HISTORIA CLINICA

I. DATOS DE AFILIACIÓN
Nombres y Apellidos: Valeria Zapata
Edad: 23 años
Fecha de Nacimiento: 11/06/1995
Lugar de Nacimiento: Lima
Grado de Instrucción: Superior
Ocupacion: Estudiante
Estado Civil: Soltera
Informantes: Madre y abuelos.
Direccion: Jr. Huaraz 1838 Int. 12C breña

II. OBSERVACION DE CONDUCTA

A. DESCRIPCION DEL PACIENTE

La paciente aparenta tener la edad que manifiesta (23 años) es de tez trigeña estatura
media aproximadamente 1.60 mts y de peso aprox. 75 kilos al momento de la entrevista
, vestia de acuerdo a la situacion, presentando adecuado aseo y arreglo personal de
cabello negro laceo , nariz aguileña y cejas poco pobladas no presenta señas
particulares o defectos fisicos.

B. MEDIO AMBIENTE
La entrevista se realizo en su domicilio, teniendo en cuenta un ambiente tranquilo a la
luz del dia mostrando comodidad tanto para la paciente como para la entrevistadora ,
no exintiendo ninguna variedad extraña a la entrevista.

C. CONDUCTA DEL PACIENTE

Desde el momento en que la paciente se comprometió a colaborar no existio ninguna
dificultad ,toda la información que se le pedia no dudaba en decirlas, se le menciono
como como se sentia?.La paciente refiere “ nerviosa” “ priemra vez que voy con una
psicologa” , en ciertas facetas de la entrevista valeria dirigia sus miradas hacia arriba y
abajo , se agarraba las manos constantemente , al culminar la entrevista valeria
manifestó de que tiene un interes de saber como se encuentra ahora y ver los
resultados.

III. MOTIVO DE CONSULTA

Valeria indica que en estos meses ha tenido sintomas de estrés y ansiedad , no sabe como
controlarlo, refiere que su manera de controlarlo es comiendo a diferenetes horas y varias
veces y asi, Valeria nos explica que en momentos de mucha ansiedad llora y come a la vez .
Valeria nos indica que se siente triste cada vez que esto pasa porque se siente fea , gorda y no
aceptada.

La paciente refiere que comenzo desde muy temprana edad este sentimiento, en donde no
podia dormir se desvelaba llorando hasta quedarse dormida , siempre se sintio muy sola hasta
el punto de tener pensamientos suicidas , realizaba desde pequeñas cartas de despedio hacia
sus familiares pero Valeria nos comenta que no lo lograba generando un desprecio de si misma.
Según narra la familia, Valeria usualmente es muy desordenada , lgrando hasta tener todo su
cuarto lleno de ropa tirada en el suelo , y sus cosas por cualquier lado. Por otro lado tambien
consideran que es inmadura y no puede mantener su toma de decisión.

Valeria nos cuenta que ella siempre esta en defensa cuando siente que sus familiares la atacan ,
aveces evita los problemas con ellos siendo inutil ya que se considera impulsiva en sus acciones.
Aun sé lastima y reconoce que en momentos se iluciona de cualquier cosas , se le hace facil
poder crear historias con finales en tragedias, reconoce que necesita ayuda y que desea saber
como ayudarla.