serangkaian kasus prospektif dari 10 pasien yang mengalami
hematochezia berat yang ditemukan berasal dari sumber divertikular definitif pada saat
kolonoskopi mendesak. Perawatan endoskopi termasuk injeksi epinefrin encer (1:
20.000 pencampuran dengan saline, dalam 1 atau 2 ml alikuot per injeksi dalam empat
kuadran), sebagai monoterapi untuk pasien dengan perdarahan aktif (n = 5), dan
koagulasi termal bipolar (menggunakan 10-15 W dengan tekanan apposional sedang
diterapkan dalam interval 1-s sampai perataan pembuluh tercapai) bagi mereka dengan
pembuluh nampak yang tidak berdarah (n = 2). Untuk pasien dengan penggumpalan
lengket (n = 3), epinefrin encer disuntikkan secara melingkar di sekitar lokasi
perdarahan, gumpalan dihapus menggunakan penjerat polip usus besar, dan stigmata
yang mendasari diobati dengan koagulasi termal bipolar seperti dijelaskan di atas (22).
Tak satu pun dari 10 pasien yang diobati endoskopi mengalami perdarahan berulang
atau operasi yang diperlukan. Dalam analisis gabungan dari seri kasus (termasuk 847
pasien) yang mengevaluasi kolonoskopi dan hemostasis endoskopi untuk perdarahan
divertikular, Strate dkk. (69) melaporkan bahwa setelah hemostasis endoskopi (n =
137), perdarahan ulang dini terjadi pada 8% dan perdarahan ulang terlambat pada 12%
pasien. Tidak ada keuntungan nyata untuk kombinasi hemostasis endoskopi
dibandingkan monoterapi.
Klip endoskopi merupakan modalitas pengobatan yang menarik untuk perdarahan
divertikular. Dibandingkan dengan terapi termal kontak, klip menghindari risiko
teoritis cedera transmural dan perforasi di kolon berdinding tipis. Selain itu, desain klip
yang ditingkatkan termasuk kekuatan tarik yang lebih besar dan kemampuan untuk
memutar dan membuka/menutup klip sebelum pemasangan telah membuat klip lebih
mudah digunakan untuk kontrol perdarahan (75-79). Pengendalian perdarahan
divertikular menggunakan klip dapat dilakukan baik dengan penempatan klip yang
ditargetkan langsung pada stigma perdarahan atau dengan penutupan orifisi
divertikular dengan cara "menyerupai ritsleting" yang mengakibatkan tamponade
perdarahan (79). Ketika perdarahan aktif hadir, encerkan epinefrin (0,5-2 ml per
injeksi) dapat disuntikkan di dalam atau di sekitar diverticulum untuk memperlambat
perdarahan, meningkatkan visibilitas, dan memfasilitasi penempatan klip (68). Dalam
pengaturan divertikulum perdarahan kecil atau dalam, tutup tembus cahaya dapat
ditempatkan ke ujung kolonoskop, memungkinkan eversi dari divertikulum untuk
lokalisasi yang lebih tepat dan pengobatan lesi perdarahan (68). Selain itu, injeksi juga
dapat digunakan untuk membalikkan kubah diverticulum dan meningkatkan akses ke
situs perdarahan diikuti oleh penempatan klip (8).
Dalam analisis yang dikumpulkan sebelumnya oleh Strate dan Naumann, tidak ada
perdarahan ulang dini yang dilaporkan di bagian belakang kliping endoskopi
perdarahan divertikular; Namun, perdarahan ulang terlambat terjadi pada 17% (8).
Baru-baru ini, dalam serangkaian kasus retrospektif dari dua Ruamh Sakit Veteran
Affairs, Kaltenbach melaporkan hasil jangka pendek dan jangka panjang dari kliping
endoskopi pada 24 pasien dengan perdarahan divertikular definitif (68). Hemostasis
endoskopi yang berhasil dicapai dalam 21 (88%) menggunakan klip sebagai
monoterapi atau dalam kombinasi dengan injeksi epinefrin dalam pengaturan
perdarahan aktif. Tidak ada perdarahan ulang dini atau efek samping (misalnya,
perforasi). Perdarahan ulang terlambat (≥30 hari setelah hemostasis endoskopi awal)
terjadi pada 24%. Dari tiga pasien di antaranya hemostasis primer tidak tercapai, dua
hemikolektomi darurat yang diperlukan dan satu pasien menerima embolisasi
angiografi.
Serangkaian kasus termasuk total 36 pasien melaporkan keamanan yang baik dan
kemanjuran ligasi pita endoskopi untuk pengobatan perdarahan divertikular dengan
stigmata perdarahan baru-baru ini (80-82). Teknik bandeng yang dijelaskan termasuk
identifikasi diverticulum pelakunya, menandai situs dengan klip atau tinta India, diikuti
dengan penarikan kolonoskop. Perangkat ligasi pita kemudian dimuat ke gastroskopi
(jika lesi perdarahan terletak di kolon kiri) atau kolonoskop pediatrik. Setelah lesi
kembali diidentifikasi, itu disedot ke dalam perangkat pita, dan pita ini digunakan
seperti yang dilakukan dalam pengobatan perdarahan varices. Baru-baru ini, Shibata
dkk. (83) melaporkan 27 kasus pendarahan divertikular kolon definitif yang secara
efektif diobati (hemostasis dicapai pada 96,3%) menggunakan ligasi pita dalam
kombinasi dengan tudung lunak transparan sekali pakai yang melekat pada ujung
kolonoskop. Kap mesin memungkinkan visualisasi divertikula yang lebih baik dan
paparan stigmata berisiko tinggi. Perhatian, bagaimanapun, harus dilakukan ketika
merenungkan menggunakan band ligasi untuk sisi kanan perdarahan divertikular sisi
kanan. Data spesimen usus besar ex vivo telah menunjukkan jebakan serosal dan
dimasukkannya ligasi propia post band muscularis di kolon kanan (84,85). Kolon kiri,
mungkin karena dinding mukosa yang lebih tebal, memiliki keterlibatan submukosa
yang terbatas dan hanya satu tempat keterlibatan muscularis propria (84).
Penggunaan pemantauan probe ultrasound Doppler telah dilaporkan sebagai tambahan
untuk perawatan endoskopi. Dalam sebuah studi dari 46 pasien dengan perdarahan
divertikular, 24 ditemukan memiliki stigmata utama perdarahan pada saat kolonoskopi
(66). Probe ultrasound Doppler mencatat aliran arteri dalam 92% (dan tidak ada aliran
pada mereka tanpa stigmata besar). Setelah perawatan, tidak ada pasien yang memiliki
aliran darah sisa dan tidak ada pasien yang mengalami perdarahan ulang pada 30 hari.
Namun, tidak ada perbandingan dengan pasien yang menjalani perawatan endoskopi
tanpa panduan probe Doppler. Oleh karena itu, panduan pemeriksaan ultrasound
Doppler memegang janji untuk meningkatkan efektivitas hemostasis endoskopi pada
perdarahan divertikular, tetapi data lebih lanjut diperlukan.
Pengobatan endoskopi yang buruk, tato atau klip tinta India (jika belum digunakan
untuk hemostasis) harus ditempatkan berdekatan dengan lesi yang menjadi penyebab
untuk membantu re-lokalisasi jika terjadi perdarahan ulang (8,82).

