R. A.

Mitha Aulia / 04011281722078 / A5

STROKE HEMORRAGIC
Pendahuluan
Stroke dapat dikategorikan sebagai stroke iskemik, perdarahan intraserebral, dan
perdarahan subaraknoid. Bangkit dengan atau mengalami onset mendadak dari defisit neurologis
fokal adalah ciri khas diagnosis stroke iskemik. Gejala penyajian stroke iskemik yang paling
umum adalah kesulitan berbicara dan kelemahan pada setengah bagian tubuh. Gejala yang
ditimbulkan oleh stroke sangat banyak; dua yang paling umum adalah kejang postiktal dan
hipoglikemia. Mewawancarai pasien untuk mendapatkan riwayat yang terperinci dan melakukan
pengujian tambahan biasanya akan membantu mengeleminasi gejala yang ditimbulkan pada
penyakit stroke. Neuroimaging diperlukan untuk membedakan stroke iskemik dari perdarahan
intraserebral, serta untuk mendiagnosis entitas selain stroke. Pilihan neuroimaging tergantung
pada ketersediaannya, kelayakan untuk intervensi stroke akut, dan adanya kontraindikasi pasien.
Perdarahan subaraknoid paling sering muncul dengan sakit kepala parah dan mungkin
memerlukan analisis cairan serebrospinal ketika neuroimaging tidak definitif. Pendidikan publik
mengenai gejala stroke yang umum diperlukan bagi pasien untuk mengaktifkan layanan medis
darurat sesegera mungkin setelah timbulnya stroke.
Gejala-gejala stroke kadang-kadang bisa menyesatkan dan disalahtafsirkan oleh dokter
dan pasien. Dokter keluarga berada di garis depan dalam komunitas mereka untuk mengenali dan
mengelola penyakit serebrovaskular akut. Evaluasi yang akurat dan segera dari penyakit
serebrovaskular akan meningkatkan kelayakan pasien untuk menerima terapi akut untuk stroke.

Klasifikasi Stroke
Stroke dapat disubklasifikasikan dengan proses patologis dan distribusi vaskular yang
terpengaruh. Mendefinisikan proses patologis keseluruhan sangat penting untuk keputusan
mengenai trombolisis, terapi rawat inap, dan prognosis. Di Amerika Serikat, 87 persen dari
semua stroke adalah iskemik sekunder dari aterosklerosis arteri besar, cardioembolism, oklusi
pembuluh kecil, dan penyebab lainnya atau yang belum ditentukan. Sisanya 13 persen dari stroke
adalah hemoragik di lokasi intraserebral atau subarachnoid. Sarana umum dari stroke iskemik
subklasifikasi adalah dengan distribusi vaskular. Penentuan klinis dari wilayah vaskular yang
terkena dapat membantu evaluasi rasional dan individualisasi terapi. Namun, jenis subklasifikasi
ini hanya memiliki perjanjian antar pengamat yang adil dan baik di antara para ahli stroke. Tabel
1 daftar subtipe stroke dengan distribusi vaskular. Penyebab perdarahan subaraknoid disebabkan
oleh aneurisma pada sekitar 85 persen kasus, dengan penyebab yang lebih jarang terhitung
sisanya.
Tabel 1. Oxfordshire Ischemic Stroke Subtypes and Clinical Features
Subtipe Pada Stroke Gejala Klinis
Total Anterior Circulation Infarct (TACI) Kombinasi disfungsi serebral baru yang lebih
tinggi (mis., Disfasia, dyscalculia, gangguan
visual-spasial); cacat bidang visual homonim

Lacunar Infarct (LACI)
Partial Anterior Circulation Infarct (PACI)
Posterior Circulation Infarct (POCI)
dan motor ipsilateral dan / atau cacat sensorik
yang melibatkan dua area wajah, lengan, atau
kaki
Gejala motorik murni atau sensorik murni,
stroke sensorimotor, atau hemiparesis ataksik;
termasuk sindrom wajah-lengan dan lengan-
kaki
Pasien dengan hanya dua dari tiga komponen
TACI, dengan disfungsi otak yang lebih tinggi
saja, atau dengan defisit motorik / sensorik
lebih terbatas daripada yang diklasifikasikan
sebagai LACI (mis., Terbatas pada satu
anggota badan atau pada wajah dan tangan,
tetapi tidak pada seluruh lengan)
Orang dengan gejala berikut ini: kelumpuhan
saraf kranial ipsilateral dengan motor
kontralateral dan / atau defisit sensorik;
motorik bilateral dan / atau defisit sensorik;
gangguan tatapan konjugat; disfungsi serebelar
tanpa hemiparesis ataksik; cacat bidang visual
homonim terisolasi

