DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MALANG

RUMAH SAKIT TINGKAT III BALADHIKA HUSADA

PANDUAN
ASESMEN PASIEN

RUMAH SAKIT TK. III BALADHIKA HUSADA

2015
 KATA PENGANTAR

Pelayanan kesehatan model tradisional menempatkan dokter sebagai pusat/sentral

pelayanan kesehatan, dengan dibantu oleh perawat, apoteker, fisioterapi, radiographer, analis, ahli
gizi, dan tenaga kesehatan lainnya sebagai pemberi pelayanan kesehatan (PPK). Namun model
pelayanan kesehatan tradisional ini tidak menjamin keselamatan pasien (patient safety). Model
Pelayanan Kesehatan Berfokus pada Pasien (Patient-Centered Care/PCC) yang telah diterapkan
dengan cepat di banyak RS di seluruh dunia telah menggeser semua PPK menjadi di sekitar pasien,
dan menempatkan pasien sebagai fokus pelayanan kesehatan.
Pelayanan kesehatan yang akan diberikan kepada pasien harus dilakukan dengan
melakukan kajian/skrining terlebih dahulu untuk menentukan dan memenuhi kebutuhan
pelayanan pasien secara tepat dan benar. Asesmen pasien merupakan kegiatan penilaian terhadap
seorang pasien secara menyeluruh dan terintegrasi, yang meliputi pengumpulan informasi, analisis
informasi dan penyusunan rencana pelayanan/pengobatan.
Paradigma PCC menuntut asesmen pasien dilakukan oleh para pemberi asuhan terhadap
pasien bersama-sama secara terintegrasi melakukan asesmen awal dan menentukan rencana
pelayanan pasien serta melaksanakan/mengimplementasikan rencana pelayanan tersebut untuk
memenuhi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien. Oleh karena itu perlu disusun suatu panduan
asesmen pasien yang akan dipergunakan oleh para PPK secara bersama-sama.
Panduan Asesmen Pasien ini akan memberikan gambaran kegiatan asesmen awal yang
dilakukan oleh dokter, perawat, apoteker, fisioterapi, radiographer, analis, ahli gizi, dan PPK lainnya
untuk menegakkan diagnosis awal dan menentukan rencana pelayanan. Setelah dilakukan
implementasi atas rencana pelayanan tersebut, dilakukan asesmen ulang untuk menentukan
respon terhadap pengobatan dan merencanakan pengobatan lanjutan serta rencana pemulangan
pasien (discharge planning).
Diharapkan Panduan ini dapat digunakan sebagai acuan baku bagi para PPK untuk
memberikan pelayanan kesehatan dengan pasien sebagai fokus/sentral pelayanan kesehatan.
Penyempurnaan dan perbaikan Panduan ini akan dilakukan secara periodik dengan melakukan
evaluasi terhadap pelaksanaan di lapangan.

Jember, 2015

TIM PENYUSUN

i
 DAFTAR ISI

Surat ketetapan karumkit Tk.III baladhika husada nomor SK/ /I/2015 tanggal 05 januari 2015
tentang Asesmen Pasien.

KATA PENGANTAR..................................................................................................................i
DAFTAR ISI ...........................................................................................................................ii
BAB I PENDAHULUAN ..........................................................................................................1
A. DEFINISI ...........................................................................................................................1
B. TUJUAN............................................................................................................................1
BAB II RUANG LINGKUP .......................................................................................................2
A. UNIT KERJA TERKAIT ASESMEN PASIEN...........................................................................2
B. KEWENANGAN PELAKSANA.............................................................................................2
C. WAKTU PELAKSANAAN....................................................................................................2
D. KATEGORI ASESMEN........................................................................................................3
E. ISI MINIMAL ASESMEN.....................................................................................................4
F. ASESMEN UALANG..........................................................................................................10
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG..........................................................................................11
BAB III TATALAKSANA.........................................................................................................12
A. TATALAKSANA SKRINING INFORMASI ...........................................................................12
B. TATALAKSANA ASESMEN MEDIS ....................................................................................12
C. TATALAKSANA ASESMEN KEPERAWATAN ......................................................................13
D. TATALAKSANA ASESMEN GIZI ........................................................................................13
E. TATALAKSANA ASESMEN UALANG GIZI .........................................................................16
F. TATALAKSANA ASESMEN PASIEN DENGAN NYERI ..........................................................16
G. TATALAKSANA ASESMEN RESIKO JATUH .......................................................................16
H. TATALAKSANA ASESMEN TAHAP TERMINAL .................................................................17
I. TATALAKSANA ASSMEN PRA BEDAH ...............................................................................18
J. TATALAKSANA ASESMEN FISIOTERAPI ............................................................................20
BAB IV DOKUMENTASI .......................................................................................................21
BAB V PENUTUP ................................................................................................................22
 BAB I
PENDAHULUAN
A. DEFINISI
1. Asesmen Pasien adalah tahapan dari proses dimana dokter, perawat, dietisien
mengevaluasi data pasien baik subyektif maupun obyektif untuk membuat keputusan
terkait :
a. Status kesehatan pasien
b. Kebutuhan perawatan
c. Intervensi
d. Evaluasi
2. Asesmen AwalPasien Rawat Inap adalah tahap awal dari proses dimana dokter, perawat,
dietisien mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap
atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam rekam medis
3. Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan adalah tahap awal dari proses dimana dokter
mengevaluasi data pasien baru rawat jalan, bidan melakukan pengkajian awal kebidanan
dan menentukan rencana pelayanan kebidanan selanjutnya.
4. Asesmen Awal Pasien Gawat Darurat adalahpengumpulan informasi (anamnesis,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang diagnostik) oleh dokter, perawat, dan bidan
untuk menentukan rencana pelayanan kegawatdaruratan selanjutnya.
5. Asesmen Ulang Pasien adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter, perawat, bidan,
dietisien mengevaluasi ulang data pasien atas adanya perubahan yang signifikan atas
kondisi klinisnya berdasarkan pelayanan klinis yang telah diberikan sebelumnya.
6. Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
7. DPJP adalah seorang dokter / dokter gigi yang bertanggung jawab atas pengelolaan asuhan
medis seorang pasien. DPJP juga bertanggung jawab terhadap kelengkapan, kejelasan dan
kebenaran serta ketepatan waktu pengembalian dari rekam medis pasien tersebut
8. Keperawatan adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan & kebidanan yang
diberikan kepada pasien yang berkesinambungan yang di mulai dari pengkajian sampai
dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara derajat kesehatan yang
optimal
9. Ahli gizi/dietisien adalah seseorang yang diberi tugas, tanggung jawab dan wewenang
secara penuh oleh Direktur RS untuk melakukan kegiatan teknis fungsional di bidang
pelayanan gizi, makanan dan dietetic di RS.