Angioectasia. Angioektasis umum terjadi di kolon kanan dan pada orang tua (86,87).
Angioectasia kolon, termasuk proktopati radiasi, biasanya hadir dengan perdarahan
okultisme tetapi dapat hadir dengan hematochezia terbuka, terutama pada pasien yang
menggunakan terapi antikoagulan / antiplatelet (8,57). Terapi hemostasis endoskopi
diindikasikan jika ada bukti kehilangan darah akut atau kronis (88). Terapi endoskopi
termal kontak dan nonkontakt yang efektif untuk pengobatan angiodyplasia. Terapi
panas non-kontak (argon plasma coagulation) lebih umum digunakan karena mudah
digunakan, aman, efisien, dan telah terbukti memperbaiki kadar hemoglobin dan
mengurangi frekuensi transfusi darah (89,90). Pengaturan daya koagulasi plasma argon
yang khas untuk pengobatan angioektasia kolon adalah 20–60 W (kekuatan lebih
rendah digunakan di kolon kanan) dengan laju aliran gas argon 1-2,5 l/menit (89,90).
Lesi dilenyapkan menggunakan pulsa fokal dengan durasi 0,5-2 detik. Angioektasia
yang lebih besar (>10 mm) dan mereka yang berada di kolon kanan mungkin dicurigai
menggunakan injeksi saline submukosa sebelum koagulasi (89,91).

