JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Rendi Yoga S Tempat Praktik : Topaz 1 RS. Lavalette
NIM : 1800300011050 Tgl. Praktik : 28 Januari 2019

A. Identitas Klien
Nama : An. K.A ............................. No. RM : 17007277 ...................
Usia : 2 Tahun 2 Bulan Tgl. Masuk : 27 Januari 2019 .........
Jenis kelamin : Perempuan ...................... Tgl. Pengkajian : 28 Januari 2019 .........
Alamat : Jl. Piranha Atas 2 - 48 ...... Sumber informasi : Tn. P ..........................
No. telepon : .......................................... Nama klg. dekat yg bisa dihubungi: Ny P ..
Status pernikahan : Belum Menikah ................ .....................................
Agama : Islam ................................ Status : Ibu Pasien ..................
Suku : Jawa ................................ Alamat : Jl. Piranha Atas 2 -48 .
Pendidikan : Belum sekolah.................. No. telepon : 08133427667 .............
Pekerjaan : Belum bekerja .................. Pendidikan : SLTA ..........................
......................................... Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga.....

B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama
a. Saat MRS: Keluarga mengatakan jika anaknya saat masuk demam tinggi dan
keluarga takut jika anaknya kejang
b. Saat Pengkajian : Keluarga mengatakan bahwa putrinya batuk-batuk, demam dan rewel.
2. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Keluarga mengatakan bahwa pasien sudah 3 kali masuk rumah sakit karena bronchitis sejak 1 tahun
terakhir. Awalnya 1 tahun yang lalu menurut Ny.P, anaknya alergi debu sampai sesak dan batuk-batuk.
Sempat alergi susu formula. Lalu dibawa ke Rumah sakit didiagnosa bronchitis. Sejak 1 minggu terakhir
(21 Januari 2019), klien demam dan batuk-batuk terus, oleh keluarga diberikan paracetamol dan
diberikan nebulizer di rumah, tetapi sampai hari Minggu 27 Januari 2019, An.K.A demamnya tidak
kunjung turun hingga 40,3 ⁰C keluarga khawatir akan kejang demam, sudah seminggu pula pasien tidak
napsu makan karena setiap kali makan klien terbatuk dan 1 kali tersedak, lalu keluarga memutuskan
untuk dibawa ke UGD RS.Lavalette.

C. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : Tidak pernah ........................................................................
 b. Operasi (jenis & waktu) : Tidak pernah ........................................................................
c. Penyakit:
 Kronis :Bronkitis sejak 1 tahun terakhir .......................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
 Akut :tidak ada.........................................................................................
 Tidak ada riwayat kejang demam ....................................................................................
d. Terakhir masuki RS : Agustus 2018 ...........................................................
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Tipe Reaksi Tindakan
Susu formula .............................. Gatal, sesak ......................... dibawa ke UGD ................
................................................... ............................................. .........................................
3. Riwayat Kehamilan/ persalinan, imunisasi dan tumbuh kembang anak
a. Usia ibu saat hamil : 25 tahun
b. Gravid ke :1
c. Gangguan waktu hamil: Preeklamsi
d. Tipe persalinan : Spontan
e. BB lahir : 2.4 kg;
f. BB saat pengkajian : 10.5 kg TB: 90 cm Normal (tidak stunting)
g. Imunisasi dasar : belum lengkap (menurut Ny.P putrinya belum mendapat imunisasi
campak)
h. Riwayat tumbuh kembang
Tengkurap : 3 bulan
Duduk : 6 bulan
Berdiri : 1 tahun
Berjalan : 1 tahun
Bicara : 1 tahun
Tumbuh gigi : 7 bulan

1. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok Tidak merokok ........... ....................................... ................................
Kopi Tidak minum kopi ...... ....................................... ................................
Alkohol Tidak minum alkohol.. ....................................... ................................

