INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA INDEKS KERAWANAN PEMILU (IKP):

Kami meminta bantuan pada Panwascam se Samarinda untuk mengumpulkan, mencari, dan mengisi data dari daftar item
pertanyaan yang berada dalam tabel di bawah ini untuk keperluan penyusunan index kerawanan pemilu. Pengisian data
dilakukan hingga tanggal 8 Oktober 2017.

Keterangan Pengisian:

1. Untuk daerah-daerah yang melaksanakan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, kuesioner ini diisi oleh Bawaslu
Provinsi.
2. Untuk daerah-daerah yang melaksanakan Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota,
kuesioner ini diisi oleh Panwas Kab/Kota.
3. Pertanyaan tertutup diisi dengan tanda (x), sedangkan pertanyaan terbuka diisi dengan uraian deskriptif.
4. Jawaban setiap pertanyaan didasarkan pada data dan kondisi di lapangan.

PILKADA PILEG DAN

No PERTANYAAN KETERANGAN KETERANGAN MENJELANG PILKADA 2018 KETERANGAN
SEBELUMNYA PILPRES 2014
Adakah putusan DKPP yang a. Tidak Ada a. Tidak Ada a. Tidak Ada
menyatakan bahwa b. Ada, 1 Putusan b. Ada, 1 Putusan b. Ada, 1 Putusan
penyelenggara melanggar kode
1 A A
etik tentang netralitas terkait c. Ada, lebih dari 1 c. Ada, lebih dari
asas : - mandiri, jujur, adil, c. Ada, lebih dari 1 putusan
putusan 1 putusan
proporsionalitas

Adakah Kasus hukum yang a. Tidak Ada a. Tidak Ada a. Tidak Ada
pernah dilakukan oleh b. Ada, 1 Putusan b. Ada, 1 Putusan b. Ada, 1 Putusan
2 A A
penyelenggara (seperti c. Ada, lebih dari 1 c. Ada, lebih dari
narkoba, pidana, korupsi, dsb) c. Ada, lebih dari 1 putusan
putusan 1 putusan
 PILKADA PILEG DAN
No PERTANYAAN KETERANGAN KETERANGAN MENJELANG PILKADA 2018 KETERANGAN
SEBELUMNYA PILPRES 2014
Adakah kebijakan a. 0-1 Perubahan a. 0-1 Perubahan a. 0-1 Perubahan
penyelenggara pemilu yang b. 2 Perubahan b. 2 Perubahan b. 2 Perubahan
3 berubah-ubah sehingga TIDAK ADA TIDAK ADA
menimbulkan ketidakpastian c. lebih dari 2 c. lebih dari 2
c. lebih dari 2 perubahan
hukum? perubahan perubahan

Adakah putusan DKPP yang a. Tidak Ada a. Tidak Ada a. Tidak Ada
menyatakan bahwa b. Ada, 1 Putusan b. Ada, 1 Putusan b. Ada, 1 Putusan
4 A A
penyelenggara melanggar kode c. Ada, lebih dari 1 c. Ada, lebih dari
etik terkait profesionalitas c. Ada, lebih dari 1 putusan
putusan 1 putusan

Adakah upaya dari pemda

untuk menghambat proses jelaskan: Tidak. Hanya menunggu
5 pencairan anggaran untuk proses administrasi sebagaimana jelaskan: jelaskan:
penyelenggaraan pemilu peraturan pemerintah
(kepada KPU/Bawaslu)

Adakah laporan di pengawasan a. Tidak Ada a. Tidak Ada a. Tidak Ada

atau pemantauan terkait data b. Ada, 1 Laporan b. Ada, 1 Laporan b. Ada, 1 Laporan
6 A A
pemilih (pemutakhiran data c. Ada, lebih dari 1 c. Ada, lebih dari
pemilih, pengumuman) c. Ada, lebih dari 1 Laporan
Laporan 1 Laporan

a. ada akses di a. ada akses di

semua TPS Tiap TPS semua TPS
Adakah penyediaan akses di Tiap tps
b. beberapa TPS diberikan b. beberapa TPS
7 TPS bagi pemilih berkebutuhan difasilitasi utk ADA
tidak ada fasilitas pemilih tidak ada
khusus pemilih difabel
difabel c. semua tidak
c. semua tidak ada
ada
 PILKADA PILEG DAN
No PERTANYAAN KETERANGAN KETERANGAN MENJELANG PILKADA 2018 KETERANGAN
SEBELUMNYA PILPRES 2014
a. tidak pernah a. tidak pernah a. tidak pernah
Pernah atau tidak pernah
b. 1-3 kali
terjadi perusakan terhadap b. 1-3 kali kejadian b. 1-3 kali kejadian
kejadian
8 fasilitas penyelenggara baik A A
KPU maupun bawaslu (gedung, c. lebih dari 3 kali c. lebih dari 3 kali
mobil dinas, sarana kerja, dsb) c. lebih dari 3 kali kejadian
kejadian kejadian