Perdarahan pasca polipektomi. Perdarahan pasca polipektomi dapat terjadi segera

atau beberapa hari sampai minggu setelah pemindahan polip (92). Faktor risiko untuk
perdarahan poasca-polipektomi meliputi ukuran polip besar (>2 cm), tangkai tebal,
lokasi kolon kanan, dan kembalinya terapi antitrombotik. Perawatan hemostasis
endoskopi untuk perdarahan post-polypectomy termasuk kliping endoskopi, kontak
termal, dengan atau tanpa penggunaan gabungan injeksi epinefrin encer, dan ligasi pita.
Penggunaan kliping melalui-ruang-lingkup, dengan atau tanpa injeksi epinefrin,
mungkin lebih disukai untuk membatasi cedera jaringan tambahan yang terjadi dengan
terapi koagulasi termal kontak (92).
Bubuk topikal hemostatik/semprotan baru-baru ini dilaporkan sebagai pilihan
endoterapi untuk LGIB akut (93). Bubuk/semprotan ini (Agen Hemostatik TC-325
(Hemospray, Masak Medis, Winston-Salem, NC), EndoClot polysaccharide
hemostatic system (EndoClot Plus Inc., Santa Clara, CA), dan Ankaferd Bloodstopper
(Ankaferd ilac kozmetik AS, Istanbul, Turki)) dikirim melalui saluran kerja endoskopi
dan dimaksudkan untuk mengontrol lesi berdarah "aktif". Ada sejumlah laporan kasus
dan pelaporan kasus kecil pada modalitas ini sebagai terapi primer atau penyelamatan
pada perdarahan pasca-polipektomi, ulkus kolonik termasuk ulkus rektum soliter,
proctitis radiasi, neoplasia kolorektal, dan kolopati hipertensi portal (94-98). Selain itu,
klip over-the-scope (OTSC, Endoskopi Ovesco, Tubingen, Jerman), terbuat dari
paduan nitinol, telah digunakan sebagai terapi penyelamatan pada perdarahan pasca-
polipektomi (99). Perangkat kliping ini dimuat ke endoskopi dan disebarkan dengan
cara yang sama seperti perangkat pengikat pita.
Etiologi LGIB akut seperti kolitis iskemik, kolitis karena penyakit radang usus, dan
neoplasma kolorektal umumnya tidak bisa menerima hemostasis endoskopi yang tahan
lama dan diobati dengan perawatan medis dan/atau bedah yang mendukung etiologi
yang mendasarinya.

Peran kolonoskopi berulang dalam setting pendarahan berulang dini

Rekomendasi
21. Ulangi kolonoskopi, dengan hemostasis endoskopi jika diindikasikan, harus
dipertimbangkan untuk pasien dengan bukti perdarahan berulang (rekomendasi kuat,
bukti kualitas sangat rendah) (68,79).

Ringkasan bukti. Tingkat perdarahan ulang pada pasien dengan LGIB akut ditandai
dengan buruk. Dalam penelitian terkontrol secara acak, perdarahan ulang dini
(didefinisikan sebagai perdarahan ulang sebelum pulang ke rumah sakit) setelah
kolonoskopi mendesak dilaporkan menjadi 22% dan pendarahan akhir (didefinisikan
sebagai perdarahan ulang setelah pulang dari rumah sakit) adalah 16% (6,11). Faktor-
faktor yang dapat berkontribusi untuk perdarahan ulang awal atau akhir termasuk
kondisi komorbiditas yang mendasari, penggunaan obat bersamaan (misalnya, NSAID,
agen antiplatelet, antikoagulan), sumber perdarahan indeks, dan modalitas hemostasis
awal (100). Tidak ada penelitian yang diterbitkan yang secara langsung mengevaluasi
peran kolonoskopi berulang pada pasien dengan LGIB berulang atau terlambat.
Namun, seri kasus kecil menunjukkan bahwa hasil kolonoskopi ulang untuk
perdarahan ulang awal dari sumber divertikular cukup tinggi (20%) (79). Dalam
pengaturan ini, pasien sering tetap di rumah sakit dengan usus besar yang baru saja
dibuka, dan kolonoskopi berulang dapat dilakukan dengan segera.

