Anda di halaman 1dari 38

ASUHAN KEPERAWATAN

GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN AMAN NYAMAN


PADA Ny. S DENGAN MIOMA UTERI KISTA ENDOMETRIUM
DI RUANG RAJAWALI 4A RSUP Dr. KARIADI SEMARANG

Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Ketrampilan Dasar Profesi


Pembimbing Akademik : Sarah Ulliya, S.Kp,M.kes
Pembimbing Klinik : Agustin S, S.Kep Nr

Oleh :
Uvi Zahra Rachmadian
22020118220060

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS XXXIII


DEPARTEMEN ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2019
ASUHAN KEPERAWATAN
GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN AMAN NYAMAN
PADA Ny. S DENGAN MIOMA UTERI KISTA ENDOMETRIUM
DI RUANG RAJAWALI 4A RSUP Dr. KARIADI SEMARANG

I. PENGKAJIAN
Tanggal Masuk RS : 3 Maret 2019
Tanggal Masuk Bangsal : 3 Maret 2019
Tanggal Pengkajian : 6 Maret 2019
A. Data Demografi
1. Biodata Pasien
a. Nama : Ny. S
b. Usia : 39 tahun, 4 bulan
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. No. Rekam Medik : C711507
f. Diagnosa Medis : Mioma Uteri Kista Endometrium
g. Pendidikan : SD
h. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
i. Alamat Rumah : Pati
2. Penanggung Jawab
a. Nama : Tn. W
b. Hubungan dg Klien : Suami
c. Usia : 49
d. Agama : Islam
e. Alamat : Pati

B. Keluhan Utama
Ny.S mengatakan nyeri pada area sayatan pasca operasi abdomen bawah

C. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Ny. S mengeluh nyeri di area abdomen bawah dan itu Ny. S rasakan sejak bulan
September 2018 tetapi nyerinya hilang timbul. Klien mengatakan nyerinya terasa
ketika menstruasi. Klien kemudian melakukan pemeriksaan di RSUD Soewondo Pati
dan ditemukan mioma uteri dan kista endometrium, kemudian pasien di rujuk ke
RSUP Dr. Kariadi untuk dilakukan tindakan laparatomi. Pasca tindakan laparatomi
klien mengatakan perut bawahnya sangat sakit saat menggerakan anggota tubuhnya
dan saat batuk. Pasien terpasang infus pada tangan kanan nya. Pasien saat ini dirawat
diruang Rajawali 4A RSUP Dr. Kariadi Semarang.

2. Riwayat Penyakit Dahulu


Ny. S mengatakan setelah menjadi ibu dan anaknya berumur 15 tahun sering
merasakan sakit sewaktu menstruasi, tetapi sering di abaikan karena mengira itu
merupakan hal yang wajar. Pada tahun 2011 bulan September, Ny. S mengalami
nyeri haid yang tidak biasa karena lebih sakit dari pada nyeri haid yang biasa Ny. S
rasakan, kemudian pasien pun memeriksakan diri ke RSUD Soewondo Pati dan
kemudian ditemukan Kista, dan dilakukan tindakan operasi di rumah sakit tersebut.
Sejak saat itu Ny. S rutin melakukan kontrol ke RSUD Soewondo Pati.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga


Ny.S mengatakan Ny.S tidak memiliki riwayat diabetes mellitus, hipertensi, operasi,
ginjal, penyakit menular ataupun penyakit bawaan. Tidak ada keluarga yang
memiliki penyakit hipertensi, TB, DM atau penyakit seperti yang dialami klien.
4. Genogram

Keterangan :
: laki-laki
: perempuan
: meninggal
: klien
: garis pernikahan
: garis keturunan
: tinggal serumah

D. PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA


1. Kebutuhan Aktivitas dan Latihan
Saat pengkajian:
Index 0 1 2 3 Keterangan
Makan, Minum 0 : Tidak mampu
1 : Dibantu
2 : Mandiri
Mandi 0 : Tergantung orang lain
1 : Mandiri
Perawatan diri (grooming) 0 : Tergantung orang lain
1 : Mandiri
Berpakaian (dressing) 0 : Tidak mampu
1 : Dibantu
2 : Mandiri
BAB (bladder) 0 : Inkontinensia
(tidak teratur/ perlu enema)
1 : Kadang inkontinensia
(sekali seminggu)
2 : Kontinensia (teratur)
BAK (bowel) 0 : Inkontinensia
(pakai kateter/terkontrol)
1 : Kadang inkontinensia
(maks 1 x 24 jam)
2 : Kontinensia (teratur)
Transfer 0 : Tidak mampu
1 : Butuh bantuan alat dan 2 orang
2 : Butuh bantuan kecil
3 : Mandiri
Mobilitas 0 : Imobile
1 : Menggunakan kursi roda
2 : Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 : Mandiri
Penggunaan toilet 0 : Tergantung bantuan orang lain
1 : Membutuhkan bantuan tapi beberapa
hal dilakukan sendiri
2 : Mandiri
Naik turun tangga 0 : Tidak mampu
1 : Membutuhkan bantuan
2 : Mandiri
Total Score 11 11 (Ketergantungan sedang)
Sumber: Dewi, Sofia Rosma. 2014. Buku Ajar Keperawatan Geriatrik. Yogyakarta: Deepublish.
Interpretasi hasil Barthel Index :
20 : Mandiri
12–19 : Ketergantungan ringan
9 – 11 : Ketergantungan sedang
5–8 : Ketergantungan berat
0–4 : Ketergantungan total
Skor : 11
Keterangan: Ketergantungan sedang
2. Kebutuhan Hygiene Integritas Kulit
Hygiene Sebelum sakit Saat sakit

