METODOLOGÍA DE ENFERMERIA

HISTORIA DE ENFERMERÍA

DATOS PERSONALES

Nombres: Cely Cusme Valencia

Apellidos: Cusme Valencia

Edad: 33 años

Estado civil: Unión libre

Domicilio: 20 y Oriente

Ciudad: Guayaquil

Motivo de la consulta: Anemia y Cáncer de cuello Uterino

PATRONES FUNCIONALES

PERCEPCIÓN – MANEJO DE SALUD

La paciente considera que su estado de salud a lo largo de su adolescencia y juventud

fue regular, sus antecedentes personales permitieron que ella desarrolle hipertensión

arterial, a causa de sus enfermedades (Anemia y cáncer de cuellos uterino) fue internada.

Actualmente se encuentra en tratamiento médico. Al momento no presenta ningún tipo

de alergias o complicaciones con la medicación.

EXAMEN FISICO: A la observación la paciente no presenta una apariencia

descuidada; marcha estable no presenta ningún tipo de edema en el cuerpo, copero

durante el examen, condiciones generales levemente alteradas para su edad.

NUTRICIONAL – METABÓLICO

La paciente refiere que su alimentación es normal y adecuada para la enfermedad,

baja en sal (hipo sódico), e ingesta de líquidos en cantidades recomendadas por el médico.

Dentro de su dieta están los siguientes alimentos: el pollo, pescado, legumbres y

cereales, ingiere suplemento complementario, no tiene medicación para mejorar la

digestión.

EXAMEN FISICO

PESO: 60,0 Kg TALLA: 1.55 m T: 37.5 OC

Piel y tegumentos:

La paciente presenta problemas de resequedad mucosas deshidratadas y facies

pálidas, tibio al tacto, turgencia normal, con presencia de cicatriz en el deltoides derecho

consecuencia de la vacuna BCG

ELIMINACIÓN

La paciente no posee ningún tipo de sonda, realiza 3 deposiciones diarias de

consistencia duras, no toma ningún medicamento para ayudar a las deposiciones

ACVTIVIDAD – EJERCICIO

En la actualidad la paciente no puede realizar sola su autocuidado, nos dio a

conocer que no tiene energía o fuerzas para realizar las actividades. No presenta

problemas para respirar, tiene una saturación de 80%, se levanta todos los días a las 6 de

la mañana.
 Dentro de su autocuidado, requiere ayuda de sus hijas para vestirse y actividades

fundamentales como el aseo de su cuerpo.

EXAMEN:

Signos vitales:

Presión Arterial: 120/90

Frecuencia cardiaca: 80x1m

Frecuencia respiratoria: 20x1m

Temperatura: 37.5º C

SUEÑO – DESCANSO

La señora Cusme refiere que no duerme tranquila tiene problemas para dormir y

pesadillas por estos últimos meses de su enfermedad se preocupa. No ingiere ningún tipo

de medicamentos para conciliar el sueño.

COGNITIVO – PERCEPTUAL

No Presenta problemas en la visión por ende no utiliza lentes. No presenta

problemas en la audición además no tiene problemas para recordar las cosas, posee un

humor cordial y amigable.

AUTOPERCEPCIÓN – AUTOCONCEPTO

La paciente muchas veces tiene miedo, preocupación, ansiedad y la deprimen la

forma de sentirse mejor refiere que es pidiéndole a Dios. Tiene un carácter natural se

describe como una persona amable, atenta, respetuosa, al momento refiere sentirse algo

decaída por su enfermedad, aun así no pierde la esperanza de recuperarse.

ROL – RELACIONES

La paciente presenta un desarrollo del lenguaje normal, vive con sus hijos y su

esposo los cuales se preocupan por su estado de salud, ellos la visitan y la acompañan

durante todo su proceso de hospitalización. Es una familia funcional muy unida entre

ellos y luchan como familia en la adversidad.

SEXUALIDAD REPRODUCCIÓN

Su menarquia fue a los 12 años de edad, refiere que tiene problemas con la

menstruación, tiene 3 partos no ha tenido abortos y refiere no mantener relaciones

sexuales desde que comenzó el malestar debido a la enfermedad.

ADAPTACIÓN – TOLERANCIA AL ESTRÉS

No se presenta ningún tipo de crisis porque ha sabido afrontar bien la enfermedad,

pero si admite que se siente tensa muchas veces su manera que resolverlo es hablando

con su familia la cual está al pendiente de ella y procuran estar al cuidado de sus

necesidades.

VALORES Y CREENCIAS

Pertenece a la religión católica, los valores que fomenta en la familia son el

respeto, la disciplina, el amor, entre otros, refiere tener mucha confianza en DIOS y ora

cada noche pidiendo por su recuperación y el bienestar de su familia.