2. Obat-obatan yg digunakan:
Jenis Lamanya Dosis
Panadol anak ............................. 1 minggu .............................. 3 kali 1 sendok takar ........
................................................... ............................................. .........................................
 Assessment Resiko Jatuh Pada Anak: Humpty Dumpty
Parameter Kriteria Skor
Dibawah 3 tahun 4
3 – 7 tahun 3
Usia
7 – 13 tahun 2
> 13 tahun 1
Laki-laki 2
Jenis Kelamin
Perempuan 1
Kelainan neurologi 4
Gangguan dalam oksigenasi (masalah saluran pernafasan,
3
Diagnosa dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop/ sakit kepala, dll)
Kelainan psikis/ perilaku 2
Diagnosis lain 1
Tidak sadar terhadap keterbatasan 3
Gangguan
Lupa akan keterbatasan 2
Kognitif
Sadar akan kemampuan diri 1
Riwayat pernah terjatuh atau Anak-anak dan bayi ditempatkan
4
di tempat tidur dewasa
Faktor Pasien menggunakan alat batu / bayi diletakkan di tempat tidur
3
bayi atau perabot rumah
Lingkungan
Pasien diletakkan di tempat tidur 2
Area rawat jalan 1
Riwayat Dalam 24 jam 3
Pembedahan Dalam 48 jam 2
atau Anestesi > 48 jam atau tidak menjalani pembedahan / sedasi / anestesi 1
Penggunaan multiple: Sedatif, obat hypnosis, barbiturate,
3
Penggunaan fenotiazin, antidepressant, pencahar, diuretic, narkotik

Medika Mentosa Penggunaan salah satu obat diatas 2

Penggunaan medikasi lain atau tidak menggunakan medikasi 1
Skor Total Humpty Dumpty 15
Resiko Sedang 7 – 11
√ Resiko Tinggi ≥ 12 Resiko Rendah 0 – 6

D. Riwayat Keluarga
Menurut Ny. P didalam keluarganya tidak ada yang menderita bronchitis, tetapi kakak perempuan
dari Tn.P memiliki riwayat penyakit asma .....................................................................................
 GENOGRAM

2 Th 2 Bl

Keterangan:
: Klien
: Tinggal Serumah
: Laki-laki
: Perempuan

E. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah
 Kebersihan Belum terkaji ..................................
 Bahaya kecelakaan Belum terkaji ..................................
 Polusi Ayah dan kakek klien perokok, sering merokok di dalam rumah
 Ventilasi Belum terkaji ..................................
 Pencahayaan Belum terkaji ..................................

F. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit
 Makan/minum 2................................................. 3 ..........................................
 Mandi 2................................................. 3 ..........................................
 Berpakaian/berdandan 2................................................. 3 ..........................................
 Toileting 2................................................. 3 ..........................................
 Mobilitas di tempat tidur 0................................................. 3 ..........................................
 Berpindah 0................................................. 3 ..........................................
 Berjalan 0................................................. 3 ..........................................
 Naik tangga 2................................................. belum terkaji ........................
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 = tidak mampu
G. Pola Nutrisi Metabolik
 Jenis diit/makanan
 Frekuensi/pola
 Porsi yg dihabiskan
 Komposisi menu
 Pantangan
 Napsu makan
 Fluktuasi BB 6 bln. terakhir
 Jenis minuman
 Frekuensi/pola minum
 Gelas yg dihabiskan
 Sukar menelan (padat/cair)
 Riw. masalah penyembuhan luka Tidak ada .............................
Rumah (sebelum sakit) Sejak Sakit
Biasa .................................... Biasa ................................
2-3 kali sehari ....................... 1 - 2 kali sehari .................
1 porsi habis ......................... ½ porsi .............................
Nasi sayur dan lauk .............. Nasi sayur lauk .................
Susu formula ........................ Susu formula ....................
Klien mau makan.................. Makan hanya separuh porsi
karena rewel sering hanya ¼
porsi ...............................
Tidak ada ............................. Tidak ada .........................
ASI, jus buah, Susu kotak .... ASI, Jus buah, Susu kotak
3-5 kali perhari...................... 3-5 kali perhari .................
± 1 gelas per minum ............. ± 1/2 gelas per minum ......
Tidak ada ............................. Tidak ada .........................

H. Pola Eliminasi
Rumah Rumah Sakit
 BAB:
- Frekuensi/pola 1 -2 hari sekali ............................ sejak MRS 1 kali BAB ........
- Konsistensi Lembek ...................................... Lembek .............................
- Warna & bau Coklat ......................................... Coklat muda ......................
- Kesulitan Tidak ada ................................... Tidak ada ..........................
 BAK:
- Frekuensi/pola 4-6 kali ....................................... 1-4 kali...............................
- Konsistensi Cair ............................................ Cair....................................
- Warna & bau Kuning cerah .............................. Kuning pekat .....................
- Kesulitan Tidak ada ................................... Tidak ada...........................

