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Capítulo 11
Líquidos y electrólitos
Candice M. Nalley, MD
En memoria de Idoreyin P. Montague, MD
Véase contenido adicional en línea.
I. RECOMENDACIONES GLOBALES EN EL TRATAMIENTO CON LÍQUIDOS

Y ELECTRÓLITOS
La fluidoterapia es un componente esencial del tratamiento de niños hos
pitalizados. Hay que seguir los principios básicos cuando se administren
líquidos por vía oral o parenteral. El manejo apropiado de los líquidos
supone calcular y administrar el volumen de agua y la concentración de
los electrólitos de:
A. Necesidades de mantenimiento.
B. Reposición inicial del déficit.
C. Pérdidas mantenidas.
El contexto clínico es crucial. Hay que esforzarse siempre en tratar la
etiología subyacente de una anomalía hidroelectrolítica, en lugar de responder
a los escenarios o a los datos analíticos de forma rutinaria. Por ejemplo, los
pacientes con insuficiencia cardíaca, hepática o renal pueden experimentar
hiponatremia hipervolémica, y el intento de corrección de su hiponatremia me
diante la administración intravenosa (i.v.) de líquidos sería una actuación in
adecuada. Del mismo modo, el contexto clínico debería aportar información
sobre la decisión de iniciar o de seguir con los líquidos i.v. de mantenimiento
(puede que un adolescente sano no necesite líquidos de mantenimiento por
la noche antes de una técnica) y si deben administrarse líquidos isotónicos o
hipotónicos (v. sección II. B. para más detalles sobre este aspecto).
II. NECESIDADES DE MANTENIMIENTO

Las necesidades de mantenimiento son las cantidades de agua y elec
trólitos perdidas en el metabolismo normal. El metabolismo genera dos
productos intermedios, calor y solutos, que deben ser eliminados para
mantener la homeostasis. La cantidad de calor disipado gracias a la
pérdida insensible de agua y las cantidades de soluto excretadas por
los líquidos corporales están en relación directa con el gasto calórico
(fig. 11.1)1.
Las demandas metabólicas no aumentan en proporción directa a la masa
corporal (peso) a lo largo de una línea continua. La tasa metabólica por kg
de peso corporal disminuye con la edad; un lactante genera una cantidad
significativamente mayor de solutos y calor por kg que un niño o adolescente.
Para calcular correctamente las necesidades de mantenimiento, es obligatorio
determinar las calorías consumidas.
290
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Capítulo 11 Líquidos y electrólitos 291
FIGURA 11.1
Por cada 100 calorías metabolizadas en 24 h, se necesitan unos 55-60 ml de líquido
para compensar la pérdida insensible, así como las pérdidas basales por heces y
sudor, y los riñones precisan 50 ml de líquido para excretar un ultrafiltrado de plasma
con 300 mOsm/l sin tener que concentrar la orina. (Adaptado de Roberts KB. Fluids
and electrolytes: parenteral fluid therapy. Pediatr Rev. 2001;22:380-387.)
A. Volumen de mantenimiento: cálculos calóricos 11

Hay tres métodos básicos para calcular las necesidades de volumen del
líquido de mantenimiento:
1. Método calórico basal: útil para todas las edades, hábitos corporales y
situaciones clínicas.
a. Se determinan las necesidades de energía estimadas del niño según su
edad y nivel de actividad (v. tabla 21.1).
b. Por cada 100 calorías metabolizadas en 24 h, el paciente promedio
necesitará 100-120 ml de H2O, 2-4 mEq de Na+ y 2-3 mEq de K+.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
2. Método de Holliday-Segar (tabla 11.1 y cuadro 11.1)2: calcula el gasto

calórico en grupos de peso fijo y asume las mismas necesidades de agua y
electrólitos por 100 kcal quemadas que el método anterior (v. punto A.1.c.
de esta sección). Es el método usado con más frecuencia para determinar
el volumen de líquidos de mantenimiento y a menudo se denomina como
«regla 4-2-1» por su facilidad en aproximar los ritmos de líquidos i.v. en
ml/kg/h.
NOTA: el método de Holliday-Segar no es adecuado para neonatos de
<14 días; por lo general, sobrestima las necesidades de líquidos en neo
natos, comparado con el método del gasto calórico. (V. cap. 18 para más
detalles del tratamiento con líquidos en neonatos.)
3. Método de la superficie corporal (SC): véase la tabla EC 11.A en línea
para una mayor información acerca de este método, que no se usa a
menudo3.
Descargado para Ailed Castro Muñoz (ailed_castro@usmp.pe) en Universidad de San Martin de

Capítulo 11 Líquidos y electrólitos 291.e1
Se basa en el axioma de que el gasto calórico está relacionado con la

superficie corporal (SC) y no debe utilizarse para niños <10 kg. Véase el
cálculo de la SC en la Parte IV.
TABLA EC 11.A
VALORES ESTÁNDAR PARA UTILIZAR EN EL MÉTODO DEL ÁREA DE SUPERFICIE
CORPORAL (SC)
H2O 1.500 ml/m2/24 h

Na+ 30-50 mEq/m2/24 h
K+ 20-40 mEq/m2/24 h
m2 = metros cuadrados
Datos tomados de Finberg L, Kravath RE, Hellerstein S. Water and Electrolytes in Pediatrics: Physiology, Pathology, and
Treatment. 2nd ed. Philadelphia: Saunders; 1993; y Hellerstein S. Fluids adn electrolytes: clinical aspects. Pediatr Rev
1993;14(3):103-115.
11

292 Parte II Información diagnóstica y terapéutica
TABLA 11.1
MÉTODO DE HOLLIDAY-SEGAR
Agua
Peso corporal ml/kg/día ml/kg/h
Primeros 10 kg 100 ≈4
Segundos 10 kg 50 ≈2
Cada 1 kg adicional 20 ≈1
Para calcular los electrólitos necesarios: Na+ 3 mEq/100 ml de H2O; Cl− 2 mEq/100 ml de H2O; K+ 2 mEq/100 ml de H2O.
CUADRO 11.1
MÉTODO DE HOLLIDAY-SEGAR
Ejemplo: determine la velocidad de líquidos correcta para un niño de 8 años y
25 kg de peso:
Primeros 10 kg 4 ml/kg/h × 10 kg = 100 ml/kg/día × 10 kg =
40 ml/h 1.000 ml/día
Segundos 10 kg 2 ml/kg/h × 10 kg = 50 ml/kg/día × 10 kg =
20 ml/h 500 ml/día
Cada 1 kg adicional 1 ml/kg/h × 5 kg = 20 ml/kg/día × 5 kg =
5 ml/h 100 ml/día
Solución: 65 ml/h Solución: 1.600 ml/día
B. Solutos de mantenimiento
1. Con el fin de calcular el volumen de líquido, el perdido por las pérdidas
insensibles a través de la piel y el aparato respiratorio se considera libre
de electrólitos. La orina es la fuente principal de pérdida de electrólitos,
con variaciones según la capacidad renal de diluir y concentrar. La
leyenda de la tabla 11.1 presenta las necesidades medias de elec
trólitos por 100 ml de H2O, y se basan en la composición de electrólitos
de la leche materna2. Añadiendo glucosado al 5-10% (dependiendo de
las necesidades) para prevenir la cetosis. Las necesidades de
solutos básicas pueden satisfacerse administrando glucosalino (G5%
con salino 1/4) con 20 mEq/l de cloruro potásico (KCl). Sin embargo,
fuera del período neonatal, el SF a ¼ no suele usarse como líquido de
mantenimiento.
2. Precauciones referentes a la administración de líquidos hipotóni-
cos: aunque 3 mEq de Na + por cada 100 ml de agua deberían ser
suficientes para mantener las necesidades básicas de sodio, hay
numerosas pruebas de que la administración de líquidos hipotónicos
a los niños hospitalizados puede conducir a la aparición de hipo
natremia 4-10. Los niños hospitalizados están enfermos y numerosos
procesos patológicos, como neumopatías (p. ej., asma, bronquiolitis
o neumonía), del sistema nervioso central (SNC), las náuseas, el dolor
e incluso el estrés pueden conducir a un aumento de la secreción de
hormona antidiurética (ADH), y por tanto, a retención de agua libre10
CUADRO 11.2
SITUACIÓN CLÍNICA DE AUMENTO DE LIBERACIÓN DE ADH EN LOS NIÑOS
Estímulos hemodinámicos
para la liberación de ADH Estímulos no hemodinámicos
(disminución del volumen efectivo) para la liberación de ADH
Hipovolemia Trastornos del SNC (meningitis, encefalitis,
Nefrosis tumores cerebrales, lesión craneal)
Cirrosis Patología pulmonar (neumonía, asma
Insuficiencia cardíaca congestiva bronquiolitis)
Hipoaldosteronismo Cáncer
Hipotensión Medicación (citoxano, vincristina, morfina)
Hipoalbuminemia Trastornos GI (náuseas, vómitos)
Dolor o estrés
Postoperatorio
Adaptado de Moritz ML, Ayus JC. Prevention of hospital-acquired hyponatremia: a case for using isotonic saline. Pediatrics.
2003;111:227-230.
ADH, hormona antidiurética; GI, gastrointestinal; SNC, sistema nervioso central.
(cuadro 11.2). Estos niños muchos pueden tener también pérdidas

