Anda di halaman 1dari 1

LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA

Kejadian : ……………………………………………………

Penyebab langsung :

……………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………….

Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :

……………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………….

Rekomendasi : Penanggungjawab Tanggal

Tindakan yg dilakukan Penanggungjawab Tanggal

Kapus / Ketua tim mutu / ka. Tim KPS

Nama : …………..……….… Tanggal mulai investigasi : …………..

Tanda tangan : …………………….. Tanggal selesai investigasi : …………..

Investigasi Lengkap : …YA / TIDAK Tanggal :………

Diperlukan Investigasi Lebih Lanjut : YA / TIDAK


Manajemen Risiko
Investigasi setelah Grading ulang : Hijau / Kuning / Merah