Mandi 2x/hari 2x/hari

Ganti baju 2x/hari 2x/hari

Rambut 2 hari sekali Belum

Gosok gigi 2x/hari 2x/hari

Kulit Lembab Lembab

Gatal Tidak ada Tidak ada

3. Kebutuhan Istirahat dan Tidur


Parameter Sebelum sakit Saat sakit

Frekuensi 7 jam 3 jam

Kualitas Nyenyak Mudah Terbangun

Gangguan Tidak ada Suara pasien lain, rasa


nyeri saat memiringkan
badan

Obat-obatan Tidak ada Tidak ada

4. Kebutuhan Nutrisi dan Cairan


Nutrisi

Saat Pengkajian
A (Antropometri) TB: 155 cm
BB: 68 kg
IMT: 28.3
Hasil : Gemuk

Skala IMT:
<18,5 = Kurus/ Kurang Berat Badan
18,5 - <25 =Normal
25- <30 = Gemuk
>30 = Obesitas

B (Biokimia) - Hemoglobin : 12.4 g/dl


- Hematocrit : 36.8 %
- Eritrosit 4.48 10^6 u/L
- Leukosit 16.6 10^3/uL
- Trombosit 372 10^3/uL
C (Clinic) Sesak (- ), nyeri di dada (- ) edema ekstremitas bawah (-
)sianosis (- ), nyeri di ekstremitas bawah (-), mual (-),
muntah (-), Nyeri Abdomen (˅)
D (Diet) 4 sendok makan makanan Rumah Sakit

Cairan (hitung berdasarkan IWL)

Input Output
Infus : 1500cc BAK : 600
Minum : 125cc (1/2 gelas teh) BAB : 100
Jumlah : 1625 cc IWL : 48x15= 720
Jumlah: 1420
*BC/24 jam : Input-output
1625-1420= 205cc

Keterangan :
Pasien Pasca Operasi di perbolehkan makan bertahap dan minum bertahap dan
terpasang kateter

5. Kebutuhan Oksigenasi
Sebelum sakit :
Ny.S dapat bernapas dengan spontan tanpa alat bantu
Setelah sakit :
Ny.S dapat bernapas dengan spontan tanpa alat bantu
6. Kebutuhan Eliminasi
a. BAB
Parameter Sebelum sakit Saat pengkajian

Frekuensi 1 hari sekali 1 hari sekali

Jumlah Sedang 1 popok full

Konsistensi Lunak Lembek

Keluhan Tidak ada Tidak ada

Warna Kuning Kuning

Bau Khas Khas

Darah Tidak ada Tidak Ada

b. BAK
Parameter Sebelum sakit Saat pengkajian

Frekuensi 3-4 kali/hari Terpasang DC

Jumlah Tidak terkaji 600 cc

Konsistensi Tidak terkaji Cair

Keluhan Tidak ada Tidak ada

Warna Kuning Kuning

Bau Khas Khas

Darah - -

7. Kebutuhan Persepsi Sensori dan Kognitif


Sensori
Fungsi indra penglihatan, penciuman, pendengaran, perabaan dan pengecapan
berfungsi baik.
Kognitif
Ny.S dapat menyebutkan dengan benar tempat dan orang disekitanya, klien
mengetahui terkait kondisi penyakitnya yang dialaminya saat ini.

8. Kebutuhan Termoregulasi
Akral teraba hangat, suhu tubuh klien 37,2 0 C

9. Kebutuhan Stress Koping


Sebelum sakit : Klien suka melihat sinetron di tv dan memasak
Selama sakit : Klien mengajak bicara kepada keluarganya, mengajak berbicara
pasien lain

10. Kebutuhan Seksual-Reproduksi


Klien mengatakan bahwa dirinya tidak melakukan hubungan suami istri semenjak
sakit

11. Kebutuhan Komunikasi-Informasi tentang kesehatan


Keluarga klien mengatakan mengetahui tentang penyakit klien dari petugas
kesehatan dan internet.

