FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DI IGD

I. PENGKAJIAN
Nama Pengkaji :……………………………....
Tanggal Pengkajian : ……………………………....
Jam Pengkajian : ……………………………....

A. Biodata Pasien
Nama :………………………………….....................................
Jenis Kelamin : …………………………………....................................
Pendidikan : …………………………………....................................
Pekerjaan : …………………………………....................................
Usia : …………………………………....................................
Status Pernikahana : …………………………………....................................
No. RM : …………………………………....................................
Diagnosa Media : …………………………………....................................
Alamat : …………………………………....................................

B. Biodata Penanggung Jawab

Nama : …………………………………....................................
Jenis Kelamin : …………………………………....................................
Pendidikan : …………………………………....................................
Pekerjaan : …………………………………....................................
Hubungan dengan klien : …………………………………....................................
Alamat : …………………………………....................................

C. Pengkajian Primer
1) Airway (Jalan Nafas)
Sumbatan :
( ) benda asing ( ) bronkospasme ( ) sputum
( ) darah ( ) lendir ( ) bebas / tanpa
sumbatan
Suara Nafas :
( ) snoring ( ) gurgling ( )stridor
 Masalah Keperawatan :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

2) Breathing ( Pernafsan )
Sesak, dengan
( ) aktivitas ( ) tanpa aktivitas ( ) menggunakan otot
tambahan
Frekuensi :……………..x/menit
Irama :( ) teratur ( ) tidak teratur
Kedalaman :( ) dalam ( ) dangkal
Batuk :( ) produktif ( ) non produktif
Sputum :( ) ada ( ) tidak ada
Warna : …………………………………………………………
Konsistensi : …………………………………………………………
Bunyi Nafas :
( ) ronchi ( ) wheezing ( ) crakels
( )……………………….
Masalah Keperawatan :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

3) Circulation ( Sirkulasi )
Sirkulasi perifer :
Nadi : ………x/menit
Irama :( ) teratur ( ) tidak teratur
Denyut :( ) kuat ( ) lemah
TD :…………mmHg
Ekstermitas :( ) hangat ( ) dingin
 Warna Kulit :( ) sianosis ( ) pucat ( ) kemerahan
Nyeri dada :( ) ada ( ) tidak ada
Karakteristik nyeri dada :
( ) menetap ( ) menyebar ( ) seperti ditusuk-tusuk
( ) seperti ditimpa benda berat
CRT :( ) < 2 detijk ( ) > 2 detik
Edema :( ) iya ( ) tidak
Lokasi Edema :
( ) muka ( ) tangan atas ( ) tungkai ( )
anasarka
Eliminasi dan cairan :
BAK : ………………………x/menit
Jumlah :( ) sedikit ( ) banyak ( )
sedang
Warna :( ) kuning jernih ( ) kuning kental ( ) putih
Rasa Sakit :( ) iya ( ) tidak
BAB : ………………………x/hari
Diare :
( ) iya ( ) tidak ( ) berdarah ( ) cair
( ) berlendir
Turgor :( ) baik ( ) sedang ( ) buruk
Mukosa :( ) lembab ( ) kering
Suhu : …………0C
Masalah Keperawatan :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

4) Disability
Tingkat Kesadaran :
( ) composmentis ( ) apatis ( ) somnolen
( ) stupor ( ) soporocoma ( ) koma
 Pupil :
( ) isokor ( ) anisokor ( ) miosis
( ) midrasis
Reaksi terhadap cahaya :
Kanan ;
( ) positif ( ) negative
Kiri :
( ) positif ( ) negative
GCS : Eve Verbal Motorik
Terjadi :
( ) kejang ( ) pelo ( )
kelumpuhan/kelemahan
( ) mulut mencong ( ) afasia ( ) disatria
( ) berlendir
Nilai Kekuatan otot :

Refleks:
Babinsky : …………………………………………………………
Patella : …………………………………………………………
Bisep/trisep : …………………………………………………………
Brudynskt : …………………………………………………………
Masalah Keperawatan :
…………………………………………………………………………………
…………………...……………………………….……………………………
……………..…………………….……………………………………………
……………….…..…………………….………………………………………
5) Eksposure
…………………………………………………………………………………
…………………...……………………………….……………………………
……………..…………………….……………………………………………
……………….…..…………………….………………………………………
 Masalah Keperawatan :
…………………………………………………………………………………
…………………...……………………………….……………………………
……………..…………………….……………………………………………
……………….…..…………………….………………………………………

D. PENGKAJIAN SEKUNDER
1) Keluhan Utama : ………………………………………………………
Nyeri (bila ada nyeri) :
P : ………………………………………………………………………
Q : ………………………………………………………………………
R : ………………………………………………………………………
S : ………………………………………………………………………
T : ………………………………………………………………………
2) Alergi terhadap obat, makanan tertentu : ………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
3) Medikasi/ pengobatan terakhir :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
4) Event/ injury/ penyebab injury :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
5) Pengalaman atau pembedahan :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
6) Riwayat penyakit sekarang :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
7) Riwayat penyakit Dahulu :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
8) Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
b. Leher
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
c. Dada
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
d. Abdomen
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
e. Ekstermitas
Luka : ( ) iya ( ) tidak
Dalam : ( ) iya ( ) tidak
Perdarahan : ( ) iya ( ) tidak
Deformitas : ........................................................................................
Kontraktur : ........................................................................................
Nyeri : ........................................................................................
Krepitasi : ........................................................................................
f. Kulit / integument
Mukosa :( ) lembab ( ) kering
Kulit :( ) bintik merah ( ) jejas ( ) lecet
( ) luka
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hari/Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

F. ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI PROBLEM
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. ……………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………....

2. ……………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………....

3. ……………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………....
III. PERENCANAAN
Diagnosa Keperawatan :
…………………………………………………………………………………….........………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….........………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….........………………………………………………………
No Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
IV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
No Diagnosa Keperawatan Jam Implementasi Paraf Evaluasi