INTERVENSI NON-KOLONOSKOPI
Rekomendasi
22. Konsultasi bedah harus diminta pada pasien dengan gambaran klinis berisiko tinggi
dan perdarahan yang sedang berlangsung. Secara umum, pembedahan untuk LGIB
akut harus dipertimbangkan setelah opsi terapeutik lain gagal dan harus
mempertimbangkan sejauh mana dan keberhasilan tindakan pengendalian perdarahan
sebelumnya, keparahan dan sumber perdarahan, dan tingkat penyakit penyerta. Sangat
penting untuk secara hati-hati melokalisasi sumber perdarahan kapan pun mungkin
sebelum reseksi bedah untuk menghindari perdarahan berkelanjutan atau berulang dari
lesi yang tidak terkena (rekomendasi bersyarat, bukti kualitas sangat rendah).
23. Intervensi radiografi harus dipertimbangkan pada pasien dengan gambaran klinis
berisiko tinggi dan perdarahan berkelanjutan yang memiliki endoskopi bagian atas
negatif dan tidak merespon secara memadai untuk upaya resusitasi hemodinamik dan
karena itu tidak mungkin untuk mentoleransi persiapan usus dan kolonoskopi
mendesak (rekomendasi kuat, sangat -bukti kualitas rendah) (101.102).
24. Jika tes diagnostik yang diinginkan untuk lokalisasi situs perdarahan sebelum
angiografi, computed tomographic (CT) angiografi harus dipertimbangkan
(rekomendasi bersyarat, bukti kualitas sangat rendah) (69).

Ringkasan bukti. Sejumlah modalitas radiografi dapat digunakan dalam pengaturan

LGIB akut yang diduga. Beberapa penelitian telah membandingkan intervensi
radiografi dengan kolonoskopi. Dalam satu uji coba acak yang mengevaluasi
kolonoskopi dalam 8 jam penerimaan dibandingkan dengan kolonoskopi elektif jika
hemodinamik stabil atau penandaan RBC scan diikuti oleh angiografi jika perdarahan
yang sedang berlangsung, lebih banyak diagnosa dan intervensi terapeutik dilakukan
di lengan kolonoskopi mendesak (11). Studi retrospektif juga menunjukkan hasil
diagnostik dan terapeutik superior dari kolonoskopi melalui algoritma radiografi
(101,102). Berbeda dengan modalitas radiografi, kolonoskopi dapat memberikan
diagnosis definitif dan pengobatan tanpa adanya perdarahan aktif pada saat ujian.
Meskipun demikian, pada beberapa pasien cepat, hematokezia yang sedang
berlangsung menghalangi resusitasi hemodinamik yang adekuat dan persiapan usus
sebelum kolonoskopi. Dalam subset kecil ini, angiografi dapat menyediakan pelokalan
dan pengobatan. Angiografi melokalisasi sumber LGIB dalam 25-70% ujian (103,104).
Sebuah tinjauan sistematis menemukan bahwa embolisasi angiografi super-selektif
mencapai hemostasis segera pada 40-100% kasus perdarahan divertikular dengan
tingkat perdarahan ulang berkisar dari 0 hingga 50% (105). Iskemia usus dilaporkan
pada sepertiga pasien setelah embolisasi super selektif (105), meskipun tingkat iskemia
lebih rendah (1-4%) dalam seri yang lebih baru (103.106). Karena angiography
bergantung pada perdarahan aktif dan memiliki potensi untuk komplikasi serius, itu
harus disediakan untuk pasien dengan perdarahan yang sangat cepat dan berkelanjutan.
Ada perdebatan yang cukup besar mengenai kegunaan dari scintigrafi RBC yang
ditandai untuk melokalisasi perdarahan GI sebelum angiografi. Beberapa seri kasus
retrospektif menunjukkan bahwa penelitian skintigrafi RBC yang diberi tanda skrining
meningkatkan hasil diagnostik angiografi dan memungkinkan injeksi kontras yang
ditargetkan (107-109). Seri lain telah menemukan bahwa hasil diagnostik angiografi
mirip dengan atau tanpa pemeriksaan RBC skintigrafi sebelumnya (110.111). Jika
RBC skintigrafi yang ditandai positif, angiografi harus segera dilakukan untuk
memaksimalkan kemungkinan tes positif. Kemampuan tagged RBC skintigrafi untuk
melokalisasi secara tepat sumber perdarahan adalah suboptimal (65-80%) (69,72,112),
dan lokasi perdarahan harus dipastikan sebelum reseksi bedah terutama jika RBC
skintigrafi yang ditandai positif hanya pada gambar yang tertunda (113.114). ). Satu
keuntungan dari skintigrafi RBC yang ditandai adalah kemampuan untuk melakukan
pemindaian berulang setelah injeksi awal dari sel yang ditandai. Hal ini membuat RBC
skintigrafi paling cocok untuk evaluasi pendarahan GI intermiten, tidak jelas dan jelas
(107,115).
CT angiografi atau multi-detektor CT scan baris adalah modalitas diagnostik lain untuk
perdarahan GI yang tersedia secara luas dan sangat akurat untuk melokalisasi lokasi
perdarahan (hampir 100%) (69). Namun, hanya perbandingan back-to-back, RBC
skintigrafi yang ditandai positif pada 46% pasien dan CT angiografi pada 27% pasien
(111). Meskipun demikian, hanya 2 dari 11 pasien dengan skintigrafi RBC positif dan
CT angiografi negatif yang kemudian mengalami perdarahan yang membutuhkan
pengobatan. Oleh karena itu, meskipun tagged RBC scintigraphy mungkin lebih
sensitif untuk perdarahan, CT angiografi adalah tes skrining baris yang wajar jika
diperlukan sebelum angiografi atau pembedahan yang muncul karena lebih bijaksana
dan akurat daripada tagged RBC scintigraphy. Tindakan pencegahan standar harus
diambil untuk menghindari nefropati yang disebabkan oleh kontras, terutama karena
pasien dapat menjalani angiografi berikutnya dengan pemberian kontras arteri (116).
Konsultasi bedah harus diminta pada pasien dengan LGIB yang cepat dan sedang
berlangsung. Kualitas bukti tentang operasi untuk LGIB akut adalah sedikit dan
sebagian besar berasal dari tinjauan retrospektif yang kecil. Beberapa penelitian
melaporkan mortalitas keseluruhan yang tinggi (hingga 27%) setelah kemunculan
kolektomi abdomen total untuk LGIB massal (117), sedangkan yang lain tidak
menemukan perbedaan dalam morbiditas atau mortalitas ketika membandingkan
reseksi terbatas dengan kolektomi total untuk perdarahan (118). Tidak mengherankan,
tingkat perdarahan ulang lebih tinggi pada pasien setelah reseksi terbatas daripada total
kolektomi (18% vs 4% dalam satu penelitian dari 77 pasien) (118). Secara umum,
pembedahan untuk LGIB akut harus dipertimbangkan hanya setelah pilihan terapi lain
gagal dan harus mempertimbangkan sejauh mana dan keberhasilan tindakan
pengendalian perdarahan sebelumnya, keparahan dan sumber perdarahan, dan tingkat
penyakit penyerta. Sangat penting untuk sangat hati-hati melokalisasi sumber
perdarahan kapan pun mungkin sebelum reseksi bedah untuk menghindari terus atau
rebleeding dari lesi yang tidak terkena penyakit.

