Dokumentasi Form A MPP
Dokumentasi Form A MPP
1. Diagnosa Medis
a. Diagnosa Utama Penyakit : ______________________________________________________________
______________________________________________________________
b. Diagnosa Banding : ______________________________________________________________
______________________________________________________________
2. Rencana Pelayanan
a. Rencana Pemeriksaan
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
b. Rencana Pengobatan / Terapi
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
c. Rencana Tindakan
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
3. Resiko – Resiko Penyulit Yang Mungkin Timbul Akibat Pengobatan / Tindakan
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Setelah diberi penjelasan oleh Dokter tentang penyakit, rencana pengobatan dan tindakan yang akan dilakukan
serta resiko-resiko / penyulit yang mungkin timbul dan kejadian yang tidak diharapkan akan timbul, kami selaku
pasien / keluarga SETUJU terhadap rencana pengobatan / tindakan yang akan dilakukan terhadap pasien
tersebut diatas.
RSIA Tiara, ......................20...
Pasien / Keluarga yang menyetujui, Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
___________________________ _______________________________