Proses dan Dokumentasi Keperawatan

Model Pendokumentasian Asuhan Keperawatan dan Aplikasinya Dalam

Pendokumentasian Asuhan Keperawatan
(CBE dan PIE)

Disusun Oleh :
1. Alya Nabila (1814901016)
2. Setia Rahmawati (1814901017)
3. Yosica Bramita (1814901018)
4. Letti Kristia Meilani (1814901020)
5. Listiani Nur Chafifah (1814901026)
6. Jefri Nurdiansyah (1814901031)
7. Vera Cahyanti Rusandi (1814901032)
8. M.Rifki Fery Firnando (1814901037)

Dosen Pengampu :
El Rahmayati, S.Kp.,M.Kes.

POLITEKNIK KESEHATAN NEGERI LAMPUNG

JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI PROFESI NERS
TAHUN AKADEMIK 2018/2019
 Kata Pengantar

Segala puji bagi Allah SWT yang telah memberikan kami kemudahan sehingga
kami dapat menyelesaikan tugas ini dengan tepat waktu. Tanpa pertolongan-Nya
tentunya kami tidak akan sanggup untuk menyelesaikan tugas ini dengan baik.
Shalawat serta salam semoga terlimpah curahkan kepada baginda tercinta kita yaitu
Nabi Muhammad SAW yang kita nanti-natikan syafa’atnya di akhirat nanti.
Penulis mengucapkan syukur kepada Allah SWT atas limpahan nikmat sehat-
Nya, baik itu berupa sehat fisik maupun akal pikiran, sehingga penulis mampu untuk
menyelesaikan pembuatan tugas Proses dan Dokumentasi Keperawatan tentang model
pendokumentasian asuhan keperawatan dan aplikasinya dalam pendokumentasian
asuhan keperawatan khususnya model CBE (Charting By Exception) dan PIE (Problem,
Intervention, Evaluation).
Penulis tentu menyadari bahwa tugas ini masih jauh dari kata sempurna dan
masih banyak terdapat kesalahan serta kekurangan di dalamnya. Untuk itu, penulis
mengharapkan kritik serta saran dari pembaca untuk tugas ini, supaya tugas ini
nantinya dapat menjadi tugas yang lebih baik lagi. Demikian, dan apabila terdapat
banyak kesalahan pada tugas ini penulis mohon maaf yang sebesar-besarnya.
Demikian, semoga tugas ini dapat bermanfaat, sekian dan terima kasih.

Bandarlampung, Februari 2019

Penulis
 DAFTAR ISI

Kata Pengantar ............................................................................................................ i

Daftar Isi ....................................................................................................................... ii

BAB I : PEMBAHASAN................................................................................................ 1
1.1 Pengertian Model Pendokumentasian Dalam Keperawatan ................. 1
1.2 Keuntungan dan Kerugian CBE dan PIE ................................................ 1

BAB II : KASUS ............................................................................................................ 2

2.1 Model Pendokumentasian CBE .............................................................. 2
2.2 Model Pendokumentasian PIE ................................................................ 2

BAB III : KESIMPULAN................................................................................................ 19

Daftar Pustaka ............................................................................................................. 48

 BAB I
PEMBAHASAN

1.1 Pengertian Model Pendokumentasian Dalam Keperawatan

a. Charting By Exception (CBE)
Charting By Exception (CBE) adalah sistem dokumentasi yang hanya
mencatat secara naratif dari hasil atau penemuan yang menyimpang dari
keadaan normal atau standar. CBE ini berfokus pada penyimpangan dari
keadaan normal atau dengan kata lain temuan abnormal. Metode ini
menghemat waktu dan memperlihatkan kecendrungan atau perubahan
kondisi klien (Mosby’s Surefire Documentation, 2006).

b. Problem Intervenstion & Evaluation (PIE)

Problem Intervenstion & Evaluation (PIE), format ini menyederhanakan
dokumentasi dengan menggabungkan rencana perawatan dan catatan
perkembangan ke dalam suatu catatan yang lengkap.

2.1 Keuntungan dan Kerugian CBE & PIE

a. Keuntungan CBE :
 Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi.
 Data yang tidak normal tampak jelas.
 Data yan tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami.
 Data normal atau respon yang diharapkan tidak mengganggu informasi
lain.
 Mengehemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu
dituliskan.
 Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi.
 Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya.
 Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien.
 Jumlah halaman lebih sedikit dalam dokumentasi.

5
  Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang
permanen.

b. Kerugian CBE:
 Pencatatan secara narasi sangat singkat, sangat tergantung kepada
checklist.
 Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada.
 Pencatatan rutin sering diabaikan.
 Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan
 Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain.
 Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan
adanya suatu kejadian.

c. Keuntungan PIE
 Memungkinkan penggunaan proses keperawatan.
 Rencana tindakan dan catatan perkembangan dapat dihubungkan.
 Memungkinkan pemberian asuhan keperawatan yang kontinyu karena
secara jelas mengidentifikasi masalah klien dan intervensi
keperawatan.
 Perkembangan klien mulai dari klien masuk sampai pulang dapat
dengan mudah digambarkan.
 Dapat diadaptasi untuk catatan yang otomatis.

d. Kerugian PIE
 Tidak dapat dipergunakan untuk pencatatan untuk semua disiplin ilmu.
 Pembatasan rencana tindakan yang tidak aplikatif untuk beberapa
situasi keperawatan.