PENCEGAHAN PERDARAHAN GI BAWAH BERULANG

Rekomendasi
25. Penggunaan NSAID non-aspirin harus dihindari pada pasien dengan riwayat LGIB
akut terutama jika sekunder karena diverticulosis atau angioectasia (rekomendasi kuat,
bukti kualitas rendah) (119–121).
26. Pada pasien dengan penyakit kardiovaskular berisiko tinggi dan riwayat LGIB,
aspirin yang digunakan untuk pencegahan sekunder tidak boleh dihentikan. Aspirin
untuk pencegahan primer kejadian kardiovaskular harus dihindari pada kebanyakan
pasien dengan LGIB (rekomendasi kuat, bukti kualitas rendah) (122–124).
27. Pada pasien dengan terapi antiplatelet ganda atau monoterapi dengan agen
antiplatelet non-aspirin (thienopyridine), terapi antiplatelet non-aspirin harus
dilanjutkan sesegera mungkin dan setidaknya dalam 7 hari berdasarkan penilaian
multidisipliner risiko kardiovaskular dan GI dan kecukupan Terapi endoskopik (seperti
di atas, penggunaan aspirin tidak boleh dihentikan). Namun, terapi antiplatelet ganda
tidak boleh dihentikan pada pasien dengan sindrom koroner akut dalam 90 hari terakhir
atau stenting koroner dalam 30 hari terakhir. (rekomendasi kuat, bukti berkualitas
rendah) (122.125.126).
Ringkasan bukti
Pasien dengan perdarahan dari divertikula kolon atau angioectasia rentan terhadap
kejadian perdarahan berulang. Tingkat kekambuhan divertikular perdarahan pada 1
tahun pada pasien yang tidak menjalani perawatan bedah dilaporkan sebesar 9% dalam
studi berbasis populasi (3) tetapi jauh lebih tinggi (47%) dalam studi satu pusat pasien
dengan perdarahan divertikular definitif (127). Tidak jelas bahwa terapi endoskopi
stigmata divertikular menurunkan laju perdarahan berulang, terutama karena
perdarahan dapat timbul dari divertikulum apa pun yang ada. Tingkat keterlambatan
perdarahan ulang dilaporkan pada ~ 15% pasien setelah kombinasi injeksi plus terapi
termal atau terapi klip, dengan periode tindak lanjut variabel (69).
Angioektasis juga rentan terhadap perdarahan ulang, dan lesi baru dapat terbentuk di
seluruh saluran pencernaan. Dalam tinjauan sistematis, tingkat perdarahan ulang
dengan terapi konservatif/plasebo berkisar antara 37 hingga 45% pada 1 tahun dan 58
hingga 64% pada 2 tahun (128). Para penulis menilai bukti untuk pengobatan dengan
thalidomide atau estrogen plus progesteron serendah dan untuk octreotide sebagai tidak
memadai. Terapi medis menghasilkan tingkat komplikasi yang lebih tinggi daripada
plasebo. Kecil, penelitian retrospektif telah memeriksa penggunaan koagulasi plasma
argon, probe pemanas, dan koagulasi termal monopolar dalam pengobatan
angioektasis. Tingkat perdarahan ulang tidak berbeda antara modalitas endoskopi dan
perawatan konservatif (128). Faktor risiko untuk LGIB rekuren tidak diteliti dengan
baik. Dalam satu penelitian terhadap 83 pasien dengan insiden perdarahan divertikular
insiden yang diikuti selama rata-rata 34 bulan, tidak ada prediktor yang diidentifikasi
termasuk usia, jenis kelamin, persyaratan transfusi darah, lama rawat di rumah sakit,
stigmata endoskopi, atau riwayat perdarahan sebelumnya (3). Namun, faktor risiko
kejadian insiden perdarahan divertikular termasuk obesitas, aktivitas fisik, hipertensi,
hiperlipidemia, dan insufisiensi ginjal kronis (129-132). Tidak diketahui apakah
modifikasi faktor-faktor risiko ini mengurangi risiko kejadian berulang.
