PUSKESMAS PAGUYAMAN

Mohon dilakukan pemeriksaan terhadap pasien/peserta

kami,
Nama pasien :
Nama Ibu Kandung :
No. Kartu JKN :
No. Hand Phone :
Keluhan :

Berupa Pemeriksaan :
HbA1c Diagnosa :
Microalbuminuria Hipertensi
Ureum Diabetes
Kreatinin Mellitus

Kolestrol Total Lainnya

HDL
LDL
Trigliserida
Atas kerja samanya kami ucapkan terima kasih.
Berat Badan : Kg
Tinggi Badan : Cm
Tensi Darah :
MmHg
Nadi :
Kpm
Respirasi :
Kpm Paguyaman, 14
September
Suhu Badan2017 :
°C Dokter Pemeriksa