Epidemiologi
Insiden
ICH menyumbang sekitar 10-20% dari semua stroke 8-15% di negara-negara barat
seperti Amerika Serikat, Inggris dan Australia, dan 18-24% di Jepang dan Korea. Insiden ICH
secara substansial bervariasi di seluruh negara dan etnis. Tingkat kejadian ICH primer di negara
berpenghasilan rendah dan menengah dua kali lipat dari angka di negara berpenghasilan tinggi
(22 vs 10 per 100.000 orang-tahun) pada 2000-2008. Dalam tinjauan sistematis dari 36 studi
epidemiologi berdasarkan populasi, tingkat kejadian ICH per 100.000 orang-tahun adalah 51,8 di
Asia, 24,2 di Putih, 22,9 di Kulit Hitam, dan 19,6 di Hispanik. Dalam sebuah studi berbasis
populasi AS yang mengidentifikasi 1.038 pasien yang dirawat di rumah sakit karena ICH, orang
kulit hitam Amerika memiliki insiden ICH yang lebih tinggi dibandingkan dengan orang kulit
putih; per 100.000 orang-tahun, 48,9 vs 26,6.
Insiden ICH meningkat dengan usia lanjut. Sebuah studi pangkalan data rawat inap baru-
baru ini dari Belanda berdasarkan studi kohort retrospektif melaporkan bahwa kejadian ICH per
100.000 adalah 5,9 dalam 35-54 tahun, 37,2 dalam 55-74 tahun, dan 176,3 pada 75-94 tahun
pada 2010. Untuk semua usia , tingkat kejadian tahunan per 100.000 orang lebih tinggi pada pria
daripada wanita; 5,9 vs 5,1 pada orang berusia 35-54 tahun, 37,2 vs 26,4 pada mereka yang
berusia 55-74 tahun, dan 176,3 vs 140,1 pada mereka yang berusia 75-94 tahun. Studi di Jerman
yang menganalisis basis data dari daftar calon stroke regional antara 2007 dan 2009, 34% dari
3.448 pasien dengan ICH berusia 80 tahun atau lebih.
 Studi Global Burden of Disease 2010 menunjukkan peningkatan 47% dalam jumlah
absolut stroke hemoragik (termasuk ICH dan subarachnoid hemorrhage) di seluruh dunia antara
tahun 1990 dan 2010. Proporsi terbesar kasus insiden ICH (80%) dan kematian (63%) terjadi di
negara-negara berpenghasilan rendah dan menengah seperti Afrika Sub-Sahara, Asia Tengah dan
Asia Tenggara. Selama dua dekade, tingkat kejadian stroke hemoragik yang disesuaikan dengan
usia berkurang 8% (interval kepercayaan 95% [CI]: 1–15) di negara-negara berpenghasilan
tinggi, sedangkan itu meningkat sebesar 22% (95% CI: 5– 30) di negara-negara berpenghasilan
rendah dan menengah. Sebuah studi berbasis populasi di Inggris menunjukkan bahwa kejadian
ICH terkait dengan hipertensi pada pasien yang berusia kurang dari 75 tahun telah menurun sejak
awal 1980-an dengan peningkatan kontrol hipertensi. Namun, untuk semua usia, jumlah kasus
ICH tetap stasioner, yang kemungkinan disebabkan oleh peningkatan lobar non-hipertensi ICH
mungkin disebabkan oleh amiloid angiopati pada orang tua yang berusia lebih dari 75 tahun dan
peningkatan ICH baru-baru ini terkait dengan antitrombotik. terapi. Seiring pertambahan usia,
insiden ICH akibat angiopati amiloid dapat meningkat di masa depan. Insiden ICH di Jepang
telah menurun secara signifikan karena mungkin untuk kontrol hipertensi yang lebih baik. Di
Korea, belum ada penelitian berbasis populasi pada tren kejadian ICH. Estimasi berdasarkan
database asuransi kesehatan nasional menunjukkan bahwa kejadian stroke hemoragik pada orang
Korea yang berusia antara 35-74 tahun menurun setiap tahun sebesar 1,82%. Di sisi lain, tinjauan
sistematis terhadap 56 studi berbasis populasi menunjukkan bahwa keseluruhan tingkat kejadian
ICH primer yang disesuaikan berdasarkan usia dengan mengumpulkan data dari negara-negara
berpenghasilan tinggi tidak menunjukkan perubahan signifikan antara 1980 dan 2008.