6
 BAB II

KASUS

2.1 Model Pendokumentasian CBE

Nama Pasien : Tn. Nartam

No. Registari : 12345678

Hari dan Tanggal Masuk : Kamis, 7 Februari 2019 ( pukul 09 : 25)

Waktu Pulang : Jum’at, 8 Februari 2019 ( pukul 17 : 30)

Tn, Nartam berumur 32 tahun datang ke RS.Bunda Listiani dangan keadaan

lemah,lemas, terlihat memegang perut dengan wajah meringis dan tidak nafsu untuk
makan. Diagnosa keperawatan pada Tn. Nartam gangguan kebutuhan nutrisi , klien
dilakukan pemasangan infus,pemasangan untuk membantu memenuhi kebutuhan
nutrisi cairannya. Tn. Nartam tidak dapat menelan makanan sehingga dipasangkan
sonde melalui lubang. Keluarga disarankan untuk membantu memperhatikan diet sehat
atau pola makan klien . Pada pagi hari Tn. Nartam diperiksa oleh dr.Alya dan didapat
hasil bahwa keadaan klien membaik sehingga sonde dapat dilepas. Sejak itu keadaan
klien dan kebutuhan nutrisi mulai kembali normal. Pada sore hari nya Tn. Nartam
kembali diperiksa oleh dr. Alya dan didapat hasil bahwa keadaan sangat membaik
turgor kulit normal, infus dapat dilepas dan Tn. Nartam diperbolehkan untuk pulang .

Tanda Tangan

Perawat

7
 2.2 Model Pendokumentasian PIE

NO TANGGAL/ PROBLEM INTERVENTION EVALUATION TTD

JAM
1 08 Februari Gangguan Tujuan : Kebutuhan S:
2019 / pemenuhan nutrisi dapat 1. Klien mengatakan mual
09.00 WIB nutrisi kurang dari terpenuhi dalam muntah selama 2 hari
kebutuhan tubuh waktu 7×24 jam. sebelum masuk rumah
berhubungan Kriteria hasil : sakit
dengan intake 2. Klien mengatakan tidak
1. Turgor baik, intake
makanan yang nafsu makan
dapat masuk
kurang. O:
sesuai kebutuhan,
terdapat 1. Turgor membaik,
kemampuan intake dapat masuk
menelan, sonde sesuai kebutuhan,
dilepas, BB belum terdapat
meningkat 1kg. kemampuan
2. Keluarga Klien menelan, sonde
mematuhi dietnya. masih terpasang.
3. Klien makan 2. Keluarga Klien

8
 dengan pola yang mematuhi dietnya.
baik. 3. Klien makan dengan
pola yang baik yang
Rencana tindakan
telah dianjurkan.
keperawatan :
A:
 Mengobservasi
 Tujuan tercapai
texture, turgor
P:
kulit.
 Intervensi dihentikan
 Menganjurkan
keluarga klien
untuk mematuhi
diet yang telah
diprogramkan.
 Mengkaji status
nutrisi dan
kebiasaan makan.

9
 BAB III

KESIMPULAN

Charting By Exception (CBE) adalah salah satu model dokumentasi

keperawatan. Data didapatkan dari klien dengan metode penulisan secara naratif.
Dari proses dokumentasi keperawatan tersebut didapatkan data-data atau catatan
medis. Dari catatan medis ini dapat diketahui masalah-masalah apa saja yang
muncul dan dikeluhkan oleh klien sehingga akan tergambar dengan tepat tindakan
perawatan apa yang harus dilakukan oleh perawat.
Dalam tugas ini, selain menggunakan model pendokumentasian CBE (Charting
By Exception) juga menggunakan format PIE (Problem, Intervention, Evaluation).
Problem didapatkan dari pengkajian di dalam catatan medis, intervension/intervensi
dihasilkan dari masalah-masalah (problem) yang muncul. Sedangkan evaluatin/
evaluasi adalah suatu penilaian apakah hasil dari intervensi sesuai dengan tujuan
keperawatan, sehingga apabila hasil intervensi tidak mencapai tujuan, dapat
dikatakan bahwa evaluasi membantu perawat dalam menentukan tindakan yang
harus dilakukan selanjutnya.
Oleh karena itu, perawat harus mendokumentasikan proses pengkajian agar
benar-benar paham masalah apa saja yang muncul pada klien sehingga diharapkan
tidak akan terjadi kesalahan dalam proses keperawatan.

10
DAFTAR PUSTAKA

11