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa NSAID meningkatkan risiko insiden dan
LGIB berulang. Sebuah studi prospektif dari 132 pasien yang dirawat di rumah sakit
dengan pendarahan divertikular menemukan bahwa kekambuhan adalah 77% di antara
pasien yang melanjutkan penggunaan NSAID vs 9% pada mereka yang tidak
melanjutkan (121). Dalam studi lain dari 342 pasien dengan LGIB (50% karena sumber
divertikular) dengan rata-rata tindak lanjut dari 19 bulan, tingkat perdarahan kumulatif
adalah 17% pada pasien tanpa obat antiplatelet, 31% pada monoterapi, dan 47% pada
terapi antiplatelet ganda (120). Dalam analisis multivariat, risiko relatif untuk
penggunaan NSAID adalah 2,0 (95% CI, 1.2-3.3), untuk obat antiplatelet non-aspirin
1,8 (95% CI, 1.0-2.3), dan untuk aspirin dosis rendah 1,3 (95% CI, 0.8-2.3). Risiko
lebih tinggi pada pengguna terapi ganda daripada monoterapi (risiko relatif, 1.8; 95%
CI, 1.0-3.2). Atas dasar bukti ini, penggunaan NSAID non-aspirin harus dihindari pada
pasien dengan riwayat LGIB akut, terutama jika sekunder ke sumber divertikular.
Meskipun agen selektif COX-2 berhubungan dengan risiko yang lebih rendah dari
UGIB dibandingkan agen non-selektif, keamanan mereka di LGIB kurang jelas karena
hasil penelitian bermaca-macam mungkin karena efek antiplatelet relatif dari formulasi
yang berbeda atau bersamaan penggunaan aspirin dosis rendah dalam beberapa
penelitian (133–135).
Risiko kejadian perdarahan ulang antiplatelet terkait mungkin lebih tinggi pada LGIB
daripada UGIB mengingat kurangnya langkah profilaksis termasuk terapi proton pump
inhibitor (PPI) dan pengobatan Helicobacter pylori. Dalam studi terapi aspirin,
clopidogrel, dan PPI setelah intervensi koroner perkutan, LGIB lebih umum daripada
UGIB (74% vs 26% dari perdarahan) (136). Demikian pula, penelitian retrospektif
besar Veteran AS menemukan bahwa kejadian kejadian GI bawah pada pasien pada
terapi antitrombotik kompleks lebih tinggi daripada kejadian GI atas (70 vs 20/1,000
pasien-tahun) (137). Selain itu, kemungkinan perdarahan ulang awal dan akhir dalam
pengaturan aspirin cenderung bervariasi sesuai dengan etiologi perdarahan dan
kecukupan dan jenis hemostasis awal (untuk perdarahan ulang dini). Seperti disebutkan
di atas, kekambuhan jangka panjang adalah umum pada pasien dengan perdarahan dari
angioektasis dan divertikulosis. Risiko perdarahan ulang dini dalam pengaturan
penggunaan antiplatelet atau antikoagulan mungkin lebih tinggi dengan metode kontak
panas hemostasis dibandingkan dengan metode mekanis (klip) (138).
Data yang tersedia pada kembalinya aspirin dalam pengaturan GIB adalah dari pasien
dengan ulkus peptikum perdarahan. Dalam uji coba terkontrol secara acak untuk segera
memulai aspirin dosis rendah ditambah PPI vs plasebo ditambah PPI di belakang
kontrol endoskopi perdarahan ulkus, tidak ada perbedaan yang signifikan dalam
perdarahan ulang (10% vs 5%). Namun, 60 hari semua penyebab kematian (1% vs
13%), serta kematian sekunder untuk komplikasi kardiovaskular, serebrovaskular, atau
gastrointestinal, secara signifikan lebih rendah pada pasien yang diobati dengan aspirin
(123). Dalam penelitian kohort berbasis rumah sakit, risiko kematian enam kali lipat
lebih tinggi pada pasien dengan perdarahan ulkus peptikum yang menghentikan aspirin
vs mereka yang tidak (124). Data dari pasien yang menjalani polipektomi menunjukkan