12. Kebutuhan Rekreasi-Spiritual


Klien mengatakan selalu mengingat Allah dan berdoa agar ia cepat sembuh. Klien
mengatakan ibadahnya selama sakit tetap terjaga walau hanya di tempat tidur saja.
E. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Tanggal pemeriksaan : Rabu 6 Maret Pukul 13.00
Keadaan umum Baik
Kesadaran Compomentis
GCS 15 Eye: 4 Verbal: 5 Motoric: 6
Antropometri BB: 68 TB: 155 IMT: 28.3
TTV TD: Suhu: RR: 20 Nadi: 80
140/80mmHg. 37,20C x/menit x/menit
Nyeri Skala 5 menggunakan VAS

2. Head to toe
a. Kepala (Kepala, Mata, Telinga, Hidung, Mulut)
Inspeksi :
Kepala : bentuk mesocephal, tidak terdapat lesi, penyebaran rambut merata
Telinga :bentuk simetris, tidak ada cairan/serumen, tidak ada gangguan
pendengaran
Mata :pergerakan bola mata simetris, konjungtiva anemis, lapang pandang
jelas, pupil isokor, reflek cahaya positif, tidak ada lesi, sklera tidak
ikterik
Hidung :bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada sumbatan jalan nafas, tidak
tampak cuping hidung, penciuman normal, tidak terpasang selang NGT
pada lubang hidung
Mulut : bentuk simetris, mukosa tampak kering,
Palpasi :
Tidak ada massa atau benjolan, tidak terdapat nyeri tekan pada kepala
b. Leher
Inspeksi :
Bentuk simetris, pergerakan epiglottis normal, tidak ada pembesaran tiroid, tidak
ada lesi, tidak ada kaku kuduk
Palpasi :
Tidak ada massa / benjolan, tidak ada nyeri tekan
c. Paru dan Dada
Inspeksi :
Pengembangan dada simetris, dan tidak terdapat otot bantu nafas tambahan
Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan saat dilakukan palpasi
Perkusi :
Terdengar bunyi sonor pada seluruh lapang dada
Auskultasi :
Tidak terdapat bunyi nafas tambahan
d. Jantung
Inspeksi :
Tidak tampak iktus kordis dan tidak ada lesi
Palpasi :
Tidak terdapat benjolan dan luka nyeri tekan (-)
Perkusi : Tidak terdapat pembesaran jantung, batas jantung normal
Batas kanan jantung: Atas : Intercosta II linea parasternalis kanan
Bawah : Intercosta III-IV linea parasternalis
kanan
Batas kiri jantung : Atas : SIC II linea parasternalis kiri
Bawah : SIC V linea midclavikularis kiri

Auskultasi : Terdengar bunyi jantung S1 ( ICS 2 ) dan S2 ( ICS 5) tidak terdapat


bunyi jantung tambahan
e. Abdomen
Inspeksi :
Terdapat balut luka sayatan pasca operasi pada abdomen region lateralis sinistra

Auskultasi :
Bising usus 9 kali per menit
Palpasi :
Tidak terdapat benjolan terdapat nyeri tekan
Perkusi :
Terdengar bunyi timpani dan terdapat nyeri ketukan pada abdomen
f. Punggung
Inspeksi :
Tidak ada lesi, tidak ada jejas
Palpasi :
Terdapat nyeri tekan saat dilakukan pemeriksaan
g. Anus dan Genital
benjolan (-), luka (-), pus (-), darah (-)
h. Ekstremitas Atas
Kanan/ Dextra:
kulit elastis, kulit kering, CRT< 2 detik, sianosis (-) akral dingin (-), edema (-),
tidak ada keterbatasan rentang gerak
Kiri/ Sinistra:
kulit elastis, kulit kering, CRT< 2 detik, sianosis (-), akral dingin (-), tidak
terpasang infus, flebitis (-), edema (-), klien terkadang merasa kebas pada tangan
kirinya
i. Ekstremitas Bawah
Kanan/ Dextra:
kulit elastis, kulit kering, sianosis (-) akral dingin (-), edema (-), tidak ada
keterbatasan rentang gerak pada ekstremitas kanan
Kiri/ Sinistra :
kulit elastis, kulit kering, sianosis (-) akral dingin (-), edema (-), tidak ada
keterbatasan rentang gerak pada ekstremitas kiri
F. Pengkajian Luka Post Operasi Laparatomi

6CM
G. Pemeriksaan Penunjang
Data Lokasi Mium dan Kista Ny. S
Teraba Masa Menempel
pada Uterus 10 cm

