ASESSEMENT PRA ANESTESI

Tanggal : Asal Transfer : Rawat Inap Cito

Jam Masuk : Dokter Praktek Elektif
Klinik Rawat jalan
ICU
IGD

DATA UMUM
Nama : Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir : Alamat :
:
Dokter Anestesi :
Dokter Bedah :
Diagnosa Masuk : BB TB BMI

Riwayat Operasi Riwayat Pengobatan Alergi Obat dan Makanan

Premed
Beta Bloker
Tromboaspilet

PEMERIKSAAN FISIK
Respiratori Disease Diabetes
Merokok,………pak/hari, sejak ……………. Terapi Insulin
Astma Masalah pada Thyroid
Emphysema / bronkhitis Gastro -Intestinal
Sesak nafas saat istirahat Hepatitis
ISPA dalam 2 minggu Genito Urinaria
Apnoe Masalah pada Ginjal,Bladder/Prostat
CPAP jika iya :
Lain- lain : Dialysis
Masalah Pada Perdarahan Jadwal :
Riwayat tranfusi Gloukoma
Riwayat perdarahan yg sulit berhenti Kemoterapi
HIV/AIDS jika iya :
Lain -lain : Kelaianan Jiwa
Cardio Vaskuler jika iya :
Nyeri Dada/Serangan Jantung Untuk Pasien Wanita
Gangguan Irama Jantung Kehamilan
Pacemaker/Defibrilator HPHT :………………………………
Hypertensi Hysterectomi
Lain- lain :
Neurologi Informasi yang terkait dengan pembiusan
Stroke / Mini Stroke Riwayat pembiusan dalam 1 thn terakhir
Kejang Riwayat kesulitan pada intubasi
Problem pada punggung/leher Reaksi yg merugikan pada pembiusan
Pembatasan fisik Hyperthermi
Sering lupa,kehilangan ingatan,bingung Mual/muntah
Multile sclerisis/muscular dystrophy Apakah anda sadar resiko bila makan
Nerve/Sinal cordinjury atau minum pada hari anda di operasi
Follow up tentang : VITAL SIGN
Riwayat memakai alkohol dalam 24 jam terakhir NIBP : Nadi :
Penggunaan steroid/kortison dalam 1 thn terakhir RR : SpO2::
Riwayat pemakaian obat - obat dalam 30 hari terakhir Skor ASA 1 2 3 4 5
Adakah gigi yang goyang / gigi palsu Skor Mallapaty :

Hasil Hasil Pemeriksaan Penunjang

WB HcT Plts
C
Hb Ka Glukosa
Na PTT VAS :

APTT

Waktu perdarahan
Waktu Pembekuan
ECG

Rencana Pembiusan
Rotgen General
Regional
IV Sedation
TIVA

Catatan dokter anestesi

Jember,
Dokter anestesi

( )
 ASESSEMENT PRA BEDAH

Tanggal : Asal Pasien Rawat Inap Cito

Jam Masuk : Dokter Praktek Elektif
Klinik RJ
ICU
IGD
Data Umum
Nama : Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir : Alamat :
NO RM :
Dokter Anestesi :
Dokter Bedah :
Diagnosa Masuk :
BB TB BMI
Riwayat Operasi Riwayat Pengobatan Alergi Obat & Makanan
………………………………….

………………………………….

…………………………………. Alergi Lateks :

Anamesa & pemeriksaan fisik

Kepala leher Kardiovaskuler
tidak ada kelainan tidak ada kelainan
ada kelainan : ada kelainan :

Mulut dan gigi Genito urinaria

tidak ada kelainan tidak ada kelainan
ada kelainan : ada kelainan :

Thorax Muskuloskeletal
tidak ada kelainan tidak ada kelainan
ada kelainan : ada kelainan :

Abdomen Alat Reproduksi

tidak ada kelainan tidak ada kelainan
ada kelainan : ada kelainan :

Riwayat penyakit dahulu Penggunaan zat adiktif

tidak ada tidak ada
ada ada
Konsumsi rokok
tidak pernah Neurologi
konsumsi kesadaran
baik
Alat bantu yang di pakai delirium
kacamata lain - lain
sofelens koma
protese / implat VAS
alat bantu dengar
alat pacu jantung
gigi palsu

Diagnosis, Pemeriksaan Penunjang,dan Rencana Tindakan

Laboratorium Rencana Tindakan Pembedahan

Rencana Paska Pembedahan

Hasil Pemeriksaan Penunjang yang lain Ambulatory
Rawat Inap
Rawat di ICU
Rujuk ke
Catatan Khusus Dokter Penandaan Lokasi Operasi

Dokter Bedah

( )
Logo

PERENCANAAN PASIEN PULANG RAWAT JALAN KAMAR OPERASI

Nama pasien :
Alamat :
NIP :
Dr. yang merawat :
Tgl / jam masuk :
Dx masuk :
Tgl / jam keluar :
Dx keluar :

1. Hasil pemeriksaan yang diserahkan

Laboratorium :
Foto :
Lain - lain :

2. Pendidikan kesehatan
Obat - obatan yang diminum

3. Makanan dan minuman

4. Pesanan khusus
a. Dirumah harus didampingi atau diawasi oleh keluarga
b. Tidak boleh melakukan aktivitas yg berlebihan,boleh melakukan kegiatan
ringan sehari - hari
c. Minum obat yang diresepkan sesuai aturan
d. Bila masih mual atau muntah agar berbaring / istirahat dulu
e. Bila masih sangat sakit atau mual / muntah yang mengganggu aktivitas agar
menghubungi……………………………………………………………………………………….
f. Bila ada keluhan yg berhubungan dengan prosedur pembedahan yang mengganggu
dapat menghubungi ………………………………………………………………………………..
g. Kontrol kembali pada hari ……………tanggal..……./..…/…....…di……………………
h. Lain - lain
 Telah diketahui
Pasien / keluarga / orang tua

(………………………..)
AN KAMAR OPERASI

,boleh melakukan kegiatan

istirahat dulu
ng mengganggu aktivitas agar
………………………………………………….
sedur pembedahan yang mengganggu
…………………………………………………..
.……./..…/…....…di……………………
Surabaya,……………………
Perawat pelaksana

(………………………..)