bahwa risiko perdarahan serupa pada pasien yang berhenti menggunakan aspirin
lanjutan (139). Oleh karena itu, aspirin untuk profilaksis sekunder pada pasien dengan
penyakit kardiovaskular yang sudah ada tidak boleh dihentikan dalam pengaturan
LGIB untuk menghindari kejadian tromboemboli. Sebaliknya, pada pasien tanpa
penyakit kardiovaskular yang ditetapkan dan yang tidak berisiko tinggi untuk kejadian
kardiovaskular, aspirin (sebagai profilaksis primer) telah terbukti memiliki manfaat
sedikit (0,07% pengurangan risiko absolut per tahun) (140), dan harus dihindari dalam
pengaturan LGIB.
Keputusan untuk menggunakan obat antiplatelet dan antikoagulan lain setelah episode
LGIB membutuhkan pendekatan multidisiplin yang mempertimbangkan risiko
perdarahan, serta risiko kejadian thromboembolik (138). Selama 30 hari pertama
setelah stenting koroner, risiko kematian dan infark miokard meningkat dua kali lipat
pada pasien yang menghentikan clopidogrel (126). Risiko yang terkait dengan
penghentian juga tinggi dalam 90 hari pertama setelah sindrom koroner akut. Namun,
penghentian hingga 7 hari pada pasien dengan stent koroner lebih lanjut atau sindrom
koroner tampaknya aman selama terapi aspirin dilanjutkan.
KESIMPULAN
Dalam pedoman ini, kami berusaha untuk mengevaluasi dan meringkas literatur
tentang isu-isu utama dalam manajemen pasien dengan LGIB akut. Secara umum, kami
menemukan kualitas bukti yang ada menjadi rendah. Hanya ada beberapa uji coba acak
kecil pada pasien dengan LGIB akut, dan oleh karena itu kami sangat bergantung pada
studi kasus-kontrol atau studi kohort, seri kasus, tinjauan sistematis, atau bukti tidak
langsung dari uji coba UGIB. Terlepas dari keterbatasan ini, kami sangat mendukung
beberapa rekomendasi karena manfaat potensial tampaknya lebih besar daripada risiko
bahaya. Suatu pendekatan pada pasien yang datang dengan LGIB akut diuraikan pada
Gambar 1. Untuk meringkas, pasien yang mengalami hematopoietik berat akut harus
menjalani evaluasi terfokus secara simultan dengan resusitasi hemodinamik. Sumber
perdarahan GI atas harus dikeluarkan pada pasien dengan hematochezia dan
ketidakstabilan hemodinamik. Kolonoskopi setelah pembersihan usus besar adalah tes
awal pilihan pada kebanyakan pasien dengan hematopoietik akut. Pada pasien dengan
fitur berisiko tinggi dan perdarahan yang sedang berlangsung, kolonoskopi harus
dilakukan dalam 24 jam setelah pembersihan usus besar. Kolonoskopi mendesak (<12
jam dari presentasi) dapat meningkatkan hasil diagnostik dan terapeutik tetapi belum
terbukti mengurangi tingkat perdarahan ulang atau pembedahan. Intervensi radiografi
harus disediakan untuk kelompok kecil pasien dengan perdarahan cepat yang tidak
cukup stabil untuk kolonoskopi. Stigmata perdarahan dapat secara aman dan efektif
diobati secara endoskopi. Manajemen obat antiplatelet dan antikoagulan pada pasien
dengan LGIB akut membutuhkan pendekatan multidisiplin, individual yang
menyeimbangkan risiko perdarahan dengan risiko kejadian trombotik. Namun, aspirin
tidak boleh dihentikan ketika digunakan sebagai profilaksis kardiovaskular sekunder,
dan terapi antiplatelet ganda tidak boleh dihentikan pada pasien dalam 90 hari dari
sindrom koroner akut atau 30 hari stenting koroner.
 Penilaian klinis, tanda-tanda vital, tes laboratorium