previas o mantenidas de agua y electrólitos, de modo que no son
los pacientes más idóneos para una mera reposición de líquidos de
«mantenimiento». Su contexto clínico exige un cálculo adicional del
déficit de volumen y de electrólitos y un ajuste apropiado de líquidos
11
de reposición en sus tratamientos (las tablas 11.3 y 11.4 muestran la
composición de los líquidos).
III. REPOSICIÓN DEL DÉFICIT1,11,12

A. Volumen del déficit de agua
1. Valoración calculada: el método más preciso de evaluar el déficit de líquido
emplea la pérdida de peso:
Déficit de agua(1) = peso previo(kg) − peso en la enfermedad(kg)
% de deshidratación = (peso previo a la enfermedad − peso en la

enfermedad) / peso previo a la enfermedad × 100
2. Valoración clínica: si se desconoce la pérdida de peso, puede aplicarse

la observación clínica (tabla 11.2)13,14. Cada 1% de deshidratación se
corresponde con 10 ml/kg de déficit de líquido.
B. Déficit de soluto: deshidratación isonatrémica
Las pérdidas de líquidos y el déficit de electrólitos proceden de los comparti
mentos intracelular y extracelular del cuerpo. Pueden usarse cálculos sofis
ticados, teniendo en cuenta el número de días de enfermedad y el porcentaje
del déficit de cada compartimento para llegar a la composición exacta de la
reposición de electrólitos (v. Sección III B, 1-5 en el contenido adicional en línea
para dichas ecuaciones). Sin embargo, en la práctica clínica de la des
hidratación isonatrémica, puede estimarse un requisito de reposición de sodio
TABLA 11.2
OBSERVACIONES CLÍNICAS EN LA DESHIDRATACIÓN*
Niños mayores
3% (30 ml/kg) 6% (60 ml/kg) 9% (90 ml/kg)
Lactantes
5% (50 ml/kg) 10% (100 ml/kg) 15% (150 ml/kg)
EXPLORACIÓN
Deshidratación Leve Moderada Grave
Turgencia de la piel Normal Signo del pliegue Ausente
Piel (tacto) Normal Seca Húmeda
Mucosa oral/labios Secos Secos Parcheados/agrietados
Ojos Normales Más profundos Hundidos
Lágrimas Presentes Reducidas Ausentes
Fontanelas Aplanadas Blandas Hundidas
Estado mental Alerta Letargo/obnubilado
Frecuencia del pulso Normal Ligeramente aumentada Aumentada
Calidad del pulso Normal Débil Muy débil/imperceptible
Relleno capilar Normal ≈ 2-3 s >3 s
Diuresis Normal/oliguria Oliguria leve Oliguria grave
leve
*La concentración sérica de sodio influye en las manifestaciones clínicas de la deshidratación, como en la turgencia de
la piel y en las membranas mucosas. Por ejemplo, la hiponatremia exagera la inestabilidad, y la hipernatremia mantiene
el volumen intravascular a expensas del volumen intracelular.
Datos tomados de Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, et al. Nelson textbook of pediatrics, 18th ed. Philadelphia,
WB Saunders, 2007; y Oski FA. Principles and practice of pediatrics, 4th ed. Philadelphia, JB Lippincott, 2007.
de 8-10 mEq/100 ml de déficit de líquido (aparte de los 3 mEq/100 ml del

líquido de mantenimiento)11. A menos que haya hipopotasemia (v. Sección
V.B.1), deben administrarse los requisitos de mantenimiento de potasio
(20 mEq/l de líquido), siempre y cuando el niño no esté en insuficiencia
renal11. En el cuadro 11.3 pueden verse los cálculos del déficit de soluto en
la deshidratación isonatrémica.
C. Déficit de solutos: deshidratación hiponatrémica (hipovolemia hipona-
trémica)
Aunque el diagnóstico diferencial de la hiponatremia es muy amplio (v. Sec
ción V.A.1.), los cálculos y la reposición de líquidos que comentamos en esta
sección solamente deberían usarse para tratar la hiponatremia hipovolémica,
debida en la mayoría de los casos a pérdidas digestivas.
La ecuación general usada para calcular el exceso de déficit de sodio en
la hiponatremia hipovolémica es:
Déficit de Na+ (mEq necesarios) = [Na+ deseado (mEq / l) − Na+ sérico (mEq / l)]
× 0,6 × peso (en kg) *
Donde 0,6 representa el porcentaje de agua corporal para un niño o un
lactante (y por tanto 0,6 × peso = agua corporal total o ACT).
Véase el cuadro 11.4 para los cálculos.
*Representa el exceso del déficit de sodio en la deshidratación hiponatrémica. Debería

añadirse al déficit de sodio isotónico de 8-10 mEq/100 ml de líquido (v. Sección B,
anteriormente).
Capítulo 11 Líquidos y electrólitos 294.e1
1. Compartimento de líquido extracelular: ≈ 20% del peso corporal (40%

en el recién nacido), dividido 3:1 entre el compartimento intersticial y el
intravascular, respectivamente3.
2. En la deshidratación, las pérdidas del compartimento extra- e intracelular
son variables. El déficit porcentual de estos compartimentos depende de
la duración total de la enfermedad.
a. Enfermedades <3 días: déficit de líquido extracelular (LEC) del 80% (0,8),
déficit de líquido intracelular (LIC) del 20% (0,2).
b. Enfermedad ≥3 días: déficit de LEC del 60% (0,6); déficit de LIC del 40%
(0,4).
3. Composición del líquido intracelular y extracelular: se muestra en la tabla
EC 11.B.
4. Déficit de Na+: cantidad de sodio perdida a partir del compartimento
del LEC que contiene Na+ durante el período de deshidratación, El Na+
intracelular es insignificante con respecto al total y puede omitirse (v. tabla
EC 11.B).
Déficit de Na+ = déficit de líquido(l) × proporción procedente del LEC
× concentración de Na+ (mEq/l) en el LEC
Un niño de 25 kg (peso previo a la enfermedad) que lleve enfermo >3 días
tiene una deshidratación del 9% con un Na+ sérico de 137 mEq/l:
Déficit de líquido = (90 ml / kg)(25 kg) = 2.250 ml
Déficit de Na+ = (2,25 l)(0,6)(137 mEq / l) = 184 mEq

5. Déficit de K+: cantidad de K+ perdida del compartimento de LIC que
11
contiene K+ durante el período de deshidratación. El K+ extracelular es
insignificante respecto al total y puede omitirse (v. tabla EC 11.B).
Déficit de K + (mEq) = déficit de líquido(l) × proporción procedente del LIC
× concentración de K + (mEq / l) en el LIC
Un niño de 25 kg (peso previo a la enfermedad) que lleve enfermo
>3 días tiene una deshidratación del 9%:
Déficit de K + = (2,25 l)(0,4)(150 mEq / l) = 135 mEq
TABLA EC 11.B
COMPOSICIÓN DEL LÍQUIDO INTRACELULAR Y EXTRACELULAR
Intracelular (mEq/l) Extracelular (mEq/l)
Na+ 20 133–145
K+ 150 3–5
Cl− — 98–110
HCO3− 10 20–25
PO43− 110–115 5
Proteína 75 10
% peso corporal 80 15 (intersticial), 5
(intravascular)