I. Pola Tidur-Istirahat
Rumah Rumah Sakit
 Tidur siang:Lamanya 2-3 jam ................................. 1-2 jam ................................
- Jam …s/d… 13:00 – 16:00 ....................... 12:00 – 13:00 .....................
- Kenyamanan stlh. tidur ............................................ Sering terbangun karena suara
nafasnya sendiri. Ny. P mengatakan anaknya rewel ............
 Tidur malam: Lamanya 7 jam .................................... 2-3 jam ................................
- Jam …s/d… 09:00 – 04:00 ....................... 01:00 – 04:00 .....................
- Kenyamanan stlh. tidur ............................................ Ny.P mengatakan bahwa
putrinya rewel dan sering terbangun karena suara nafasnya
 - Kebiasaan sblm. tidur Minum susu kotak ................ Minum susu kotak dan ditunggui
oleh ibunya
- Kesulitan ............................................ Sering terbangun karena suara
nafasnya sendiri dan batuk-batuk ........................................

J. Pola Kebersihan Diri

Rumah
 Mandi:Frekuensi 2-3 kali sehari ..........................
- Penggunaan sabun Menggunakan sabun .............
 Keramas: Frekuensi 2 hari sekali .............................
- Penggunaan shampoo Menggunakan shampoo.........
 Gososok gigi: Frekuensi 2-4 kali sehari ..........................
- Penggunaan odol Menggunakan odol ................
 Ganti baju:Frekuensi 3 kali sehari .............................
 Memotong kuku: Frekuensi 1 minggu sekali .......................
 Kesulitan tidak ada .................................
Rumah Sakit
2 kali sehari ......................
Menggunakan sabun .......
belum keramas .................
........................................
2 kali sehari ......................
Menggunakan odol ..........
2 kali sehari ......................
.........................................
.........................................

K. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri (√ ) dibantu orang lain, Orang tua pasien
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll):Menurut
ibu klien selama MRS menggunakan BPJS kelas 2
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: Belum dapat dikaji .........................
4. Harapan setelah menjalani perawatan: Keluarga mengatakan ingin putrinya segera sembuh..
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: napsu makan menurun, rewel dan sulit tidur .................

L. Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga Sebagai anak .......................................................................................
2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan: Orang
tua ............................................................................................................................................
3. Kesulitan dalam keluarga: Tidak ada
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: tidak ada .........

M. Pola Komunikasi
1. Bicara: ( √) Normal ( )Bahasa utama: ............................
( ) Tidak jelas ( ) Bahasa daerah: ..........................
( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian: .....................
( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain( ) Afek: ...........................................
2. Tempat tinggal: Bersama orang lain, yaitu: orang tua dan kakek nenek dari ayah klien ....................
3. Kehidupan keluarga
 a. Adat istiadat yg dianut: Jawa ...............................................................................................
b. Pantangan & agama yg dianut: Islam ..................................................................................
c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta – 1.5 juta
( ) Rp. 250.000 – 500.000 (√) Rp. 1.5 juta – 2 juta
( ) Rp. 500.000 – 1 juta ( ) > 2 juta
N. Pola Nilai & Kepercayaan
1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): Belum dapat dikaji....
.................................................................................................................................................
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: Belum dapat dikaji. ......................
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: Belum dapat dikaji. ............

O. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum: Pasien nampak lemah ..................................................................................

.................................................................................................................................................
 Kesadaran: compos mentis .................................................................................................
 Tanda-tanda vital: - Tekanan darah :100/60 mmHg - Suhu :40.1 oC
- Nadi : 118 x/menit - RR : 25x/menit
 Tinggi badan: 90 cm .............................. Berat Badan: 10.5 kg
2. Kepala & Leher
a. Kepala:
Tidak tampak benjolan, simetris .............................................................................

b. Mata:
Simetris, reflek pupil ada, ishokor, konjunctiva tidak anemis ..................................
c. Hidung:
Hidung nampak banyak lender di hidung ...............................................................
d. Mulut & tenggorokan:
Bibir pucat dan mukosa kering, terdengar suara grok-grok saat pasien bernafas dan
menangis ............................................................................................................................
e. Telinga:
Simetris kiri-kanan, tidak terdapat lesi atau benjolan ..............................................
f. Leher:
Tidak nampak adanya benjolan, tidak nampak adanya lesi, tidak nyeri tekan ......................