Kista
Endometriosis

7 cm

1. Pemeriksaan Laboratorium
Jam Terima Order : 5 Maret 2019 21.50
Selesai : 5 Maret 2019 22.29
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
Hematologi Paket
Hemoglobin 12.4 g/dL 12.00 - 15.00
Hematokrit 36.8 % 35 - 47
Eritrosit 4.48 10^6/uL 4.4 - 5.9
MCH 27.7 Pg 27.00 - 32.00
MCV 82.1 fL 76 - 96
MCHC 33.7 g/dL 29.00 - 36.00
Leukosit 16.6 10^3/uL 3.6 - 11 H
Trombosit 372 10^3/uL 150 - 400
RDW 12.9 % 11.60 - 14.80
MPV 10 fL 4.00 - 11.00
Keterangan:
Leokosit tinggi pada Ny. S dikarenakan fase post operasi membutuhkan lukosit
sebagai agen inflamasi selama proses penyembuhan luka, selain itu pemantauan
leukosit post operasi di butuhkan juga untuk memantau apakah terjadi infeksi post
operasi.
Sumber: Alsen M dan Sihombing Remson. 2014. Infeksi Luka Operasi. 46 (3). 1-7
H. TERAPI MEDIS DAN KEPERAWATAN
Jenis Terapi Dosis Rute Waktu/Tanggal Indikasi/Kontraindikasi Efek Samping
Pemberian
Medis
Cefixim 200 mg/ 12 oral 6 Maret 2019 Untuk mencegah infeksi bakteri Mual, muntah, ruam
jam Kontra indikasi: atau gatal, iritasi pada
Kontraindikasi cefixime bila terdapat bagan genital, sakit
alergi terhadap obat ini maupun kepala
antibiotik golongan sefalosporin lainnya
RL 20tpm IV 6 Maret 2019 Indikasi : Mengembalikan Penggunaan cairan
keseimbangan elektrolit pada keadaan ringer laktat dengan
dehidrasi dan syok hipovolemik jumlah besar dapat
menyebabkan alkalosis
Kontraindikasi : Hypernatremia,
metabolik yang
kelainan ginjal, kerusakan sel hati,
disebabkan adanya
asidosis laktat.
peningkatan produksi
bikarbonat akibat
metabolisme laktat.
Asam 500 mg/ 8 oral 6 Maret 2019 Untuk menghentikan perdarahan Sakit kepala, nyeri otot
Tranexamat jam 7 Maret 2019 Kontra indikasi: dan sendi, hidung
Memiliki hipersensitif atau alergi tersumbat, nyeri perut,
terhadap asam traneksamat, penderita nyeri punggung, mual
perdarahan subaraknoid (pendarahan di dan muntah, diare
otak), penderita pendarahan dengan
riwayat tromboembolik (penyumbatan
pembuluh darah), penderita dengan
kelainan pada penglihatan warna,
mengalami cedera kepala, memiliki
masalah pembuluh darah, penderita
Hematuria (darah dalam urin), Darah
menggumpal di dalam mat, Mengalami
Kejang, Masalah pada saluran kencing.
Memiliki masalah penggumpalan darah.
Penderita penyakit ginjal.
Profenid 5 kali/ 6 Anal 6 Maret 2019 Untuk mengatasi nyeri Rasa nyeri ulu hati,
Supossitori jam 7 Maret 2019 Kontra Indikasi: pusing, sakit kepala,
Hipersensitivitas, pasien yang akan atau mual, diare, nyeri perut,
telah menjalani operasi by-pass jantung, dan ruam kulit
pasien yang menderita asma, urtikaria,
trimester akhir kehamilan
Asam Lanjutan Oral 6 Maret 2019 Untuk mengatasi nyeri Sakit kepala, gugup dan
Mefenamat profenid 7 Maret 2019 Kontra Indikasi: muntah,
3x500mg Jangan menggunakan obat ini untuk Diare, hematemesis
pasien yang memiliki riwayat alergi (muntah darah),
terhadap obat asam mefenamat hematuria (darah dalam
(mefenamic acid), aspirin atau NSAID urin), penglihatan kabur,
lainnya (misalnya, ibuprofen, celecoxib). ruam kulit, gatal dan
Pasien yang akan atau telah menjalani bengkak, sakit
operasi by-pass jantung, memiliki tenggorokan dan
masalah ginjal, hati, pasien yang demam,
menderita asma, urtikaria, atau radang /
tukak pada lambung atau usus. Pasien
yang sedang hamil terutama di 3 bulan
terakhir, sebaiknya tidak menggunakan
obat ini.
Keperawatan
Terapi relaksasi 6 Maret 2019 Untuk mengurangi tingkat kecemasan
nafas dalam 7 Maret 2019 dan nyeri
Mengontrol 6 Maret 2019
lingkungan yang 7 Maret 2019
Untuk mengurangi tingkat kecemasan
dapat
dan nyeri
mempengaruhi
nyeri