CUADRO 11.3
EJEMPLO DE CÁLCULOS: DESHIDRATACIÓN ISONATRÉMICA
Deshidratación isonatrémica
Ejemplo: un niño de 15 kg (peso previo a la enfermedad) con una deshidratación
del 10% y un sodio sérico normal
Necesidades Fórmula Ejemplo de cálculo
Necesidades Fórmula de Holliday- (100 ml/kg/día × 10 kg) + (50 ml/
de líquidos de Segar kg/día × 5 kg) = 1.250 ml/24 h =
mantenimiento 52 ml/h
Déficit de líquido 10 ml por kg por cada 10 ml × 15 kg × 10% =1.500 ml
1% de deshidratación
Ritmo de reposición de líquidos en 24 horas
½ del déficit de líquido 750 ml/8 h = 94 ml/h + 52 ml/h de mantenimiento =
repuesto en las primeras 146 ml/h
8h
½ del déficit de líquido 750 ml/16 h = 47 ml/h + 52 ml/h de mantenimiento =
repuesto a lo largo de 16 h 99 ml/h
NOTA: si el paciente recibió un bolo inicial de 20 ml/kg (300 ml): 1.500 ml − 300 ml =
1.200 ml
½ del déficit de líquido en las primeras 8 h: 600 cc/8 h = 75 ml + 52 m/h
de mantenimiento = 127 ml/h
½ del déficit de líquido en las 16 h siguientes: 600 cc/16 h = 38 ml/h + 52 ml/h
de mantenimiento = 90 ml/h
Cálculos para la selección del líquido
Necesidades de 3 mEq por 100 ml 3 mEq × (1.250 ml/100 ml) =
mantenimiento de líquido de 38 mEq de Na+
11
de sodio mantenimiento
Déficit de sodio 8-10 mEq Na+ por 10 mEq × (1.500 ml/100 ml) =
isotónico cada 100 ml de 150 mEq de Na+
déficit de líquido
Total de sodio Sumar el sodio de 38 mEq + 150 mEq = 188 mEq
necesitado mantenimiento y
el déficit de sodio
isotónico
Sodio necesitado Dividir el sodio total 188 mEq/1,5 l = 125 mEq
por litro por el déficit de líquido
Líquido que mejor Comparar el sodio G5 en salino fisiológico
se aproxima al requerido con la (154 mEq/l) + 20 mEq

sodio necesitado composición del de KCl o de acetato potásico
por litro líquido (tabla 11.3);
añadir glucosa
y potasio según
las necesidades
En ausencia de hipopotasemia, normalmente se utilizan 20–30 mEq/l de potasio, que suele ser suficiente. Vigilar de
cerca la aparición de hiperpotasemia (mediante muestras de laboratorio y monitorización cardiorrespiratoria) y mediante
una diuresis adecuada si se usan concentraciones altas (>0,5 mEq/kg/h). El ritmo de infusión del potasio no debe ser
mayor de 1 mEq/kg/h.

CUADRO 11.4
EJEMPLOS DE CÁLCULOS: DESHIDRATACIÓN HIPONATRÉMICA
Deshidratación hiponatrémica
del 10% y un sodio sérico de 125 mEq/l sin síntomas del SNC
Necesidades Fórmula de Holliday- (100 ml/kg/d × 10 kg) + (50 ml/
de líquidos de Segar kg/d × 5 kg) = 1.250 ml/24 h
mantenimiento = 52 ml/h
Déficit de líquidos 10 ml/kg por cada 1% 10 ml × 15 kg × 10% = 1.500 ml
de deshidratación
1.500 ml/24 h = 63 ml/h + 52 ml/h de mantenimiento = 115 ml/h
Cálculos para la selección de líquidos
Necesidades 3 mEq por 100 ml 3 mEq × (1.250 ml/100 ml) =
de sodio de de líquido de 38 mEq de Na+
mantenimiento mantenimiento
Déficit de sodio 8-10 mEq de Na+ 10 mEq × (1.500 ml/100 ml) =
isotónico por cada 100 ml 150 mEq de Na+
de déficit de líquido
Exceso de déficit [Na+ deseado (135 mEq − 125 mEq) × 0,6 ×
de sodio (en mEq) − Na+ 15 kg = 90 mEq de Na+
en el suero (en
mEq)]* × 0,6 × peso
(en kg)
Déficit de sodio Sumar el déficit de sodio 150 mEq + 90 mEq = 240 mEq
total isotónico + exceso de
déficit de sodio
Total de sodio Sumar las necesidades 38 mEq + 240 mEq = 278 mEq
necesitado de mantenimiento y el
déficit de sodio total
Sodio necesitado Dividir el sodio total por 278 mEq/1,5 l = 185 mEq
por litro el déficit de líquidos
en litros
Líquido que mejor Comparar el sodio necesi G5 en salino fisiológico
se aproxima a tado con la composición (154 mEq/l) + 20 mEq de KCl
las necesidades del líquido (tabla 11.3); o acetato potásico
de sodio por litro añadir glucosa y potasio
según las necesidades
*La diferencia entre el Na+ deseado y el Na+ sérico no debería ser mayor de 10 mEq en 24 h para evitar una corrección rápida
del Na+. En este caso, el Na+ sérico era de 115 mEq/l con una deshidratación del 10% y sin síntomas del SNC, el exceso
de déficit de sodio seguiría calculándose como 90 mEq para un período de 24 horas (usando 125 mEq − 115 mEq en el
cálculo), y se planificaría usar G5 SF + 20 mEq de KCl para reponer la mitad del déficit de líquido (750 ml) en 24 horas (a
31 ml/h + 52 ml/h de mantenimiento = 83 ml/h) y la otra mitad a lo largo de las 24 horas siguientes para restablecer la
isonatremia y la normovolemia en 48 h.
En ausencia de hipopotasemia, normalmente se utilizan 20-30 mEq/l de potasio, que suele ser suficiente. Vigilar de cerca
la aparición de hiperpotasemia (mediante muestras de laboratorio y monitorización cardiorrespiratoria) y mediante una
diuresis adecuada si se usan concentraciones altas (>0,5 mEq/kg/h). El ritmo de infusión del potasio no debe ser mayor
de 1 mEq/kg/h.

D. Déficit de agua y solutos: deshidratación hipernatrémica

La deshidratación hipernatrémica ocurre en situaciones en las que el agua
libre no está disponible/está restringida (como en el lactante con déficit de
lactancia materna) o cuando hay una pérdida excesiva de agua libre de so
lutos (como en la diabetes insípida con deposiciones muy acuosas). El
déficit de agua libre (DAL) puede calcularse basándose en la estimación
de que requiere 4 ml/kg para disminuir el N+ sérico en 1 mEq/l. NOTA: si el
Na+ sérico es >170, el cálculo disminuye a 3 ml/kg.
DAL(ml) = 4ml / kg × peso previo a la enfermedad (en kg)
× [Na+ sérico (mEq / l) − Na+ deseado (mEq / l)]
La cantidad de pérdida de volumen de líquido adicional más allá de la
pérdida de agua libre en un paciente con deshidratación hipernatrémica se
denomina déficit de líquido de soluto (DLS) y se utiliza para calcular el déficit
de Na+ y de K+ en estos pacientes.
DLS = déficit de líquido total − DAL
Véase el cuadro 11.5 para los cálculos.
E. Estrategia de reposición de líquidos