Faktor Resiko
Faktor risiko yang dapat dimodifikasi termasuk hipertensi, merokok, konsumsi alkohol
berlebihan, penurunan kolesterol lipoprotein densitas rendah, trigliserida rendah, dan obat-obatan
termasuk antikoagulan, agen antitrombotik, dan simpatomimetik. Faktor risiko yang tidak dapat
dimodifikasi termasuk usia tua, jenis kelamin laki-laki, CAA, dan etnis Asia. Studi
INTERSTROKE, sebuah studi kasus-kontrol internasional dari 6.000 orang di 22 negara di
seluruh dunia, menunjukkan bahwa hipertensi, merokok, rasio pinggang-pinggul, diet, dan
asupan alkohol yang tinggi adalah faktor risiko utama untuk ICH, dan faktor-faktor risiko yang
dapat dimodifikasi ini dicatat. untuk 88,1% dari risiko yang disebabkan populasi.
Faktor risiko pendarahan intraserebral :
a. Faktor risiko yang dapat dimodifikasi
- Hipertensi
- Merokok
- Konsumsi alkohol berlebihan
- Mengurangi kolesterol lipoprotein densitas rendah, trigliserida rendah
- Antikoagulasi
- Penggunaan agen antiplatelet
- Obat simpatomimetik (Kokain, heroin, amfetamin, PPA( Phenylpropanolamine)
 b. Faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi
- Usia tua
- Seks pria
- Etnis Asia
- Angiopati amiloid serebral
- Microbleeds otak
- Penyakit ginjal kronis
c. Faktor-faktor lain menyarankan terkait dengan risiko
- Multi-paritas
Peningkatan jumlah persalinan dapat dikaitkan dengan peningkatan risiko ICH.
Dibandingkan dengan wanita dengan nulliparitas atau uniparitas, wanita dengan
multiparitas memiliki risiko ICH yang jauh lebih tinggi dengan tren peningkatan risiko
dengan meningkatnya paritas. Pekerjaan kerah biru, jam kerja lebih lama, dan durasi
panjang aktivitas kerja yang berat mungkin terkait dengan peningkatan risiko ICH.
Juga dilaporkan bahwa durasi tidur yang lama lebih dari 8 jam dikaitkan dengan
peningkatan risiko ICH.
- Kondisi kerja yang buruk (pekerjaan kerah biru, waktu kerja lebih lama)
- Durasi tidur panjang

Hipertensi adalah faktor risiko paling penting untuk ICH spontan, dan kontribusi
hipertensi lebih besar untuk ICH dalam daripada untuk ICH lobar; hipertensi dua kali lebih
umum pada pasien dengan ICH dalam dibandingkan pada mereka dengan ICH lobar. Merokok
saat ini dan konsumsi alkohol berat dikaitkan dengan peningkatan risiko ICH. Sebuah studi
kasus-kontrol Australia menunjukkan hubungan terbalik antara tingkat kolesterol dan risiko ICH.
Studi lain menemukan bahwa kolesterol total rendah dan kadar kolesterol lipoprotein densitas
rendah dikaitkan dengan ICH yang lebih parah. Penggunaan warfarin meningkatkan risiko ICH
dua hingga lima kali lipat, tergantung pada intensitas antikoagulasi. ICH terkait antikoagulasi
saat ini meningkat karena meningkatnya penggunaan antikoagulasi oral pada populasi lansia.
Terapi antiplatelet dapat meningkatkan risiko ICH. Beberapa studi kasus-kontrol tidak
menunjukkan peningkatan risiko ICH dengan penggunaan antiplatelet, tetapi meta-analisis
menunjukkan bahwa terapi antiplatelet dikaitkan dengan peningkatan risiko ICH yang kecil
tetapi signifikan. Selain itu, meta-analisis menunjukkan bahwa penggunaan antiplatelet
sebelumnya dikaitkan dengan peningkatan risiko kematian setelah ICH, dan penelitian lain
menunjukkan peningkatan risiko pertumbuhan hematoma dini dengan penggunaan antiplatelet
sebelumnya. Secara khusus, terapi antiplatelet ganda dibandingkan dengan monoterapi
antiplatelet kemungkinan akan semakin meningkatkan risiko ICH. Pada pasien dengan atrial
fibrilasi, risiko ICH hampir dua kali lebih tinggi dengan aspirin plus clopidogrel dibandingkan
dengan aspirin saja (0,4 vs 0,2 persen).
Asosiasi telah dilaporkan antara ICH dan obat simpatomimetik seperti kokain, heroin,
amfetamin, dan efedrin, terutama pada pasien muda. Phenylpropanolamine dalam dosis yang
relatif tinggi merupakan faktor risiko independen untuk stroke hemoragik, terutama pada wanita.
Dalam sebuah studi kasus-kontrol Korea, dosis rendah Phenylpropanolamine dalam obat flu juga
dikaitkan dengan peningkatan risiko stroke hemoragik pada wanita. Penyakit ginjal kronis
ditemukan meningkatkan risiko ICH dalam studi berbasis populasi, dan hubungan tetap
signifikan bahkan setelah disesuaikan untuk kovariat. Penyakit ginjal kronis dapat menjadi
penanda penyakit pembuluh darah kecil serebrovaskular, yang merupakan mekanisme utama
hipertensi ICH. Disfungsi trombosit pada pasien dengan penyakit ginjal kronis juga dapat
menyebabkan peningkatan risiko ICH.