3. Thorak & Dada:

 Jantung
- Inspeksi: Ictus cordis terlihat ...........................................................................................
- Palpasi: Tidak terdapat nyeri tekan .................................................................................
 - Perkusi: Batas jantung belum dapat dilakukan pengkajian karena pasien rewel saat
pengkajia ........................................................................................................................
- Auskultasi: Suara jantung 1 dan 2 tunggal ......................................................................
 Paru
- Inspeksi: Tidak terdapat retraksi dada, bentuk normal, simetris kiri dan kanan ...............
- Palpasi: tactil fremitus teraba simetris .............................................................................
- Perkusi: Belum dikaji .......................................................................................................
- Auskultasi: terdengar ronchi di lapang paru kanan dan kiri terdengar saat ekspirasi dan
inspirasi...........................................................................................................................
4. Payudara & Ketiak
Tidak ditemukan benjolan atau lesi ..................................................................................
5. Punggung & Tulang Belakang
Tidak ditemukan benjolan atau lesi, tidak ditemukan kelainan tulang belakang ...............
6. Abdomen
 Inspeksi: Tidak ada pembesaran abdomen .........................................................................
 Palpasi: Tidak nyeri tekan, konsistensi supel .......................................................................
 Perkusi: Tymphani di 4 kuadran abdomen ...........................................................................
 Auskultasi: Bising usus dalam batas normal 3-5 kali/menit .................................................
7. Genetalia & Anus
 Belum dikaji
8. Ekstermitas
 Atas:Kekuatan otot: 5 tidak terdapat keluhan, benjolan dan lesi ..........................................
Bawah: Kekuatan otot 5 tidak terdapat keluhan, benjolan dan lesi.......................................
9. Sistem Neorologi
GCS: 4-5-6 - Belum dapat dilakukan pengkajian reflek neurologis.......................................
10. Kulit & Kuku
 Kulit: teraba panas, tidak ikterik, nampak pucat ...................................................................
 Kuku: kuku tidak panjang

P. Hasil Pemeriksaan Penunjang

Hasil kesimpulan pemeriksaan foto thorax rontgen: Terdapat kalsifikasi – bronchitis.

Q. Terapi
Terapi intravena C 1:2 10 Tpm
Injeksi Cefotaxim 3 x 300 mg
Injeksi Santagesik 3 x 125 mg
Sanmol drop 4 x 1 mL
Vostrin Syrup 3 x 2.5 mL
Alcodrop 3 x 0.6 mL
Nebul Velotine 3 x 1.5 mg
R. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya
Belum dapat dikaji ........................................................................................................................
S. Kesimpulan
Klien mengalami hipertermi, gangguan pada airway dengan diagnose medis bronkitis ................
.....................................................................................................................................................

T. Perencanaan Pulang
 Tujuan pulang: Airway paten dan bersih, tidak terdapat hipertermi...........................................
 Transportasi pulang: Menggunakan grab-car ...........................................................................
 Dukungan keluarga: Keluarga klien mendukung kesembuhan klien .........................................
 Antisipasi bantuan biaya setelah pulang: menggunakan BPJS ................................................
 Antisipasi masalah perawatan diri setalah pulang: gangguan pola tidur dan bersihan jalan nafsa
tidak efektif ...............................................................................................................................
 Pengobatan: Keluarga mengatakan akan follow up di poli anak RS. Lavalette
 Rawat jalan ke: Keluarga mengatakan akan follow up di poli anak RS. Lavalette
 Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah: Hindarkan polusi dan asap rokok, jaga kondisi udara di
rumah, pencahayaan dan kebersihan perabot rumah tangga dari debu. Antisipasi munculnya
sesak, minum obat secara teratur dan follow up rawat jalan.....................................................

Perawat

Rendi Yoga Saputra.,S.Kep.