6 Maret 2019
Memonitor kondisi Untuk memantau perkembangan pasien
7 Maret 2019
pasien

6 Maret 2019
Memberikan terapi Untuk mengurangi nyeri dan membantu
7 Maret 2019
analgesik proses penyembuhan
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
A. ANALISIS DATA
Nama Klien : Ny. S
No. Rekam Medik : C711507
Ruang Rawat : Rajawali 4A
No. Data Masalah Etiologi

DO: Nyeri Akut (00132) Agen cedera fisik (luka post


- Tampak raut muka kesakitan pada klien saat laparatomi)
hendak duduk
- Pasien Tirah Baring
- Suhu Tubuh 37,2ºC
- Leukosit Ny. S 16.6 10^3/uL
- Terdapat balut luka pada area lateral sinistra
abdomen
DS:
- Ny. S mengatakan merasakan nyeri pada perut kiri
bawah bekas operasi
- Pengkajian Nyeri dengan Visual Analog Scale
P : Nyeri akan bertambah saat beraktivitas

Q : Nyeri yang dirasakan seperti di sayat


R : Nyeri yang dirasakan berada pada luka bekas
operasi

S : Skala nyeri yang dirasakan pada skala 5


(rentang skala 0-10)

- T : Waktu nyeri yang dirasakan hilang timbul


DO: Hambatan Mobilitas Fisik Nyeri
- Terlihat Ny. S mengalami kesulitan untuk (00085)
membolak – balik posisi tubuh terutama saat
hendak duduk
- Terlihat Ny.S mengalami keterbatasan gerak
- Terlihat Ny.S tampak nyeri saat akan merubah
posisi
- Skor Barthel Index = 11 (ketergantungan sedang)

DS:
- Ny.S mengatakan masih susah untuk beraktivitas
terutama untuk duduk
- Ny.S mengatakan kesakitan saat akan berpindah
posisi tidur
- Ny.S mengatakan untuk melakukan aktivitas
sehari – hari dibantu oleh keluarganya

DO: Gangguan Pola Tidur Ketidaknyamanan: Lingkungan


- Klien tampak sering terbangun pada malam hari (00198) dan Nyeri
- TD: 140/80
- Tidur : ± 3 jam
DS:
- Klien mengatakan sering terbangun ketika pasien
lain beraktifitas dan susah untuk tertidur kembali
- Klien mengatakan tidurnya tidak nyenyak karena
merasa nyeri
- Klien merasa lelah dan tidak merasa cukup
Istirahat
B. PERUMUSAN MASALAH
Nama Klien : Ny. S
No. Rekam Medik : C711507
Ruang Rawat : Rajawali 4A
No. Dx Diagnosa Keperawatan Tgl. Ditemukan Tgl. Teratasi
(Kode Nanda)
1 Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik: luka 6 Maret 2019 Belum teratasi
post laparatomi (00132)

2 Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri 6 Maret 2019 Belum teratasi
(00085)

3 Gangguan pola tidur berhubungan dengan 6 Maret 2019 8 Maret 2019


ketidaknyamanan: lingkungan dan nyeri (00198)
III. PERENCANAAN KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. S
No. Rekam Medik : C711507
Ruang Rawat : Rajawali 4A

Tgl No. Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan TTD


7 Maret 1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x NIC : Pain Management Uvi
2019 24 jam, diharapkan klien dapat menunjukkan pain 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
control (1605), dengan kriteria hasil : komprehensif termasuk
- Klien mampu mengenali nyerinya lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi.kua
- Klien mampu mengetahui faktor penyebab litas dan faktor presipitasi
nyerinya 2. Observasi reaksi non verbal efek dari
- Skala nyeri klien turun menjadi 3 ketidaknyamanan
- Klien mampu memperagakan tindakan non 3. Ajarkan teknik non farmakologi dengan
farmakologis untuk mengurangi rasa nyerinya meditasi dzikir
Sumber: M.Affandi dan L. Nasriati.
Kombinasi edukasi nyeri dan
Meditasi dzikir meningkatkan
Adaptasi nyeri pasien pasca
Operasi fraktur . Journal of Nursing
4. Evaluasi keefektifan control nyeri
5. Tingkatkan istirahat
NIC: Analgesic Administration
6. Kolaborasi pemberian analgesic
7. Cek instruksi dokter tentang jenis
obat,dosis dan frekuensi
8. Cek riwayat alergi
9. Pilih rute pemberian
10. Monitor TTV sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali
11. Berikan analgesik tepat waktu
7 Maret Uvi
2019 2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x NIC
24 jam, masalah Hambatan mobilitas fisik dapat Exercise therapy : ambulation
teratasi dengan 1. Monitoring vital sign sebelum/sesudah
kriteria hasil : Self care Assistance: Transfer (1806) latihan dan lihat respon pasien saat latihan
- Klien mampu melakukan aktifitas sehari-hari 2. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi
secara mandiri dan berikan bantuan jika diperlukan.
- tingkat ketergantungan pasien berkurang 3. Ajarkan pasien atau anggota keluarganya
tentang teknik ambulasi dini
Sumber: Ni Made Ayu Wulansari.2015.
Pengaruh Ambulasi Dini Terhadap
Peningkatan Pemenuhan
Activity Of Daily Living (Adl) Pada Pasien
Post Operasi
Fraktur Ekstremitas di RSUD Ambarawa.
4. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
5. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan
ADLs secara mandiri sesuai kemampuan
6. Dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi
dan bantu penuhi kebutuhan ADLs
pasien.
·

