PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PENARIK
Jl. Wijaya Kusuma Desa Lubuk Mukti Kec. Penarik Kode Pos 38368
Email : puskespenarik2017@gmail.com HP. 0822 6911 5425

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN JAMAAH HAJI

Nomor : 445/ / SKKCH / PKM-Pnr / / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Budi Santoso

Jabatan : Dokter Puskesmas Penarik
Telah melakukan Pemeriksaan Kesehatan kepada Jamaah Haji di bawah ini :
Nama :
Bin/ Binti :
Umur : Tahun
Nomor Porsi :
Pekerjaan :
Alamat : Desa Kecamatan
Kabupaten mukomuko
Menyatakan bahwa Jamaah tersebut di diagnosis sebagai :
1. ...................................
2. ...................................
3. ...................................
4. ...................................
5. ...................................
Sehingga sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 15 Tahun 2016 Tentang Istithaah
Kesehatan Haji.
Menyatakan bahwa status kesehatan jamaah haji tersebut ( Resiko tinggi/ Tidak Resiko Tinggi)∗.
Untuk ditindak lanjuti dengan Pembinaan Kesehatan Haji.

Penarik, 2019
Dokter Puskesmas Penarik

dr. Budi Santoso

NIP. 19790101 200904 1 001