a. tidak pernah a. tidak pernah a. tidak pernah

Pernah atau tidak pernah
b. 1-3 kali
terjadi kekerasan fisik terhadap b. 1-3 kali kejadian b. 1-3 kali kejadian
9 A kejadian A
penyelenggara baik KPU
maupun bawaslu c. lebih dari 3 kali c. lebih dari 3 kali
c. lebih dari 3 kali kejadian
kejadian kejadian

a. tidak pernah a. tidak pernah a. tidak pernah

Pernah atau tidak pernah
terjadi intimidasi terhadap
10
penyelenggara baik KPU
maupun bawaslu
b. 1-3 kali
b. 1-3 kali kejadian b. 1-3 kali kejadian
A kejadian
c. lebih dari 3 kali c. lebih dari 3 kali
c. lebih dari 3 kali kejadian
kejadian kejadian

a. tidak ada
Adakah dukungan ganda (KTP) b. ada namun tidak
11 dalam proses pencalonan diskualifikasi B
perseorangan? c. ada dan paslon
didiskualifikasi
 PILKADA PILEG DAN
No PERTANYAAN KETERANGAN KETERANGAN MENJELANG PILKADA 2018 KETERANGAN
SEBELUMNYA PILPRES 2014
a. tidak ada
Adakah dukungan ganda dari b. ada namun tidak
12 partai politik pengusung dalam diskualifikasi B ADA
proses pencalonan? c. ada dan paslon
didiskualifikasi

Apakah pada pilkada a. tidak ada

sebelumnya KPU pernah
menyatakan bakal pasangan
13
calon (bakal paslon) tertentu
tidak memenuhi syarat sebagai
paslon kepala daerah?
b. ada namun tidak
diskualifikasi
A TIDAK PERNAH
c. ada dan paslon
didiskualifikasi

a. tidak ada
Jika ada
b. ada petahana
sebutkan nama
dalam satu paket
Adakah bakal calon dari calon : B Siswadi
14 atau hanya salah ADA
petahana? Syaharie Ja’ang A. Vanansya
satunya
& Nusyirwan
c. kedua petahana Ismail.
saling bersaing

a. tidak ada
b. ada sengketa
dan tidak naik
banding
15 Adakah sengketa pencalonan? A TIDAK ADA
c. ada sengketa,
banding, dan
melibatkan
pendukung
 PILKADA PILEG DAN
No PERTANYAAN KETERANGAN KETERANGAN MENJELANG PILKADA 2018 KETERANGAN
SEBELUMNYA PILPRES 2014

Adakah materi kampanye yang

16 mengandung isu SARA, fitnah jelaskan: Tidak ada jelaskan: Tidak ada jelaskan: Tidak ada
(hoax), hasutan, adu domba?

Adakah praktik politik uang

17 jelaskan: TIDAK ADA jelaskan: TIDAK ADA
pada Pemilu sebelumnya?

a) Apakah ada pelibatan ASN

dalam kegiatan kampanye jelaskan: TIDAK ADA jelaskan: TIDAK ADA
pasangan calon?

b) Adakah penggunaan fasilitas

negara seperti gedung, mobil
18 dinas dan fasilitas lainnya jelaskan: TIDAK ADA jelaskan: TIDAK ADA
dalam kegiatan kampanye
pasangan calon?

c)Apakah ada rotasi jabatan

yang dilakukan pada 6 bulan jelaskan: TIDAK ADA jelaskan: TIDAK ADA
sebelum pilkada?
 PILKADA PILEG DAN
No PERTANYAAN KETERANGAN KETERANGAN MENJELANG PILKADA 2018 KETERANGAN
SEBELUMNYA PILPRES 2014
a. tidak ada a. tidak ada a. tidak ada
b. dulu tidak ada b. dulu tidak ada b. dulu tidak ada sekarang
Apakah ada kepengurusan
sekarang ada sekarang ada ada
19 ganda partai politik di daerah A A
anda ? c. dulu ada dan c. dulu ada dan
c. dulu ada dan sekarang
sekarang sekarang
berpotensi ada
berpotensi ada berpotensi ada

