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ICTERÍCIA OBSTRUTIVA:
ETIOLOGIA, FISIOPATOLOGIA E INVESTIGAÇÃO
Prof. Dr. Antonio Roberto Franchi-Teixeira

Icterícia é a condição de coloração amarelada do plasma, pele e mucosas


determinada pelo acúmulo dos pigmentos biliares. A bilirrubina é produto final da
degradação do grupo heme componente da hemoglobina. A bilirrubina é
transportada pela albumina até o fígado onde é recolhida pelos hepatócitos através
de sistemas protéicos transportadores de membrana (proteínas X e Y). Após sua
entrada na célula a bilirrubina é conjugada por ação de enzimas microssomais
(UDP glicuronil transferase) com o ácido glicurônico e forma um composto mais
polar e hidrossolúvel (bilirrubina conjugada) que é excretado pelos canalículos
biliares. Passa então a formar um complexo lipídico-micelar que é excretado no
duodeno através do ducto biliar principal e será desconjugado e reduzido no colo
por ação das glicuronidases bacterianas, formando os urobilinogênios. Estes são
excretados nas fezes em sua maioria, porém uma pequena parte é reabsorvida e
volta ao fígado pelo sistema porta constituindo o ciclo entero-hepático da
bilirrubina.

CLASSIFICAÇÃO

A partir do conhecimento do ciclo fisiológico da bilirrubina definem-se as


icterícias em pré-hepáticas (de produção ou de captação), hepáticas (de
conjugação) e pós-hepáticas (de excreção).
As icterícias de excreção podem ser devidas a problemas
mecânicos/anatômicos sobre a via biliar principal constituindo o grupo das
icterícias obstrutivas. Há várias causas conhecidas de colestase acometendo sítios
anatômicos distintos, como se visualiza na figura abaixo.
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Figura de Icterícia Colestática

} {
Hepatite viral Estrógenos
Hepatite alcoólica Esteróides
Cirrose Gravidez
Acetaminofen
Halotano

{
CBP
CEP
Sarcoidose
Rejeição

}
CEP
Calculose intraepática
Colangiocarcinoma
Parasitas

Carcinoma da vesícula
}
}
Atresia extraepática
Estenoses traumáticas
Hemobilia
Cistos de colédoco

}
Cálculo
Tumor de pâncreas CBP: Cirrose biliar primária
Pancreatite crônica
Neoplasias da ampola CEP: Colangite esclerosante primária

CAUSAS DE ICTERÍCIA COLESTÁTICA:

1. Hepatócitos e canalículos: Drogas , hepatites virais, estrogênios.

2. Ductos interlobulares: Cirrose biliar primária (CBP), sarcoidose, colangite


esclerosante primária (CEP), rejeição crônica do aloenxerto.

3. Ductos intraepáticos principais: CEP, cálculos intraepáticos,


colangiocarcinoma, parasitas.

4. Ducto hepático comum: Carcinoma da vesícula biliar

5. Ducto biliar comum: Atresia extra-hepática, estenoses traumáticas, CEP,


cistos de colédoco, parasitas, colangiocarcinoma , hemobilia.

6. Região periampular: Cálculos, tumores de cabeça de pâncreas, pancreatite


crônica, neoplasias periampulares, anomalias da junção biliopancreática.
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O estudo das colestases extra-hepáticas é de grande interesse para o


cirurgião na medida em que a etiologia se apresenta de forma muito diversa e o
manejo depende da causa básica. No objetivo de simplificar as classificações
existentes e salientar dados de interesse cirúrgico, Benjamin (1983) classifica as
icterícias obstrutivas em quatro grandes grupos:

- Tipo I: Obstrução completa da via biliar principal constituindo icterícia severa.

- Tipo II: Obstrução intermitente com alterações enzimáticas evidentes, com ou


sem icterícia clínica.

- Tipo III: Obstrução crônica incompleta, com ou sem alterações enzimáticas ou


icterícia clínica, apresentando eventual alteração da histoarquitetura canalicular ou
do parênquima hepático.

- Tipo IV: Obstrução segmentar intraepática de um ou mais segmentos


anatômicos, podendo assumir a forma progressiva, intermitente ou incompleta.

As causas mais comuns das obstruções são:

 Tipo I: tumores de cabeça do pâncreas, ligadura iatrogênica do ducto


principal, tumores hepáticos e colangiocarcinoma.

 Tipo II: coledocolitíase, tumores periampulares, divertículo duodenal, cistos de


colédoco, doença policística hepática, parasitas intrabiliares e hemobilia.

 Tipo III: estreitamentos da via biliar (congênitos ou iatrogênicos),


estreitamentos anastomóticos, colangite esclerosante pós- radioterapia,
pancreatite crônica, fibrose cística e discinesia do esfíncter de Oddi (?).

 Tipo IV: trauma, litíase intra-hepática, colangite esclerosante e


colangiocarcinoma.