Patofisiologi
Perubahan vaskular hipertensi
ICH biasanya disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah yang mengalami degenerasi akibat
hipertensi yang berlangsung lama. Arteri yang bertanggung jawab menunjukkan tanda
degenerasi media dan otot polos yang menonjol. Nekrosis fibrinoid pada sub-endothelium
dengan mikro-aneurisma dan dilatasi fokal dapat terlihat pada beberapa pasien. Lipohyalinosis,
yang secara jelas berhubungan dengan hipertensi yang berlangsung lama, paling sering
ditemukan pada ICH non-lobar sedangkan cerebral amyloid angiopathy (CAA) relatif lebih
umum pada ICH lobar.

Angiopati amiloid serebral

CAA ditandai oleh pengendapan peptida amiloid-β pada kapiler, arteriol, dan arteri berukuran
kecil dan menengah di korteks serebral, leptomeninges, dan otak kecil. CAA dalam pembuluh
kecil otak mengarah ke ICH sporadis pada orang tua, umumnya terkait dengan variasi dalam gen
pengkode apolipoprotein E epsilon 2 dan 4 dalam kromosom 19. Duplikasi lokus APP pada
kromosom 21 juga ditemukan pada keluarga dengan awal keluarga. Penyakit Alzheimer dan
CAA. ICHs terkait CAA terjadi terutama pada subjek lansia sementara sindrom familial yang
jarang dapat bermanifestasi pada pasien yang relatif muda.

Patofisiologi molekuler
Mekanisme cedera awal pada ICH adalah menekan parenkim otak dengan efek massa hematoma,
yang mengakibatkan gangguan fisik arsitektur parenkim. Peningkatan tekanan intrakranial akibat
perluasan hematoma dapat memengaruhi aliran darah, deformasi mekanis, pelepasan
neurotransmitter, disfungsi mitokondria, dan depolarisasi membran. Akibatnya, cedera saraf di
daerah perihematomal mengandung edema dan lingkungan peradangan oleh faktor-faktor yang
diturunkan dari darah. Mekanisme sekunder dari cedera otak terkait dengan kaskade pembekuan,
khususnya, trombin, setelah kerusakan endotel dan kerusakan hemoglobin. Trombin
menyebabkan sel-sel inflamasi menyusup ke otak, proliferasi sel-sel mesenkim, pembentukan
edema otak dan jaringan parut. Trombin berikatan dengan reseptor teraktivasi protease 1 dan
mengaktifkan mikroglia sistem saraf pusat dan kaskade komplemen. Akibatnya, beberapa jalur
kekebalan diaktifkan, yang berkontribusi terhadap apoptosis dan nekrosis. Masuknya heme
dalam neuron setelah kerusakan endotel menyebabkan pelepasan zat besi dan kerusakan neuron.