7 Maret 3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x NIC Uvi


2019 24 jam, diharapkan klien dapat meningkaatkan Relaxation Therapy
Tidur (0004) : 1. Jelaskan alasan untuk relaksasi dan
- Kualitas tidur tidak terganggu manfaat dari relaksasi
- Tidur di awal hingga habis di malam hari secara 2. Menanyakan apakah ada relaksasi di masa
konsisten lalu yang sudah berpengaruh
- Perasaan segar setelah tidur 3. Dorong klien untuk mengambil posisi
- Mudah bangun pada saat yang tepat yang nyaman
4. Ajarkan teknik relaksasi yang diinginkan
klien: Relaksasi dengan musik : Murrotal
Sumber: Pengaruh Terapi Relaksasi
Audio: Arum Faradina. 2017. Murotal Al-
Qur’an Terhadap Perubahan Tingkat Stres
Pada Pasien
Di Ruang Icu Rs Pku Muhammadiyah
Gombong
IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. S
No. Rekam Medik : C711507
Ruang Rawat : Rajawali 4A
Tanggal Diagnosa Jam Tindakan Keperawatan Hasil (Evaluasi Formatif) TTD
Keperawatan
7 Maret Nyeri Akut 09.00 Melakukan pengkajian nyeri secara S: Ny. S mengatakan nyerinya seperti Uvi
2019 komprehensif tersayat

O: Terlihat Ny.S mengelus perutnya


sambil memejamkan mata, terdapat luka
post op pada abdomen sinistra lateral

- P: pasien mengatakan merasa


nyeri saat anggota tubuhnya
bergerak
- Q: pasien mengatakan nyeri terasa
seperti di sayat
- R: pasien mengatakan nyeri terasa
di daerah perut bawah menjalar ke
punggung
- S: pasien mengatakan skala nyeri
5
- T: klien mengatakan nyeri hilang
timbul

Nyeri Akut 09.10 Melakukan monitor TTV dan menanyakan S: Ny. S mengatakan tidak bisa tidur Uvi
dan keluhan pasien karena ada suara orang mendengkur dan
Gangguan sakit saat tidak sengaja bergerak saat tidur
Pola Tidur
O: TD: 140/80

Nyeri Akut 12.00 Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam dan S : klien mengatakan mengerti apa yang Uvi
dan mendengarkan musik Murottal diajarkan
Gangguan
O : Terlihat Ny.S melakukan relaksasi
Pola Tidur
nafas dalam, tampak setlah 10 kali
dilakukan tehnik tersebut Ny.S terlihat
lebih rileks dan terlihat Ny. S meminta
suaminya untuk mendownload musik
Murottal.
Nyeri akut 12.30 Menganjurkan klien untuk menyamankan diri S: - Uvi
dengan dzikir
O: klien nampak lebih nyaman

Gangguan 12.30 Menganjurkan klien untuk memakai penutup S: Klien mengatakan akan memakai kain Uvi
Pola Tidur mata saat tidur siang untuk menciptakan sebagai penutup mata
lingkungan nyaman O: Keluarga klien terlihat mencari kain
untuk menutup mata

Hambatan 13.00 Mengidentifikasi aktivitas yang dapat klien S: klien mengatakan sakit saat mencoba Uvi
mobilitas lakukan duduk
fisik
O: pasien tirah baring
Hambatan 13.20 Mendorong keluarga untuk membantu klien S: keluarga mengatakan selalu mambantu Uvi
mobilitas melakukan aktivitas hariannya yang dibutuhkan oleh Ny.S
fisik O: -

Hambatan 14.00 Menganjurkan klien untuk melakukan terapi S: klien mengatakan akan sering berlatih Uvi
mobilitas ambulasi dini dengan mencoba menggerakan dengan bantuan suaminya
fisik pergelangan tangan dan pergelangan kaki dan O: klien nampak mulai mencoba melatih
bertahap mmelakukan miring kanan kiri ambulasi dini