1. Fase I: estabilización inicial
a. Reposición rápida con líquidos mediante líquido isotónico (SF o Ringer
lactato [RL]). Debería reservarse para aquellos pacientes que necesitan
una expansión rápida del volumen (v. cap. 1). Por lo general, la admi
nistración de líquido isotónico expande el volumen intravascular sin
causar desplazamientos significativos de líquido, pero la administración
11
excesiva de líquidos isotónicos puede resultar peligrosa en pacientes
con hiperosmolaridad (p. ej., cetoacidosis diabética [CAD] con hiper
glucemia).
b. En la deshidratación hiponatrémica sintomática grave con síntomas
del SNC, como convulsiones o alteración del estado mental, debe
administrarse suero salino hipertónico (SHT) en 3-4 horas para corregir
la hiponatremia en unos 5 mEq/l, lo cual suele bastar para controlar
las convulsiones y mejorar el estado mental11,15. (v. cuadro 11.6 para
los cálculos). Si persisten los síntomas del SNC puede repetirse la
administración de SHT. Una vez que hayan mejorado estos síntomas,
puede proseguirse corrigiendo el déficit de sodio restante como más
adelante (2.b).
c. En la deshidratación hipernatrémica grave (Na+ sérico >175 mEq/l),
observada sobre todo en recién nacidos con lactancia materna defi
ciente, la reposición inicial con SF puede disminuir el sodio sérico
demasiado rápido, conduciendo a la aparición de edema cerebral,
ya que la concentración del SF (154 mEq/l) es significativamente
menor que la del Na+ sérico del niño16. En este caso, la reanimación
puede realizarse administrando simultáneamente SF y SHT para evitar
la administración de un líquido cuya concentración es de más de
15 mEq/l por debajo de la del Na + sérico (v. cuadro 11.7 para los
cálculos).
d. Hay que tener en cuenta que un bolo de 20 ml/kg solo representa el 2%
de reposición del peso corporal. Un niño cuya deshidratación se calcula
en más del 2% no recibirá la reposición suficiente tras un solo bolo inicial.
CUADRO 11.5
EJEMPLOS DE CÁLCULO: DESHIDRATACIÓN HIPERNATRÉMICA
Deshidratación hipernatrémica
del 10% y un sodio sérico de 155 mEq/l
Necesidades Fórmula de Holliday- (100 ml/kg/d × 10 kg) + (50 ml/kg/d
de líquidos de Segar × 5 kg) = 1.250 ml/24 h =
mantenimiento 52 ml/h
Déficit de líquido 10 ml/kg por cada 1% 10 ml × 15 kg × 10% = 1.500 ml
total de deshidratación
1.500 ml/24 h = 63 ml/h + 52 ml/h de mantenimiento = 115 ml/h
Cálculos para la selección del líquido
Déficit de agua 4 ml/kg × peso (en 4 ml/kg × 15 kg × (155 mEq/l −
libre kg) × [Na+ sérico 145 mEq/l) = 600 ml
(mEq/l) − Na+ deseado
(mEq/l)]*
Déficit de líquido Déficit de líquido total – 1.500 ml − 600 ml = 900 ml
de soluto déficit de agua libre
Necesidades 3 mEq por cada 3 mEq × (1.250 ml/100 ml) =
de sodio de 100 ml de líquido de 38 mEq de Na+
mantenimiento mantenimiento
Déficit de sodio 8-10 mEq de Na+ por 10 mEq × (900 ml/100 ml) =
cada 100 ml de déficit 90 mEq de Na+
de líquido de soluto
Total de sodio Sumar las necesidades de 38 mEq + 90 mEq = 128 mEq
necesitado sodio de mantenimiento
y el déficit de sodio
Sodio necesitado Dividir el sodio total por el 128 mEq/1,5 l = 85 mEq
por litro déficit de líquido en litros
Líquido que mejor Comparar el sodio necesi G5 ½ salino fisiológico†
se aproxima al tado con la composición (77 mEq/l) + 20 mEq de KCl
sodio necesitado del líquido (tabla 11.3); o acetato potásico
por litro añadir glucosa y potasio
según las necesidades
*La diferencia entre el Na+ deseado y el Na+ sérico no debería ser mayor de 10 mEq en 24 h para evitar una corrección rápida
del Na+. En este caso, si el Na+ sérico era de 165 mEq/l con una deshidratación del 10%, el déficit de agua libre seguiría
calculándose como 600 ml para un período de 24 horas (usando 165 mEq-155 mEq en el cálculo), y planificaríamos usar
G5 ½ SF + 20 mEq de KCl para reponer la mitad del déficit de líquido (750 ml) en 24 h (a 31 ml/h + 52 ml/h de manteni-
miento = 83 ml/h) y la otra mitad en las 24 horas siguientes para restablecer la isonatremia y la normovolemia en 48 horas.
†
Existe cierta controversia acerca de si en esta circunstancia debería usarse SF o ½ SF. Aunque la tonicidad del ½ SF es
significativamente menor que el sodio sérico del paciente, la mayoría de los expertos3,11,12,17 recomiendan usar líquidos
hipotónicos, administrados lentamente en un período de 24 horas para corregir lentamente la hipernatremia. Remitirse a
la Sección III. E.2.c para el uso de una ecuación con el fin de calcular el cambio esperable en el sodio sérico por litro de
líquido administrado.
En ausencia de hipopotasemia, normalmente se utilizan 20-30 mEq/l de potasio, que suele ser suficiente. Vigilar de cerca
la aparición de hiperpotasemia (mediante muestras de laboratorio y monitorización cardiorrespiratoria) y mediante una
diuresis adecuada si se usan concentraciones altas (>0,5 mEq/kg/h). El ritmo de infusión del potasio no debe ser mayor
de 1 mEq/kg/h.

CUADRO 11.6
EJEMPLOS DE CÁLCULOS: DESHIDRATACIÓN HIPONATRÉMICA SINTOMÁTICA GRAVE
Reposición inicial de líquidos para la estabilización neurológica
Ejemplo: un niño de 15 kg (peso previo a la enfermedad) con alteración del estado
mental y un sodio sérico de 110 mEq/l
Líquido a usar: salino hipertónico (SHT) al 3%
Déficit de sodio Cambio deseado en 5 mEq/l × 0,6 × 15 kg =
el sodio plasmático 45 mEq de Na+
(5 mEq/l) × 0,6 ×
peso (kg)
mEq de Na+ por Dividir los mEq totales de 513 mEq / 1.000 ml =
ml de SHT al 3% Na+ en 1 l de SHT al 3% 0,513 mEq/ml*
(de la tabla 11.3) por
1.000 ml
ml de SHT al 3% Dividir el déficit de sodio 45 mEq de Na+/0,513 mEq/
necesarios por mEq/ml de Na+ al 3% ml = 88 ml de SHT al 3%
Ritmo de Dividir los ml necesitados 88 ml/4 h = 22 ml/h de SHT
administración en 4 h (tiempo óptimo al 3%
en el cual se debe corregir
el déficit a 5 mEq/l)8
*NOTA: si se usa SHT al 2%, este cálculo es 342 mEq/1.000 ml = 0,342 mEq/ml.

NOTA: esta secuencia de cálculos puede simplificarse del modo siguiente: [déficit de sodio (en mEq) × 1.000 ml]/[Na+
infundido (en mEq) × tiempo (en horas)] = el ritmo de administración es en ml/h. Ejemplo: 45 mEq × 1.000 ml/513 m
Eq × 4 h = 22 ml/h.
11
e. Considerar restar los líquidos y electrólitos administrados durante la

reanimación de los déficits totales cuando calcule la reposición de líquido
y electrólitos.
2. Fase II: reposición del déficit, mantenimiento y pérdidas continuas.
Tras la estabilización inicial, el déficit restante se repone a lo largo de las
24-48 h siguientes.
a. Deshidratación isonatrémica: proporcional a las pérdidas de sodio y agua

(Na+ sérico de 130-149 mEq/l).
Reponer la mitad del déficit restante tras la estabilización en las primeras
8 horas y la segunda mitad en las 16 horas siguientes, asegurándose de
administrar también líquidos de mantenimiento (v. cuadro 11.3 para los
cálculos).
b. Deshidratación hiponatrémica: pérdida de Na + en exceso (Na + <
130 mEq/l).
Para la hiponatremia sin síntomas del SNC no se necesita salino hipertó
nico, y hay que planificar corregir el déficit de sodio en unos 10 mEq en
24 horas hasta alcanzar la isonatremia (v. cuadro 11. 4 para los cálculos).
Una corrección rápida del Na+ puede provocar una mielinólisis ponti
na central y debería reservarse para los pacientes sintomáticos 15. En
los pacientes asintomáticos, el ritmo de elevación no debería superar los
0,5-1 mEq/l por hora o 10-12 mEq/l en 24 horas11.
CUADRO 11.7
EJEMPLOS DE CÁLCULOS: DESHIDRATACIÓN HIPERNATRÉMICA GRAVE
Estrategia de reposición inicial para evitar una corrección rápida del sodio
cuando el Na+ es >175 mEq/l16
Ejemplo: un recién nacido de 3 kg (peso previo a la enfermedad) alimentado al
pecho que aparece gravemente deshidratado con un sodio sérico de 185 mEq/l
e inestabilidad hemodinámica
La reposición con SF puede disminuir el Na+ sérico demasiado rápido. Planificar
la administración simultánea de SF y de salino hipertónico (SHT) al 3%,
administrados rápido conjuntamente (es decir, en 5 minutos), para proporcionar
una reposición de líquido con una concentración no mayor de 15 mEq/l por debajo
del Na+ sérico del niño. Repetir los bolos según las necesidades para lograr la
estabilidad hemodinámica.
Concentración ideal Sodio sérico (en 185 mEq/l − 15 mEq/l =
del bolo de líquido mEq/l) − 15 mEq/l 170 mEq/l
ml de SHT [1.000 ml × (concentración 1.000 ml × (170 mEq/l −
por l de SF ideal del bolo de líquido – 154 mEq/l)/(513 mEq/l −
concentración de SF)]/ 170 mEq/l) = 47 ml
(concentración de SHT –
concentración de líquido
deseada)
Cantidad del bolo 20 ml/kg × peso (en kg) 20 ml/kg × 3 kg = 60 ml
de SF en ml
Cantidad del bolo ml de SHT necesarios por l 47 ml × 60 ml /1.000 ml =
de SHT en ml de SF × cantidad del bolo 2,8 ml
de SF (en ml)/1.000 ml
NOTA: en la práctica clínica, no dispondremos de datos analíticos con la suficiente rapidez como para emplear esta estrategia.
Sin embargo, debe sospecharse una hiponatremia grave en el caso clínico de un lactante alimentado exclusivamente al pecho
que aparece con una deshidratación grave16. Deben enviarse muestras al laboratorio y puede emplearse esta estrategia en
cuanto se disponga de los valores analíticos.
c. Deshidratación hipernatrémica: exceso de pérdida de agua libre (Na+