Diagnosis
Riwayat dan Pemeriksaan Fisik
Waktu pasti timbulnya gejala sangat penting untuk menentukan kelayakan untuk
trombolisis. Namun, sebuah studi berbasis komunitas menemukan bahwa penguji menyetujui
menit kurang dari 50 persen dari waktu, menyarankan perlunya untuk menguatkan waktu
timbulnya gejala dengan saksi atau peristiwa yang diketahui.
Pendarahan intraserebral dan stroke iskemik dapat dibedakan hanya apabila dilakukan
melalui neuroimaging. Kedua entitas ditandai dengan onset akut gejala fokal. Orang dengan
perdarahan intraserebral mungkin memiliki gejala yang memburuk secara bertahap setelah onset
tiba-tiba, yang mencerminkan peningkatan ukuran hematoma. Orang dengan pendarahan juga
mungkin memiliki tingkat kesadaran yang menurun.
Pendarahan subaraknoid muncul dengan gejala yang berbeda dari pendarahan
intraserebral dan stroke iskemik. Gejala yang paling umum dijelaskan oleh pasien adalah "sakit
kepala terburuk dalam hidup saya." Gejala-gejalanya juga termasuk muntah, kejang,
meningismus, dan penurunan tingkat kesadaran. Orang dengan perdarahan subaraknoid mungkin
tidak menunjukkan tanda-tanda fokus karena perdarahan terjadi di luar otak, kecuali ketika
aneurisma berdarah ke lokasi fokus, seperti arteri komunikasi posterior aneurisma menekan saraf
kranialis ketiga.
Diagnosis dan Imaging
Tujuan utama neuroimaging pada pasien dengan dugaan stroke iskemik adalah untuk
menyingkirkan adanya jenis lesi sistem saraf pusat lainnya dan untuk membedakan antara stroke
iskemik dan hemoragik. Gambar 2 menunjukkan contoh perdarahan intraserebral pada CT scan.
CT scan dianggap cukup sensitif untuk mendeteksi lesi massa, seperti massa otak atau abses,
serta mendeteksi perdarahan akut. Namun, CT scan mungkin tidak cukup sensitif untuk
mendeteksi stroke iskemik, terutama jika itu kecil, akut, atau di fossa posterior (yaitu, area
batang otak dan otak kecil). Tujuan dari CT scan adalah untuk mengesampingkan stroke tertentu
meniru dan mendeteksi perdarahan, belum tentu menentukan dalam diagnosis stroke iskemik.
Dengan kata lain, CT scan normal tidak mengesampingkan diagnosis stroke iskemik.
 Gambar 1. Head computed tomography (CT) scan menunjukkan (A) perdarahan intraserebral dan (B) perdarahan
subaraknoid. Perhatikan bahwa perdarahan akut muncul hyperdense (putih) pada CT scan.

Urutan MRI (multimodal magnetic resonance imaging), terutama pencitraan difusi-

tertimbang, memiliki resolusi lebih baik daripada CT; oleh karena itu, mereka memiliki
sensitivitas yang lebih besar untuk mendeteksi stroke iskemik akut dan dapat mendiagnosis
sekitar setengah dari semua kasus TIA. Studi terbaru juga menunjukkan bahwa sekuens MRI
(khususnya gema yang mengingat gradien dan sekuens pencitraan difusi-tertimbang) sama
sensitifnya dengan CT scan untuk mendeteksi stroke hemoragik intraserebral. Gambar 3
menunjukkan CT kepala dan gambar MRI berbobot difusi dari pasien. dengan stroke sebelumnya
dan stroke akut baru. Gambar 4 menggambarkan arah waktu penyelesaian perubahan iskemik
pada MRI tertimbang difusi.

Gambar 2. (A) Noncontrast computed tomography (CT) menunjukkan dua daerah hipodensia yang menunjukkan infark
lama dalam distribusi otak kiri-tengah (panah) dan arteri serebri posterior (panah). (B) Pencitraan resonansi magnetik
berbobot difus diperoleh tidak lama setelah CT mengungkapkan infark luas baru (panah) di distribusi arteri serebri
tengah kanan tidak terbukti pada CT.

Meskipun pemindaian MRI memiliki resolusi yang lebih baik daripada pemindaian CT,
pemindai MRI lebih sedikit tersedia dan lebih mahal daripada pemindai CT. Juga, pemindaian
MRI tidak dapat dilakukan pada orang dengan jenis perangkat implan tertentu (mis., Alat pacu
jantung) atau pada orang dengan claustrophobia. Jika seorang pasien berada dalam rentang
waktu intervensi stroke akut, pedoman merekomendasikan bahwa pemindaian MRI dapat
dipesan jika dapat diperoleh secepat CT scan; jika tidak, maka CT adalah tes yang disarankan
karena perawatan stroke akut tidak boleh menunggu untuk pencitraan rinci ketika riwayat dan
fisik konsisten untuk stroke akut. Tabel A membandingkan CT dan MRI dalam pengaturan
stroke akut. Pedoman merekomendasikan bahwa modalitas pencitraan apa pun yang dilakukan,
itu harus ditafsirkan oleh seorang dokter dengan keahlian dalam membaca studi pencitraan otak.