Gambar 1.
 Aspirin untuk pencegahan kardiovaskular sekunder tidak boleh dihentikan. Aspirin
untuk pencegahan primer harus dihindari di LGIB. Terapi antiplatelet ganda (DAPT,
thienopyridine) umumnya harus dilanjutkan dalam 7 hari. Waktu yang tepat dari
pengulangan thienopyridine tergantung pada risiko kardiovaskular dan kecukupan
kontrol perdarahan. DAPT tidak boleh dihentikan dalam 90 hari pasca sindrom
koroner akut dan 30 hari pasca stenting koroner.

a
Lihat Tabel 3 untuk faktor-faktor risiko. bTransfusi sel darah merah untuk
mempertahankan Hgb ≥7 g/dl. Pertimbangkan ambang 9 g/dl pada pasien dengan
kondisi komorbid yang signifikan (terutama penyakit kardiovaskular iskemik) atau
penundaan yang diharapkan dalam intervensi. cEGD jika kecurigaan tinggi, NGT jika
kecurigaan moderat UGIB. dMerimbangkan NGT untuk memfasilitasi persiapan
kolonoskopi pada pasien yang tidak toleran terhadap asupan oral dan risiko aspirasi
rendah.

Gambar 1. Algoritma untuk manajemen pasien yang mengalami LGIB akut

dikelompokkan berdasarkan tingkat keparahan perdarahan. CTA, computed
tomographic angiography; DAPT, terapi antiplatelet ganda; EGD,
esophagogastroduodenoscopy; LGIB, perdarahan gastrointestinal yang lebih rendah;
NGT, tabung nasogastrik; PEG, polietilen glikol; UGIB, perdarahan gastrointestinal
atas

UCAPAN TERIMA KASIH

Panduan ini dibuat bekerja sama dengan Practice Parameters Committee dari
American College of Gastroenterology. Komite memberikan ucapan terima kasih
khusus kepada Douglas G. Adler, MD, FACG, yang berfungsi sebagai pemantau
pedoman untuk dokumen ini. Kami berterima kasih kepada Lauren B. Gerson, MD,
MSc, untuk bantuan dengan peringkat GRADE dan Sherry Dodson untuk bantuan
dengan pencarian literatur.
KONFLIK KEPENTINGAN
Penjamin artikel: Lisa L. Strate, MD, MPH.
Kontribusi penulis khusus: Lisa L. Strate: merencanakan dan melakukan
peninjauan, analisis/interpretasi data, dan penyusunan naskah dan revisi naskah. Dia
menyetujui draft terakhir yang diajukan. Ian M. Gralnek: merencanakan dan
melakukan peninjauan, analisis/interpretasi data, dan penyusunan naskah dan revisi
naskah. Dia menyetujui rancangan akhir yang diajukan.
Dukungan keuangan: Penelitian ini didukung sebagian oleh hibah dari National
Institutes of Health R01 DK095964 dan DK084157.
Potensi bersaing kepentingan: Ian M. Gralnek telah menjabat sebagai konsultan
untuk EndoChoice, Motus GI, dan EndoAid GI View, dan merupakan anggota
Dewan Pemantauan Keamanan Data untuk Intec Pharma. Lisa L. Strate menyatakan
tidak ada konflik kepentingan.