>150 mEq/l).
Planificar la corrección del déficit de agua libre y los déficits de líquidos
con solutos mientras disminuye el sodio sérico no más de 10 mEq/l en
24 horas para minimizar el riesgo de edema cerebral11 (v. cuadro 11.5
para los cálculos).
NOTA: los cálculos anteriores proporcionan un ritmo de inicio potencial
de acción la administración de líquidos y no tienen en cuenta otros
factores que podrían influir sobre el ritmo de ascenso o de descenso
del sodio sérico del paciente. Deben obtenerse muestras analíticas
frecuentes (cada 2-4 horas) durante la corrección de los déficits de
soluto o de agua libre para garantizar un ritmo de corrección apropiado
y para recalcular el ritmo de líquidos en función de los resultados.
Como «comprobación» sobre el ritmo de ascenso o de descenso que

debería esperarse de su ritmo de administración calculado, la ecuación

siguiente proporciona el cambio previsible en el sodio por cada litro
de líquido parenteral17:
Cambio en el sodio sérico = [(Na+ infundido + K + infundido)
−Na+ sérico] / ACT + 1
Donde ACT = 0,6 × peso de lactantes, niños y adultos antes de la enfer
medad, y 0,5 × peso de mujer adulta antes de la enfermedad.
F. Cálculo de los líquidos apropiados

Una vez completados los cálculos previos para el paciente, dividir la canti
dad deseada de cada soluto por el volumen total de líquido necesario con
el fin de calcular la concentración de líquido y añadidos. Elegir el líquido
correspondiente apropiado de la tabla 11.3 y añadir todos los demás solutos
necesarios.
1. Composición del líquido parenteral (v. tabla 11.3).
2. Composición del líquido oral (v. tabla 11.3).
Hay que emplear el tratamiento de rehidratación oral en pacientes con
deshidratación leve o moderada sin signos de shock, coma, abdomen
agudo, distensión gástrica, vómitos incoercible o pérdida excesiva por
las heces.
a. Método: administrar 5-10 ml de solución de rehidratación oral (SRO)
cada 5-10 min, aumentando gradualmente el volumen en función de la
tolerancia12.
b. Reposición del déficit:
(1) Deshidratación leve = 50 ml/kg de peso previo a la enfermedad en
4 h.
11
(2) Deshidratación moderada = 100 ml/kg de peso previo a la enfermedad
en 4 h.
c. Mantenimiento: los lactantes deberían retomar la leche materna/mater
nizada por vía oral (v.o.) a demanda. Los niños continuarán con su dieta
habitual.
d. Pérdidas continuas: independientemente del grado de deshidratación,
administre 10 ml/kg de SRO adicionales por cada deposición diarreica
extra y 2 ml/kg de peso corporal de SRO por cada episodio de vómito
adicional12.
IV. PÉRDIDAS CONTINUAS

Representan las pérdidas continuadas de líquido y solutos tras la presenta
ción inicial, como sucede en caso de vómitos y/o diarrea persistentes, fiebre
alta con diuresis o aspiración nasogástrica. Cuando las pérdidas pueden
medirse directamente, deben reponerse 1:1 simultáneamente («en Y» o con
«llave de tres vías») con un líquido adecuado basado en la composición
conocida de electrólitos de los líquidos corporales (tabla 11.4)13. Cuando
no pueden medirse las pérdidas, calcular la administración de 10 ml/kg
de peso por cada deposición acuosa y 2 ml/kg de peso por cada episo
dio de vómito12.


TABLA 11.3
COMPOSICIÓN DE LÍQUIDOS DE REHIDRATACIÓN PARENTERALES Y ORALES USADOS CON FRECUENCIA
G% HC Proteínas* Na+ K+ Cl− HCO3−† Ca2+
(g/100 ml) (g/100 ml) Cal/l (mEq/l) (mEq/l) (mEq/l) (mEq/l) (mEq/l) mOsm/l
LÍQUIDOS PARENTERALES
G5A 5 — 170 — — — — — 252
G10A 10 — 340 — — — — — 505
SF (NaCl al 0,9%) — — — 154 — 154 — — 308
1/2 de SF (NaCl al 0,45%) — — — 77 — 77 — — 154
G5 en SF a 1/4 (NaCl al 0,225%) 5 — 170 34 — 34 — — 329
NaCl al 2% — — — 342 — 342 — — 684
NaCl al 3% — — — 513 — 513 — — 1.027
Bicarbonato sódico al 8,4% (1 mEq/ml) — — — 1.000 — — 1.000 — 2.000
Solución de Ringer 0—10 — 0—340 147 4 155,5 — ≈4 —
Ringer-lactato 0—10 — 0—340 130 4 109 28 3 273
Aminoácidos al 8,5% — 8,5 340 3 — 34 52 — 880
Plasmanate — 5 200 110 2 50 29 — —
Albúmina al 25% (pobre en sal) — 25 1.000 100—160 — <120 — — 300
Intralipid‡ 2,25 — 1.100 2,5 0,5 4 — — 258-284
LÍQUIDOS ORALES
Pedialyte 2,5 — — 45 20 35 30 — 250
Solución de la OMS 2 — — 90 20 80 30 — 310
Rehydralyte 2,5 — — 75 20 65 30 — 310
G% HC Proteínas* Na+ K+ Cl− HCO3−† Ca2+

(g/100 ml) (g/100 ml) Cal/l (mEq/l) (mEq/l) (mEq/l) (mEq/l) (mEq/l) mOsm/l
COMPOSICIÓN APROXIMADA EN ELECTRÓLITOS DE LÍQUIDOS MUY CONSUMIDOS (NO SE RECOMIENDAN PARA EL TRATAMIENTO DE REHIDRATACIÓN ORAL)**
Zumo de manzana 11,9 — — 0,4 26 — — — 700
Coca-Cola 10,9 — — 4,3 0,1 — 13,4 — 656
Gatorade 5,9 — — 21 2,5 17 — — 377
G2 4,7 — — 20 3,2 — — —
Ginger ale 9 — — 3,5 0,1 — 3,6 — 565
Leche 4,9 — — 22 36 28 30 — 260
Zumo de naranja 10,4 — — 0,2 49 — 50 — 654
Powerade 5,8 — — 18 2,7 — — — 264