Nyeri akut 14.10 Kolaborasi pemberian terapi Analgesik S: - Uvi


O: Penggantian plabot RL, Pemberian
Asam Tranexamat, Pemberian Asam
Mefenamat

8 Maret Gangguan 07.40 Menanyakan klien terkait kualitas tidur O: Tidur: 5 jam Uvi
2019 Pola Tidur S: Klien mengatakan lebih segar saat
bangun dan terbangun hanya saat di
berikan obat

Nyeri akut 09.00 Memonitor tanda-tanda vital dan menanyakan S: klien mengatakan sudah mulai bisa Uvi
dan keluhan klien duduk, tidursudah lebih nyaman
Gangguan O:
Pola Tidur - TD: 130/70 mmHg

- N : 88x/menit (regular)

- RR: 18 x/menit (regular)

Nyeri akut 12.00 Melakukan pengkajian nyeri secara S: Ny. S mengatakan nyerinya seperti Uvi
komprehensif disayat namun berkurang sakitnya

O: Skala nyeri 4

P: pasien mengatakan merasa nyeri hanya


saat hendak duduk

Q: pasien mengatakan nyeri terasa seperti


di sayat

R: pasien mengatakan nyeri terasa di


daerah perut bawah

S: pasien mengatakan skala nyeri 4

T: klien mengatakan nyeri hilang timbul


Nyeri akut 13.30 Menilai efektivitas teknik non farmakologi S: klien mengatakan lebih nyaman ketika Uvi
yang diajarkan (terapi dzikir ) mengucapkan kalimat dzikir
O: klien bisa mengucapkan kalimat-
kalimat dzikir

Nyeri akut 13.30 Mengulang kembali terapi dzikir supaya S: klien mengatakan mau melakukan Uvi
pasien lebih mandiri saat di rumah terapi dzikir lagi di rumah
O: klien bisa melakukan terapi dzikir

Hambatan 13.30 Mendorong keluarga pasien untuk selalu S: keluarga sanggup untuk membantu Uvi
mobilitas memantau dan membantu pasien ketika aktifitas pasien terutama saat pulang
fisik beraktifitas O:-

Hambatan 13.30 Mengkaji aktifitas yang dapat klien lakukan S: klien mengatakan mulai mencoba Uvi
mobilitas memakai pakaian, makan, atau mandi
fisik secara mandi walaupun masih sulit
O:-

Nyeri akut 14.00 Menginstruksikan pasien untuk tidur lebih S: klien mengatakan sanggup untuk tidur Uvi
awal lebih awal

Nyeri akut 14.00 Menilai efektivitas teknik non farmakologi S: klien mengatakan sudah bisa Uvi
yang diajarkan (terapi dzikir ) melakukan terapi dzikir secara mandiri
O: -

Nyeri akut 14.00 Mendororng pasien untuk melakukan terapi S: pasien siap melakukan terapi dzikir Uvi
dzikir ketika nyeri terasa lagi ketika nyeri kambuh
O:-

Nyeri Akut 14.00 Kolaborasi dalam pemberian terapi S: pasien mau diberi terapi farmakologi Uvi
farmakologi O: klien menerima obat obat yang diberi

Gangguan 14.10 Menilai efektivitas teknik non farmakologi S:Pasien mengatakan akan mendengarkan Uvi
Pola Tidur yang diajarkan (mendengarkan murottal ) murottal kembali saat kesulitan tidur.
O: Pasien terlihat mengerti
V. EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. S
No. Rekam Medik : C711507
Ruang Rawat : Rajawali 4A

Tgl Diagnosa Jam Evaluasi Sumatif TTD


Keperawatan
6 Maret 2019 Nyeri akut 14.00 S: Ny. S mengatakan sakit pada bagianperut saat hendak duduk Uvi
dan berdiri
O:
- P: pasien mengatakan merasa nyeri saat hendak duduk dan
membolak balikan badan
- Q: pasien mengatakan nyeri terasa seperti tersayat
- R: pasien mengatakan nyeri terasa di daerah perut kiri
bawah
- S: pasien mengatakan skala nyeri 5
- T: klien mengatakan nyeri hilang timbul
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi penurunan nyeri