VALORACION CEFALOCUDAL

Paciente de sexo femenino de 33 años que se encuentra hospitalizado en el centro

hospitalario de especialidades Dr. Abel Gilbert Pontón ubicado al sur de la ciudad de

Guayaquil, a causa de Anemía y cáncer del cuellos uterino: al momento de la entrevista

sus constantes vitales son:

Signos vitales:

 Presión Arterial: 130/70

 Frecuencia cardiaca: 80x`min

 Frecuencia respiratoria: 19x`min

 Temperatura: 37,5º C

Cabeza

Normocefalica con implantación de cabello adecuado, cejas simétricas, orejas

normales, ojos simétricos, conjuntivas pálidas, nariz de tamaño normal, labios resecos,

dentadura completa.

Cuello

Glándula tiroides de aspecto normal sin detección de masas o nódulos al tacto y a

la inspección, ganglios linfáticos no perceptibles al tacto, no refiere dolor a la palpación.

Extremidades superiores

Simétricas presenta en ambas extremidades, cicatriz de la vacuna BCG en brazo

derecho, la piel se encuentra reseca.

Tórax

 Campos pulmonares normales.

 Tiene una saturación de 79%, glicemia de 90 mg/dl.

Abdomen

Se observa simetría del abdomen normal, abdomen normal a la palpación

,presencia de cicatriz umbilical.

Extremidades inferiores

No presenta ningún problema puede caminar sola sin ayuda, piel reseca.

PATRONES DISFUNCIONALES

Actividad-Ejercicio

Se pudo evidenciar este patrón disfuncional a causa de la enfermedad (Anemia)

no tiene energía suficiente para realizar las actividades por si sola, necesita ayuda para

hacer su aseo personal.

Sueño-Descanso

Este patrón se ve afectado por causa de su enfermedad la cual la tiene preocupada,

en las noches no puede dormir bien tiene pesadillas.

Autoconcepto -Autopercepción

Se evidencia este patrón disfuncional ya que la paciente muchas veces tiene

miedo, preocupación, ansiedad y la deprimen la forma de sentirse mejor refiere que es

pidiéndole a Dios. A pesar de ser una persona alegre admite sentirse muchas veces decida.
PLAN DE CUIDADOS

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÍA (PAE)

El proceso de atención de enfermería (PAE), es la aplicación del método científico

en la práctica asistencial enfermera, lo que nos permite prestar cuidados de una forma

racional, lógica y sistemática, lo que resulta de vital importancia cuando se trabaja en el

ámbito clínico.
 DIAGNOSTICO DE RESULTADOS DE ENFERMERIA INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
ENFERMERIA

Etiqueta: 00093 Dominio 1: Salud funcional Nivel: fisiológico complejo

Fatiga Clase A: Mantenimiento de la energía Clase N: Prevención de hemorragias
Dominio: 4 Actividad Resultado de enfermería: Superar la anemia
reposo
INDICADORES 1 2 3 4 5 Actividades:
Clase: 3 Equilibrio de la
energía Perdida del apetito X 1. Vigilar de cerca al paciente por si se producen
hemorragias.
Actividades de la vida diaria X 2. Anotar los niveles de hemoglobina/hematocrito
antes y después de la pérdida de sangre, si está
Diagnóstico de enfermería: Hematocrito X
indicado.
Aumento de los síntomas 3. Observar si hay signos y síntomas de hemorragias
Función inmunitaria X
físicos r/p afección persistentes.
fisiológica (anemia) m/p Metabolismo X 4. Administrar hemoderivados (plaquetas y plasmas
palidez, cansancio fresco-congelados)
Paciente se recuperará de gravemente
comprometido a no comprometido en 5. Mantener en cama en reposo mientras la
hemorragia activa.
3 meses.
 DIAGNOSTICO DE RESULTADOS DE ENFERMERIA
ENFERMERIA
Etiqueta: 00185 Dominio III: Salud Psicosocial
Disposición para mejorar Clase M: Bienestar Psicológico
la esperanza.
Resultado de enfermería: Deseo de vivir
Dominio: 6 Autopercepción
INDICADORES 1 2
Clase: 1 Autoconcepto
Expresión de determinación de deseo
de vivir
Diagnóstico de enfermería: Expresión de sentimientos
Expresa deseo de mejorar la
confianza en las Interés por su propia enfermedad
posibilidades m/p el cáncer
Interés por el propio tratamiento
que padece r/c pensamientos
negativos. Utiliza estrategias para mejorar la
salud.
Paciente se recuperará de gravemente
comprometido a no comprometido en
2 meses. (Aumentara la confianza en
mejorar la salud, con optimismo)
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
Nivel: 3 Conductual
Clase R: Ayuda para el afrontamiento
Actividades:
3 4 5 1. Determinar el grado de apoyo familiar y
económico, así como otros recursos.
X 2. Observar la situación familiar actual y la red de
apoyo.
X 3. Fomentar las relaciones con personas que tengan
los mismos intereses y metas.
X 4. Remitir a programas comunitarios de prevención o
tratamiento según corresponda.
X 5. Proporcionar los servicios con una actitud de
X aprecio y de apoyo.
6. Explicar a los demás implicados la manera en que
pueden ayudar.