INVESTIGAÇÃO
Dados importantes da história clínica:
-início súbito ou insidioso
-eventos de colangite
-uso pregresso de drogas de metabolização hepática
-perda de peso associada ao quadro.
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No exame clínico, além dos clássicos estigmas de insuficiência


hepatocelular, deve-se notar a presença de sinais indiretos de hipertensão porta.
Um modelo de investigação razoavelmente completo em um doente
portador de icterícia obstrutiva poderia constituir-se de:

 Testes hematológicos: os clássicos, incluindo contagem de reticulócitos,


provas de coagulação.

 Testes de função: enzimas séricas (AST, ALT, GGT, fosfatase alcalina),


dosagens de bilirrubinas e proteínas séricas (eletroforese).

 Testes imunológicos e sorologias: IgG, IgA, IgM, anticorpos anti-


mitocôndria, músculo liso e antinúcleo, antígenos virais de superfície (HBsAg),
IgM anti vírus da hepatite A, sorologia contra vírus C, anticorpo anti-CMV,
testes parasitológicos de fixação de complemento, teste de Wasserman.

 Testes específicos: alfa-1-antitripsina, amilasemia, ferro, cobre sérico e


urinário, ceruloplasmina sérica.

 Marcadores tumorais: alfa-fetoproteína (hepatocarcinoma), CA 19-9


(colangiocarcinoma).

MÉTODOS DE IMAGEM

A ultrassonografia (US) é atualmente um método bastante disponível. No


estudo da árvore biliar a ultrassonografia é usada na avaliação das diversas
estruturas anatômicas que compõem o sistema bilioexcretor. O nível das
obstruções pode ser definido traçando-se o perfil anatômico de toda a árvore
biliar. Em geral o nível de obstrução pode ser determinado em 80% das vezes. O
exame ecográfico pode ser capaz de revelar a etiologia da obstrução, na medida
em que cálculos, tumores e cistos na via biliar são razoavelmente detectáveis e
tumores pancreáticos sintomáticos usualmente são grandes o suficiente para
aparecerem a US. Os tumores periampulares, ainda que muito pequenos para
serem detectados, podem ser inferidos a partir de dados sonográficos como o sinal
do duplo ducto (dilatação simultânea da via biliar e pancreática).

A tomografia computadorizada (TC) com o uso de reforço de contraste


(enhanced CT scan) é importante na propedêutica. Permite a avaliação de tumores
biliares, cálculos, cistos, doenças inflamatórias e anomalias. A tomografia
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computadorizada tem sensibilidade aproximada de 75% na detecção de cálculos


na via biliar principal, em contraste com os 20% apresentados pela US. Dilatações
da via biliar, saculações e estenoses concêntricas corroboram o diagnóstico
tomográfico da doença de Caroli. A síndrome de Mirizzi é uma condição rara na
qual o ducto hepático comum é obstruído por cálculos provenientes da vesícula
biliar (bolsa de Hartman ou ducto cístico) extruídos através de uma fístula
colecistocoledociana.

A colangite esclerosante primária (CEP) é uma entidade cujo aspecto


tomográfico revela áreas focais de dilatação intra-hepática com espessamento da
parede ductal podendo haver imagens nodulares intraparenquimatosas (o que
sugere o desenvolvimento tumoral associado à doença básica). A presença de
anomalias na desembocadura das vias biliar e pancreática é tão comum que é
implicada como fator determinante desta doença. A herniação do colédoco na luz
duodenal configura a coledococele, que pode ser visualizada na TC como uma
massa intraluminal contígua ao colédoco distal.

A ressonância nuclear magnética (RNM) utiliza diversos contrastes que


permitem a diferenciação das diversas estruturas (gadolínio, manganês, ferro). A
RNM apresenta vantagens na avaliação hepática: vasos são visualizados facilmente
e o contraste entre estruturas normais e patológicas é bastante evidente.

A colangiografia (visualização radiológica da via biliar por injeção direta


de contraste opaco) é o mais completo e detalhado método de demonstração
anatômica da via biliar. Pode ser realizada por punção trans-hepática
(colangiografia transparietoepática-CTP) ou retrogradamente por cateterização da
papila (colangiopancreatografia endoscópica retrógrada-CPRE).

A colangiografia transparietoepática (CTP) realiza-se a partir da


punção dos elementos biliares intra-hepáticos com agulhas de fino calibre (Chiba)
guiadas por US ou CT, geralmente sob monitorização fluoroscópica. Contrastes
iodados solúveis em água são empregados e possuem pesos específicos maior que
a bile. Utilizando-se essa propriedade aliada a manobras de rotação da mesa
fluoroscópica é possível a visualização completa do aparelho biliar excretor sob
regime de baixa pressão na maioria dos casos.
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A CTP é também muito útil na detecção de lesões estenóticas benignas da


via biliar, como nas síndromes ictéricas pós-colecistectomia. Os fatores que devem
ser ponderados na escolha entre a realização da CTP ou da CPRE devem levar em
conta algumas características específicas dos métodos e das instituições que os
aplicam.