HC, hidratos de carbono; HCO3−, bicarbonato; OMS, Organización Mundial de la Salud; SF, suero fisiológico.
*Proteínas o equivalentes en aminoácidos.
†
Bicarbonato o equivalente (citrato, acetato, lactato).
‡
Los valores son aproximados; pueden variar entre lotes. También contiene <1,2% de fosfolípidos de huevo.
**Los valores varían ligeramente dependiendo de la fuente.
11
TABLA 11.4
COMPOSICIÓN DE ELECTRÓLITOS DE VARIOS LÍQUIDOS CORPORALES
Líquido Na+ (mEq/l) K+ (mEq/l) Cl− (mEq/l) Líquido de reposición
Gástrico 20-80 5-20 100-150 ½de SF
Pancreático 120-140 5-15 90-120 SF
Intestino delgado 100-140 5-15 90-130 SF
Bilis 120-140 5-15 80-120 SF
Ileostomía 45-135 3-15 20-115 1/2 de SF o SF
Diarrea 10-90 10-80 10-110 1/2 de SF
Quemaduras* 140 5 110 SF o RL
Sudor
Normal 10-30 3-10 10-35 1/2 de SF
Fibrosis quística† 50-130 5-25 50-110
RL, Ringer lactato; SF, suero fisiológico.
*Pueden perderse 3-5 g/dl de proteínas en los líquidos de quemaduras.
†
El líquido de reposición depende del contenido en sodio.
Adaptado de Kliegman RM, Stanton B, St. Gene J, et al. Nelson Textbook of Pediatrics. 19th ed. Philadelphia: Saunders; 2011.
V. TRASTORNOS DE LOS ELECTRÓLITOS SÉRICOS

A. Sodio
1. Hiponatremia:
a. Etiologías, pruebas diagnósticas y tratamiento (tabla 11.5).
b. Etiologías falsas:
(1) Hiperlipidemia: el Na+ disminuye 0,002 × lípidos (mg/dl).
(2) Hiperproteinemia: el Na+ disminuye en 0,25 × [proteínas (g/dl) − 8].
(3) Hiperglucemia: el Na+ disminuye en 1,6 mEq/l por cada 100 mg/dl
de aumento de la glucosa.
c. Manifestaciones clínicas: náuseas, cefalea, letargo, convulsiones, coma.
2. Hipernatremia: etiologías, pruebas diagnósticas y tratamiento (tabla 11.6).
B. Potasio
1. Hipopotasemia:
a. Etiologías y datos de laboratorio (tabla 11.7).
b. Manifestaciones clínicas: debilidad o parálisis de músculos esqueléticos,
íleo, arritmias cardíacas18,19. Los cambios del electrocardiograma (ECG)
consisten en retraso de la despolarización, con ondas T planas o ausentes
y, en casos extremos, ondas U.
c. Pruebas diagnósticas:
(1) Sangre: electrólitos, nitrógeno ureico sanguíneo/creatinina (BUN/Cr),
creatina cinasa (CK), glucosa, renina, gasometría arterial (GA).
(2) Orina: sistemático de orina, K+, Na +, Cl −, osmolalidad, 17-ceto
esteroides.
(3) Otras: ECG, considerar la evaluación del síndrome de Cushing
(v. cap. 10).
d. Tratamiento: la velocidad del tratamiento depende de la gravedad de los
síntomas. En el «Formulario» se encuentra la información sobre dosis:

TABLA 11.5
HIPONATREMIA*
Reducción de peso
Pérdidas renales Pérdidas extrarrenales Peso normal o aumentado
Nefropatía con pérdida de Na+ Pérdidas digestivas Síndrome nefrótico
Diuréticos Pérdidas cutáneas Insuficiencia cardíaca congestiva
Insuficiencia suprarrenal Tercer espacio SIADH (v. cap. 10)
Síndrome de pérdida de sal Fibrosis quística Insuficiencia renal aguda/crónica
cerebral
Intoxicación hídrica
Cirrosis
Excesivas perfusiones sin sal
DATOS DE LABORATORIO
↑ Na+ urinario ↓ Na+ urinario ↓ Na+ urinario†
↑ Volumen urinario ↓ Volumen urinario ↓ Volumen urinario
↓ Densidad específica ↑ Densidad específica ↑ Densidad específica
↓ Osmolalidad urinaria ↑ Osmolalidad urinaria ↑ Osmolalidad urinaria
TRATAMIENTO (ADEMÁS DE TRATAR LA CAUSA SUBYACENTE)
Reposición de pérdidas Reposición de pérdidas Restricción de líquidos
SIADH, síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética.
*La hiperglucemia y la hiperlipidemia causan una falsa hiponatremia.
†
El Na+ urinario puede ser apropiado para el nivel de ingesta de Na+ en pacientes con SIADH e intoxicación hídrica.
TABLA 11.6
11
HIPERNATREMIA*
Reducción de peso
Pérdidas renales Pérdidas extrarrenales Peso aumentado
Nefropatía Pérdidas digestivas Na+ exógeno
Diuréticos Pérdidas cutáneas Exceso de mineralocorticoides
Diabetes insípida Respiratorio* Hiperaldosteronismo
Diuresis postobstrucción
Fase diurética de la NTA
↑ Na+ urinario ↓ Na+ urinario ↓ Relativo del Na+ urinario†

↑ Volumen urinario ↓ Volumen urinario ↓ Relativo del volumen urinario
↓ Densidad específica ↑ Densidad específica ↑ Relativo de la densidad específica
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Síntomas predominantemente neurológicos: letargo, debilidad, alteración del estado mental,
irritabilidad y convulsiones18,19. Otros síntomas posibles son calambres musculares, reducción
de los reflejos tendinosos profundos e insuficiencia respiratoria.
TRATAMIENTO
Reponer la pérdida de agua libre de acuerdo con los cálculos mostrados en el texto y trate
la causa. Considerar un fármaco natriurético si el peso está aumentado.
NTA, necrosis tubular aguda.
*Esta causa de hipernatremia suele ser secundaria a la pérdida de agua libre, de modo que la excreción fraccionada
de sodio puede ser menor o normal.
†
La administración exógena de Na+ causará un incremento en la excreción fraccionada de sodio.

TABLA 11.7
CAUSAS DE HIPOPOTASEMIA
Depósitos reducidos
Presión arterial normal
Hipertensión Renal Extrarrenal Depósitos normales*
Enfermedad ATR Pérdidas por la piel Alcalosis metabólica
vasculorrenal
Exceso de renina Síndrome de Fanconi Pérdidas digestivas Hiperinsulinemia
Exceso de Síndrome de Bartter Dieta rica en HC Leucemia
mineralocorticoides
Síndrome de Cushing CAD Abuso de enemas β2-catecolaminas
Antibióticos Abuso de laxantes Parálisis periódica
Diuréticos Anorexia nerviosa hipopotasémica
familiar
Amfotericina B Malnutrición Familiar
↑ K+ urinario ↑ K+ urinario ↓ K+ urinario ↑ K+ urinario
ATR, acidosis tubular renal; CAD, cetoacidosis diabética; HC, hidratos de carbono.
*La presión arterial puede variar.
TABLA 11.8
CAUSAS DE HIPERPOTASEMIA
Depósitos aumentados Depósitos normales
K+ urinario aumentado K+ urinario reducido
Transfusión de sangre Insuficiencia renal Síndrome de lisis tumoral
antigua
K+ exógeno (p. ej., sustitutos Hipoaldosteronismo Leucocitosis (>100.000/µl)
de la sal)
Síndrome de Spitzer Insensibilidad Trombocitosis (>750.000/µl)
a la aldosterona
↓ Insulina Acidosis metabólica*
Diuréticos ahorradores de K+ ATR de tipo IV
Hiperplasia suprarrenal Extracción de sangre
congénita (muestra hemolizada)
Rabdomiólisis/lesión por
aplastamiento
Hipertermia maligna
Intoxicación por teofilina
ATR, acidosis tubular renal.
*Por cada reducción de 0,1 en el pH arterial, se produce un incremento aproximado de 0,2-0,4 mEq/l en el K+ plasmático.
(1) Agudo: calcular el déficit, y reponga con acetato o cloruro potásico.

La reposición enteral es más segura cuando resulte factible, con
menos riesgo de hiperpotasemia iatrógena. Vigilar cuidadosamente
el K+ sérico.
(2) Crónico: determinar las necesidades diarias, y reponer con cloruro o
gluconato potásico.