Apakah ada konflik

antarpeserta pemilu, timses,
20 dan pendukung yang Jelaskan: TIDAK ADA TIDAK ADA Jelaskan:
menyebabkan terganggunya
pelaksanaan tahapan pilkada?

a). Adakah hubungan

kekerabatan antara pasangan Jelaskan: TIDAK ADA
calon dengan petahana?
b). Apakah ada hubungan
kekerabatan antara pasangan
21 calon dengan kepala daerah Jelaskan: TIDAK ADA TIDAK ADA
lain di satu provinsi yang sama
?

c). Adakah hubungan

kekerabatan antara pasangan Jelaskan: TIDAK ADA TIDAK ADA Jelaskan:
calon dengan penyelenggara?
 PILKADA PILEG DAN
No PERTANYAAN KETERANGAN KETERANGAN MENJELANG PILKADA 2018 KETERANGAN
SEBELUMNYA PILPRES 2014
a. tidak a. tidak
menggunakan hak menggunakan
pilih s.d 30% hak pilih s.d 30%
b. tidak b. tidak
menggunakan hak menggunakan
Berapa persentase pemilih yang pilih sebesar 31%- hak pilih sebesar
22 A A
tidak menggunakan hak pilih? 59% 31%-59%
c. tidak
c. tidak
menggunakan
menggunakan hak
hak pilih lebih
pilih lebih dari 60%
dari 60%

a. kurang dari 1% a. kurang dari 1%

Berapa jumlah pemilih yang
23
terdapat dalam DPTB? b. 1-3% b. 1-3%
c. lebih dari 3% c. lebih dari 3%

a. tidak a. tidak
Adakah pemilih yang hendak
b. ada tapi tidak b. ada tapi tidak
24 memilih namun tidak dapat B B
melapor melapor
menggunakan hak pilih?
c. ada dan
c. ada dan melapor
melapor

Berapa angka kemiskinan di

25 Jelaskan: Jelaskan: Jelaskan:
Kab/Kota?
 PILKADA PILEG DAN
No PERTANYAAN KETERANGAN KETERANGAN MENJELANG PILKADA 2018 KETERANGAN
SEBELUMNYA PILPRES 2014
Apakah kondisi geografis
menghambat pemilih mencapai
26 TPS? (Menyertakan Jelaskan: Jelaskan: Jelaskan:
foto/peta/data topografi
wilayah)

Adakah tindakan dengan

paksaan atau ancaman yang
27 dilakukan oleh tokoh Jelaskan: TIDAK ADA Jelaskan: TIDAK ADA Jelaskan:
agama/adat dan kelompoknya
terhadap pemilih?

a. ada pemantau a. ada pemantau

Adakah lembaga pemantau dan melakukan dan melakukan
pemilu, CSO, NGO dan ormas advokasi advokasi
28 yang terlibat dalam b. ada tapi tidak C b. ada tapi tidak C
pengawasan penyelenggaraan melakukan melakukan
pemilu? advokasi advokasi
c. tidak ada c. tidak ada

a. menggunakan a. menggunakan
hak pilih lebih dari hak pilih lebih
Berapa persentase jumlah 60% dari 60%
pemilih difabel yang terdaftar
29 b. menggunakan C b. menggunakan C
dan menggunakan hak
pilihnya? hak pilih 31-59% hak pilih 31-59%
c. menggunakan c. menggunakan
hak pilih s.d. 30% hak pilih s.d. 30%
 PILKADA PILEG DAN
No PERTANYAAN KETERANGAN KETERANGAN MENJELANG PILKADA 2018 KETERANGAN
SEBELUMNYA PILPRES 2014
a. ada dan melapor a. ada dan
secara resmi (form melapor secara
Adakah laporan pelanggaran A1) resmi (form A1)
30 dari pemantau yang dilaporkan b. ada tapi tidak C b. ada tapi tidak C
kepada pengawas pemilu? melapor secara melapor secara
resmi resmi
c. tidak ada c. tidak ada

a. ada dan
a. ada dan melapor
Berapakah jumlah kejadian melapor secara
secara resmi
kasus kekerasan kepada pemilh resmi
31 yang terjadi di daerah anda b. ada tapi tidak C b. ada tapi tidak C
dalam penyelenggaraan melapor secara melapor secara
Pemilu? resmi resmi
c. tidak ada c. tidak ada