A colangiopancreatografia endoscópica retógrada (CPRE) permite


uma boa inspeção da região periampular. Através da cateterização seletiva das
vias pancreática e biliar é possível a visualização sob fluoroscopia. A avaliação
biliar do doente ictérico é a principal indicação da CPRE, geralmente após a
realização de testes não invasivos (US/TC). Quando esses métodos já
evidenciaram um provável nível de obstrução, a CPRE pode indicar a causa em 85-
90% dos doentes e muitas vezes até assume função terapêutica (papilotomia,
retirada de cálculos, colocação de próteses). Na avaliação da doença calculosa da
via biliar a canulação desta com preenchimento de contraste até os ductos
intraepáticos de segunda ou terceira ordens permite virtualmente a visualização de
quaisquer anomalias da via biliar.

Armadilhas na interpretação incluem a presença de pancreatite obstrutiva


secundária a compressão tumoral cefálica, a presença de anomalias ductais no
pancreas divisum e pancreatites crônicas focais. As lesões relacionadas a colangite
esclerosante primária (CEP) aparecem à CPRE como estenoses anulares e
concêntricas principalmente acometendo a via biliar em sua porção intra-hepática,
porém pode haver acometimento da via principal e até da vesícula biliar. Vale a
pena salientar aqui importância da CPRE na avaliação de parasitoses intrabiliares,
colangites secundárias, lesões obstrutivas pós-quimioterapia intra-arterial
hepática, entre outras.

A colangiografia por ressonância nuclear magnética


(colangioressonância - CR), é um método que utiliza diversas seqüências de
obtenção de imagens e possibilita a formação de imagens tridimensionais. Além
disso, a CR permite a realização do mapeamento axial do abdome, angiografia e
espectroscopia simultaneamente, perfazendo três exames em um único ato. Na
detecção da colédocolitíase e tumores da via biliar, a CR tem se mostrado muito
útil na detecção do nível de obstrução e da causa básica. Compararam-se os
achados da CR com a CPRE (considerando a colangiografia direta como padrão
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gold standard) na investigação da anatomia biliar e concluíram que não há


diferença estatisticamente significativa entre os métodos na capacidade de
detecção do nível de obstrução biliar. Concluiram também que “a CR, por ser
método não invasivo e não se utilizar contraste radiográfico pode, em muitos
casos, ser utilizada ao invés da CPRE para melhor direcionar terapêuticas
invasivas”. Em um futuro não muito longínquo, poderá ser a CR o método de
primeira instância na investigação da icterícia obstrutiva em adultos, por razão de
sua confiabilidade e segurança.

CONCLUSÃO
A diversidade de métodos e formas de investigação do doente portador de
icterícia obstrutiva demonstra a variada gama de afecções que acometem o
sistema hepatobiliopancreático em diferentes idades do desenvolvimento. A
criação de grupos interessados no estudo mais profundo dessas doenças criou
unidades onde clínicos, cirurgiões e radiologistas trabalham lado a lado na
condução do processo investigatório e terapêutico do doente ictérico. Este convívio
profícuo entre as diferentes especialidades em busca do mesmo objetivo é que
permitiu a diminuição drástica das taxas de morbidade e mortalidade no
tratamento cirúrgico e endoscópico do doente ictérico. Novas tecnologias como a
colangiorresonância, a ultrassonografia endoscópica ou a cintigrafia hepatobiliar
não minimizam o valor da propedêutica clássica na avaliação do doente ictérico.

 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Benjamin I S. Biliary tract obstuction. In Surgery of the Liver and Biliary Tract, ed.
Blumgart LH, Churchill Livingstone, Avon, UK, pág135-145,1984.

2. Schaffner F, Popper H. Classification and mechanism of cholestasis. In Liver and biliary


disease: pathophysiology, diagnosis and manegement. Ed Wrigt R ,Albert KGMM, Karran

3. Teixeira ARF, Boin IFSF, Antonialli F, Leonardi LS. Icterícias Obstrutivas: Conceito,
Classificação, Etiologia e Fisiopatologia. Revista Medicina da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo- Ribeirão Preto, vol 30 pag 159-163.

4. Maurantonio M, Venezia L, Carulli L. Cholestatic Icteris: Is There Still a Role for the
Clinic? Ann Ital Med Int. 19(2): 131-43, 2004

CTPH = COLANGIOGRAFIA TRANSPARIETOHEPÁTICA


CPRE = COLANGIOPANCREATOGRAFIA ENDOSCÓPICA
RETRÓGRADA
CRNM = COLANGIORRESSONÂNCIA NUCLEAR MAGNÉTICA
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ALGORITMO DE INVESTIGAÇÃO

Icterícia
colestática

Colestase Avaliação clínica, Colestase


intra-hepática testes laboratoriais extra-hepática

Doença Doença US
benigna maligna

TC
 Observação US/TC
 Sorologia
 Testes
imunológicos Ductos
dilatados
Citologia

Sim Não

CRNM
ou CRNM
CTPH
Tratamento
 Cirúrgico
 Endoscópico CPRE se
 Percutâneo necessário

Obstrução
demonstrada
CTPH = COLANGIOGRAFIA TRANSPARIETOHEPÁTICA
CPRE = COLANGIOPANCREATOGRAFIA ENDOSCÓPICA
RETRÓGRADA
CRNM = COLANGIORRESSONÂNCIA NUCLEAR MAGNÉTICA