2. Hiperpotasemia:
a. Etiologías (tabla 11.8).
b. Manifestaciones clínicas: debilidad de músculos esqueléticos, parestesias
y cambios en el ECG. Las alteraciones del ECG típicas de la hiperpotase
mia progresan con el aumento del K+ sérico:
(1) Ondas T picudas.
(2) Pérdida de ondas P con ensanchamiento del QRS.
(3) Descenso del segmento ST con mayor ensanchamiento del QRS.
(4) Bradicardia, bloqueo auriculoventricular (AV), arritmias ventriculares,
torsades de pointes y parada cardíaca.
c. Tratamiento: suspender todas las perfusiones i.v. que contengan potasio;
consultar el algoritmo de la figura 11.2.
C. Calcio
1. Hipocalcemia:
a. Etiologías (cuadro 11.8).
b. Manifestaciones clínicas: tetania, irritabilidad neuromuscular con debi
lidad, parestesias, cansancio, calambres, alteración del estado mental,
convulsiones, laringoespasmo, arritmias cardíacas18,19:
(1) Cambios en el ECG (prolongación del intervalo QT).
(2) Signo de Trousseau (espasmo carpopedal tras la oclusión arterial de
una extremidad durante 3 min).
(3) Signo de Chvostek (fasciculaciones musculares al percutir sobre el
nervio facial).
(1) Sangre: Ca2+ total e ionizado, fosfato, fosfatasa alcalina, Mg2+, pro
teínas totales, BUN, creatinina, 25-OH vitamina D, hormona paratiroi
11
dea (PTH):
(a) Albúmina: la variación de 1 g/dl cambia el Ca2+ sérico total en la
misma dirección en 0,8 mg/dl.
(b) pH: la acidosis aumenta el calcio ionizado.
(2) Orina: Ca2+, fosfato, creatinina.
(3) Otras: radiografía de tórax (visualice el timo), tobillo y muñeca (valorar
posible raquitismo), ECG (intervalo QT).
d. Tratamiento: consultar las dosis en el «Formulario»:
(1) Agudo: considerar la reposición i.v. (gluconato cálcico o cloruro cálcico
[dosis de parada cardíaca]).
(2) Crónico: considerar el uso de suplementos orales de carbonato,

gluconato, glubionato o lactato cálcico.
e. Consideraciones especiales:
(1) Los síntomas de hipocalcemia refractarios a los suplementos de Ca2+
pueden estar causados por hipomagnesemia.
(2) Hay que corregir cualquier hiperfosfatemia significativa antes de la
hipocalcemia, porque pueden producirse cálculos renales o calcifi
caciones de tejidos blandos si [Ca2+] total × [PO43−] ≥55.
2. Hipercalcemia:
a. Etiologías (v. cuadro 11.8).
b. Manifestaciones clínicas: debilidad, irritabilidad, letargo, convulsiones,
coma, retortijones abdominales, anorexia, náuseas, vómitos, poliuria,
polidipsia, cálculos renales, pancreatitis, cambios en el ECG (acortamiento
del intervalo QT).

FIGURA 11.2
Algoritmo de la hiperpotasemia. ECG, electrocardiograma; G25A; glucosa al 25% en agua;
inh., inhalado; i.v., intravenoso; MCR, monitor cardiorrespiratorio. *Dosis de salbutamol.
(Reproducido de DRUGDEX System [Internet database]. Greenwood Village, Colo:
Thomson Reuters [Healthcare]. Actualizado periódicamente.)
(1) Sangre: Ca2+ total e ionizado, fosfato, fosfatasa alcalina, proteínas
totales, albúmina, BUN, creatinina, PTH, 25-OH vitamina D.
(2) Orina: Ca2+, fosfato, creatinina.
(3) Otras: ECG (calcular el intervalo QT), radiografía de riñón, uréter y
vejiga (RUV) o ecografía renal (búsqueda de cálculos renales)19.

CUADRO 11.8
ETIOLOGÍAS DE HIPO- E HIPERCALCEMIA
Hipocalcemia Hipercalcemia
Hipoparatiroidismo Hiperparatiroidismo
Déficit de vitamina D Intoxicación por vitamina D
Hiperfosfatemia Administración excesiva de calcio
Pancreatitis exógeno
Estados de malabsorción (malnutrición) Neoplasias malignas
Fármacos (antiepilépticos, cimetidina, Inmovilización prolongada
aminoglucósidos, antagonistas del canal Diuréticos tiazídicos
del calcio) Necrosis de la grasa subcutánea
Hipo-/hipermagnesemia Síndrome de Williams
Hiperparatiroidismo materno Enfermedades granulomatosas
(en neonatos) (p. ej., sarcoidosis)
Ingestión de etilenglicol Hipertiroidismo
Insuficiencia de calcitriol Síndrome de leche y alcalinos
(vitamina D activada)
Síndrome de lisis tumoral
d. Tratamiento:
11
(1) Tratar la enfermedad subyacente.
(2) Hidratación: aumentar la diuresis y la excreción urinaria de Ca2+. Si la
filtración glomerular y la presión arterial son estables, administrar SF
con K+ de mantenimiento a 2-3 veces la velocidad de mantenimiento
hasta que se normalice el Ca2+.
(3) Forzar la diuresis con furosemida.
(4) Considerar la hemodiálisis en casos graves o refractarios.
(5) Considerar los corticoides en neoplasias malignas, enfermedad
granulomatosa y toxicidad de la vitamina D para reducir la absor
ción de vitamina D y Ca 2+ (consultándolo con los especialistas
oportunos).
(6) Hipercalcemia grave o persistente: considere calcitonina o bifos
fonatos consultando con un endocrinólogo.
D. Magnesio
1. Hipomagnesemia:
b. Manifestaciones clínicas: anorexia, náuseas, debilidad, malestar general,
depresión, síntomas psiquiátricos inespecíficos, hiperreflexia, espasmo
carpopedio, clonos, tetania, cambios en el ECG (ectopia auricular y ven
tricular; torsades de pointes).
(1) Sangre: Mg2+, Ca2+ total e ionizado.
(2) Otras: considerar la evaluación de posibles pérdidas renales/digestivas
o causas endocrinas.

CUADRO 11.9
ETIOLOGÍAS DE HIPO- E HIPERMAGNESEMIA
Hipomagnesemia Hipermagnesemia
Aumento de las pérdidas urinarias: uso Insuficiencia renal
de diuréticos, acidosis tubular renal, Administración excesiva: estado
hipercalcemia, estimulantes adrenérgicos asmático, eclampsia/preeclampsia,
crónicos, quimioterapia catárticos, enemas, fijadores de
Aumento de las pérdidas digestivas: fosfato
síndromes de malabsorción, malnutrición
grave, diarrea, vómitos, síndrome
del intestino corto, fístulas entéricas
Causas endocrinas: diabetes mellitus,
trastornos de la hormona paratiroidea,
estados de hiperaldosteronismo
Reducción de la ingesta: tratamiento
prolongado con líquidos parenterales
mediante soluciones libres de Mg2+
d. Tratamiento: consultar las dosis y los efectos secundarios en el «Formu

lario»:
(1) Agudo: sulfato de magnesio.
(2) Crónico: óxido o sulfato de magnesio.
2. Hipermagnesemia:
b. Manifestaciones clínicas: reducción de los reflejos tendinosos profundos,
letargo, confusión, insuficiencia respiratoria (en casos extremos).
NOTA: los neonatos nacidos prematuramente tras tocólisis con sulfato
de magnesio tienen un riesgo elevado de sufrir secuelas respiratorias,
pero las concentraciones séricas de magnesio suelen normalizarse
en 72 h.
c. Pruebas diagnósticas: Mg2+, Ca2+ total e ionizado, BUN, creatinina.
d. Tratamiento:
(1) Suspender los suplementos de Mg2+.
(2) Forzar la diuresis.
(3) Suplementos de Ca2+ en forma de cloruro cálcico (dosis de parada
cardíaca) o gluconato cálcico (v. «Formulario» para dosis).
(4) Diálisis si las concentraciones son potencialmente mortales.
E. Fosfato
1. Hipofosfatemia:
b. Manifestaciones clínicas: solo es sintomática si hay concentraciones muy
bajas (<1 mg/dl), con irritabilidad, parestesias, confusión, convulsiones,
depresión miocárdica, apnea en lactantes con muy bajo peso al naci
miento y coma.
c. Pruebas diagnósticas.
(1) Sangre: fosfato, Ca2+ total e ionizado, BUN, creatinina, Na, K, Mg2+;
considere PTH y vitamina D.
(2) Orina: Ca2+, fosfato, creatinina, pH.
CUADRO 11.10
ETIOLOGÍAS DE HIPO- E HIPERFOSFATEMIA
Hipofosfatemia Hiperfosfatemia
Inanición Hipoparatiroidismo (rara vez en
Malnutrición proteínico-calórica ausencia de insuficiencia renal)
Síndromes de malabsorción Administración excesiva de fosfato
Desplazamiento intracelular asociado (oral, intravenoso o en enemas)
a alcalosis respiratoria o metabólica Síndrome de lisis tumoral
Tratamiento de la cetoacidosis diabética Reducción de la filtración glomerular
Administración de corticoides a <25% (puede aparecer con
Aumento de las pérdidas renales reducciones menores en neonatos)
(p. ej., defectos tubulares renales,
uso de diuréticos)
Raquitismo por déficit de vitamina D
y resistente a vitamina D
Lactantes con peso muy bajo
al nacimiento cuando la ingesta
no satisface las demandas
d. Tratamiento:
(1) Inicio insidioso de los síntomas: fosfato potásico o sódico v.o. (v. «For
mulario» para dosis).
(2) Inicio agudo de los síntomas: fosfato potásico o sódico i.v. (v. «For
mulario» para dosis).
11
2. Hiperfosfatemia:
b. Manifestaciones clínicas: síntomas de la hipocalcemia resultante (v. sec
ción V.C.1).
(1) Sangre: fosfato, Ca2+ total e ionizado, BUN, creatinina, Na, K, Mg2+;
considere PTH, vitamina D, hemograma, gasometría arterial.
(2) Orina: Ca2+, fosfato, creatinina, análisis de orina.
d. Tratamiento:
(1) Restricción de fosfato dietético.
(2) Fijadores de fosfato (carbonato cálcico, hidróxido de aluminio; úselos