6 Maret 2019 Hambatan 14.10 S: Ny. S mengatakan bahwa masih sakit ketika melakukan aktifitas Uvi
Mobilitas Fisik seperti mandi, makan dan ganti pakaian
O : Ny. S nampak hanya tiduran di tempat tidurnya
A: masalah belum selesai
P: ajak keluarga pasien untuk membantu pasien dalam melakukan
aktifitas sehari-hari
6 Maret 2019 Gangguaan Pola 14.22 S: Ny. S mengatakan susah memulai tidur karena terganggu Uvi
Tidur dengan suara dnegkuran dan rasa nyeri
O : Ny. nampak hanya tiduran sambil berbicara dengan
keluargaanya
A: masalah belum selesai
P: Sarankan klien untuk melakukan tehnik relaksasi dengan musik
murottal
7 Maret 2019 Nyeri akut 14.20 S: Ny. S mengatakan masih merasa nyeri saat mencoba duduk Uvi
O:
- P: pasien mengatakan nyeri sudah berkurang tetapi merasa
nyeri saat mencoba duduk
- Q: pasien mengatakan nyeri terasa seperti di sayat
- R: pasien mengatakan nyeri terasa di daerah perut kiri
bawah
- S: pasien mengatakan skala nyeri 4
- T: klien mengatakan nyeri hilang timbul
A: masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

7 Maret 2019 Hambatan 14.30 S: Ny. S mengatakan bahwa masih sakit ketika melakukan aktifitas Uvi
Mobilitas Fisik seperti mandi, makan dan ganti pakaian namun mulai berlatih
untuk melakukan aktifitas sendiri
O : Ny. S nampak duduk di ranjangnya
A: masalah belum selesai
P: ajak keluarga pasien untuk membantu pasien dalam melakukan
aktifitas sehari-hari
7 Maret 2019 Gangguaan Pola 14.35 S: Ny. S mengatakan lebih mudah memulai tidur tetapi terbangun Uvi
Tidur saat di berikan obat dan susah tidur kembali
O : Tidur Ny. S selama 5 jam
A: masalah belum teratasi
P: Sarankan klien untuk melakukan tehnik relaksasi dengan musik
murottal
8 Maret 2019 Nyeri akut 14.20 S: Ny. S mengatakan masih merasa nyeri saat mencoba duduk dan Uvi
berdiri
O:
- P: pasien mengatakan nyeri sudah berkurang tetapi merasa
nyeri saat mencoba duduk dan berdiri
- Q: pasien mengatakan nyeri terasa seperti di sayat
- R: pasien mengatakan nyeri terasa di daerah perut kiri
bawah
- S: pasien mengatakan skala nyeri 4
- T: klien mengatakan nyeri hilang timbul
A: masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

8 Maret 2019 Hambatan 14. 35 S: Ny. S mengatakan bahwa masih sakit ketika melakukan aktifitas Uvi
Mobilitas Fisik seperti mandi, makan dan ganti pakaian namun sudah mulai untuk
melakukan aktifitas sendiri
O : Ny. S nampak sedang duduk dan mengobrol dengan keluarga
A: masalah belum selesai
P: ajak keluarga pasien untuk memantau klien
8 Maret 2019 Gangguaan Pola 14. 40 S: Ny. S mengatakan lebih mudah memulai tidur dan hanya saat di Uvi
Tidur berikan obat , klien mengatakan lebih segar saat bangun
O : Tidur Ny. S selama 5 jam
A: masalah sudah teratasi
P: -
8 Maret 2019 16.00 Pasien Pulang Uvi
VI. PERENCANAAN PEMULANGAN PASIEN RAWAT INAP
1. Kriteria pasien yang dilakukan rencana pemulangan (Discharge Planning) saat
assessment awal
a. Pasien lanjut usia > 60 tahun
b. Pasien dengan gangguan anggota gerak
c. Pasien dengan kebutuhan layanan kesehatan medis atau keperawatan yang
berkelanjutan (misalnya: penyakit kronis, pasien dengan rawat luka yang
lama, dll)
d. Pasien yang dinilai akan memerkukan bantuan dalam beraktifitas sehari hari di
rumah.
2. Diagnosa
a. Diagnosis utama: Mioma uteri + Kista ovary
b. Diagnosa sekunder:-
3. Kebutuhan
Kebutuhan Pemenuhan Kebutuhan
Diperkirakan akan membutuhkan  Konsultasi Rehabilitasi
bantuan dalam aktifitas sehari-hari  Membutuhkan anggota gerak palsu
selama di rumah  Membutuhkan alat bantu gerak
 Terapi Wicara
 Lain nya :Bantuan untuk berpindah
tempat
Membutuhkan edukasi gizi yang  Konsultasi Gizi
kompleks terkait penyakitnya  Penggunaan alat bantu makan
khusus
 Lain nya: Tidak ada
Diperkirakan akan membutuhkan Tujuan:
pengelolaan penyakit secara  Penatalaksanaan penyakit
berkelanjutan di luar RSUP dr. Kariadi  Tindakan, sebutkan: Perawatan
luka pasca operasi
Tempat: Rumah Sakit

Kebutuhan lainnya: Transport Direncanakan pulang