con cautela en la insuficiencia renal). Consultar las dosis en el «For
mulario».
(3) En caso de lisis celular (con función renal normal), administrar un
bolo de SF y manitol i.v. Consultar el tratamiento del síndrome de lisis
tumoral en el capítulo 22.
(4) Si el paciente tiene mala función renal, considerar la diálisis.
VI. TRASTORNOS ACIDOBÁSICOS/HIATO OSMOLAR

A. Definiciones
1. Osmolalidad sérica: número de partículas disueltas por kilogramo. Se
calcula como sigue:
2[Na+ sérica] + glucosa (mg / dl) / 18 + BUN (mg / dl) / 2,8
a. Intervalo normal: 275-295 mOsm/kg.

b. Hiato osmolar sérico = osmolalidad sérica calculada - osmolalidad medida
en el laboratorio.
NOTA: puede estar elevado en algunas acidosis con hiato aniónico, pero un
hiato osmolar notablemente elevado junto con acidosis con hiato aniónico
es muy indicativo de intoxicación aguda por metanol o etilenglicol.
2. Hiato aniónico (anion gap [AG]): representa los aniones diferentes de
bicarbonato o cloruro necesarios para equilibrar la carga positiva del Na+
(el K+ se considera insignificante para los cálculos del AG).
AG = Na+ − (Cl− + HCO−3 ) (Normal : 12mEq / l ± 2mEq / l)
a. La mayoría de los aniones no medidos que contribuyen al hiato aniónico

en personas sanas son albúmina y fosfato. Una reducción de cualquiera
de estos componentes disminuirá el hiato aniónico y podría enmascarar
un aumento de ácidos orgánicos, como lactato. La corrección del hiato
aniónico según la concentración de albúmina aumenta la utilidad del
método tradicional. Se puede usar la siguiente ecuación (el AG se mide
en mEq/l y la albúmina, en g/dl)20:
b. AG corregido = AG observado + 2,5 × (albúmina normal − albúmina medidia)
3. Acidosis (pH <7,35):
a. Acidosis respiratoria: PCO2 >45 mmHg.
b. Acidosis metabólica: bicarbonato arterial <22 mmol/l.
4. Alcalosis (pH >7,45):
a. Alcalosis respiratoria: PCO2 <35 mmHg.
b. Alcalosis metabólica: bicarbonato arterial >26 mmol/l.
B. Reglas para determinar los trastornos acidobásicos primarios (v. tabla 24.3;
cálculo de la reacción compensadora esperable)21,22
1. Determinar el pH: el organismo no compensa plenamente los trastornos
acidobásicos primarios, de modo que la alteración primaria alejará al pH
de 7,4. Valorar PCO2 y HCO3− para determinar si el trastorno primario es
una acidosis/alcalosis metabólica o acidosis/alcalosis respiratoria.
2. Calcular el hiato aniónico: si el hiato aniónico está elevado (>15), exis
te una acidosis metabólica con hiato aniónico elevado (AMHAE). Si el
hiato aniónico es <12, hay una acidosis metabólica sin hiato aniónico
elevado (AMSHAE). Si el hiato aniónico es >20 mmol/l, hay una acidosis
metabólica primaria, independientemente del pH o de la concentración
sérica de bicarbonato. (El organismo no genera un gran anion gap para
compensar un trastorno primario.)
3. Calcular el hiato delta: si hay una AMHAE, el cálculo del hiato delta
ayudará a determinar si existe otra anomalía metabólica simultánea:
Hiato delta = (AG – 12) – (24 – HCO3-)
Si el hiato delta es mayor de 6, hay una AMHAE y una acidosis metabólica
combinada.
Si el hiato delta es menor de 6, hay una AMHAE y una AMSHAE combi
nada.
C. Etiología de los trastornos acidobásicos (fig. 11.3)

11
FIGURA 11.3
A y B. Etiología de los trastornos acidobásicos. AINE, antiinflamatorio no esteroideo;
DBP, displasia broncopulmonar; EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica;
SNC, sistema nervioso central.

FIGURA 11.3 (cont.)

BIBLIOGRAFÍA
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Capítulo 11

En memoria de Idoreyin P. Montague, MD

Véase contenido adicional en línea.

I. RECOMENDACIONES GLOBALES EN EL TRATAMIENTO CON LÍQUIDOS

II. NECESIDADES DE MANTENIMIENTO

A. Volumen de mantenimiento: cálculos calóricos 11

2. Método de Holliday-Segar (tabla 11.1 y cuadro 11.1)2: calcula el gasto

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Se basa en el axioma de que el gasto calórico está relacionado con la

H2O 1.500 ml/m2/24 h

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(cuadro 11.2). Estos niños muchos pueden tener también pérdidas

III. REPOSICIÓN DEL DÉFICIT1,11,12

% de deshidratación = (peso previo a la enfermedad − peso en la

2. Valoración clínica: si se desconoce la pérdida de peso, puede aplicarse

de 8-10 mEq/100 ml de déficit de líquido (aparte de los 3 mEq/100 ml del

*Representa el exceso del déficit de sodio en la deshidratación hiponatrémica. Debería

1. Compartimento de líquido extracelular: ≈ 20% del peso corporal (40%

Déficit de Na+ = (2,25 l)(0,6)(137 mEq / l) = 184 mEq

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se aproxima al requerido con la (154 mEq/l) + 20 mEq

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D. Déficit de agua y solutos: deshidratación hipernatrémica

E. Estrategia de reposición de líquidos

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*NOTA: si se usa SHT al 2%, este cálculo es 342 mEq/1.000 ml = 0,342 mEq/ml.

e. Considerar restar los líquidos y electrólitos administrados durante la

a. Deshidratación isonatrémica: proporcional a las pérdidas de sodio y agua

c. Deshidratación hipernatrémica: exceso de pérdida de agua libre (Na+

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debería esperarse de su ritmo de administración calculado, la ecuación

F. Cálculo de los líquidos apropiados

IV. PÉRDIDAS CONTINUAS

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302 Parte II Información diagnóstica y terapéutica

G% HC Proteínas* Na+ K+ Cl− HCO3−† Ca2+

Capítulo 11 Líquidos y electrólitos 303

V. TRASTORNOS DE LOS ELECTRÓLITOS SÉRICOS

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↑ Na+ urinario ↓ Na+ urinario ↓ Relativo del Na+ urinario†

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(1) Agudo: calcular el déficit, y reponga con acetato o cloruro potásico.

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(2) Crónico: considerar el uso de suplementos orales de carbonato,

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d. Tratamiento: consultar las dosis y los efectos secundarios en el «Formu­

(2) Fijadores de fosfato (carbonato cálcico, hidróxido de aluminio; úselos

VI. TRASTORNOS ACIDOBÁSICOS/HIATO OSMOLAR

a. Intervalo normal: 275-295 mOsm/kg.

a. La mayoría de los aniones no medidos que contribuyen al hiato aniónico

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FIGURA 11.3 (cont.)

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timore: Williams & Wilkins; 2010.

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d. Tratamiento: consultar las dosis y los efectos secundarios en el «Formu