B. TUJUAN
Asesmen awal dari seorang pasien, baik pasien gawat darurat, pasien rawat jalan, maupun
pasien rawat inap dilakukan untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien dan untuk memulai
proses pelayanan. Asesmen awal memberikan informasi untuk:
1. Mengumpulkan data yang komprehensif untuk menilai kondisi dan masalah pasien.
2. Memahami pelayanan apa yang dicari pasien
3. Memiih jenis pelayanan yang terbaik bagi pasien
4. Mengidentifikasi kondisi yang mengancam nyawa
5. Melakukan intervensi segera
6. Menetapkan diagnosis awal
7. Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya

1
 BAB II
RUANG LINGKUP

A. UNIT KERJA TERKAIT PELAKSANAAN ASESMEN PASIEN

1. Instalasi Gawat Darurat
2. Instalasi Rawat Jalan
3. Instalasi Bedah & Steriliasi
4. Instalasi Rawat Inap
5. Instalasi Laboratorium
6. Instalasi Radiologi
7. Instalasi Gizi

B. KEWENANGAN PELAKSANA
1. Dokter
Dokter adalah dokter umum, dokter gigi, dokter spesialis lulusan fakultas atau Universitas
yang terakreditasi. Dokter dapat melakukan asesmen berupa anamnesis, pemeriksaan fisik
dan permintaan pemeriksaan penunjang berdasarkan kompetensinya, dan berdasarkan
Panduan Praktik Klinis masing-masing.
2. Perawat/Bidan
Perawat/Bidan yang bekerja di Rumkit Tk. III Baladhika Husada yang di lengkapi dengan SIK,
STR yang berlaku sesuai kebijakan yang telah ditentukan. Perawat/Bidan dapat melakukan
asesmen berupa anamnesis dan pemeriksaan fisik sesuai dengan kompetensinya
berdasarkan Standar Asuhan Keperawatan/Kebidanan yang telah ditetapkan
3. Apoteker
Apoteker dapat melakukan asesmen berupa pengelolaan obat, pelayanan obat atas resep
dokter, termasuk pengendalian mutu sediaan farmasi, pengamanan, pengadaan,
penyimpanan dan distribusi obat.
4. Fisioterapis
Perawat dapat melakukan asesmen berupa anamnesis dan identifikasi masalah sesuai
dengan kompetensinya berdasarkan kompetensinya.
5. Ahli gizi
Ahli gizi melakukan asesmen nutrisi terhadap pasien rawat jalan (di Poli Gizi) dan pasien
rawat inap yang mendapatkan instruksi diet khusus dari dokter DPJP dan juga dari hasil
skrining status gizi pasien dengan menggunakan MST (malnutrition screening tools) dan
pasien diketahui berisiko atas nutrisinya

C. WAKTU PELAKSANAAN
1. Asesmen awal pasien dilakukan pada saat kontak pertama Pemberi Pelayanan Kesehatan
dengan pasien, di setiap unit pelayanan. Asesmen awal pasien rawat inap harus sudah
selesai dilakukan dan dicatat dalam berkas rekam medis pasien selambat-lambatnya 24 jam
sejak pasien masuk rumah sakit.
2. Asesmen yang sebagian atau seluruhnya dibuat di luar rumah sakit, maka segera dilakukan
penilaian ulang atau verifikasi pada saat masuk sebagai pasien rawat inap, antara lain:
a. Temuan yang bersifat penting sesuai dengan kompleksitas pasien, rencana pelayanan
dan pengobatan
b. Kejelasan diagnosis,
c. Adanya foto radiologi yang diperlukan untuk operasi,
d. Adanya perubahan kondisi pasien, seperti pengendalian gula darah, identifikasi hasil
laboratorium yang penting dan perlu diperiksa ulang.

2
 3. Asesmen yang dibuat di luar RS, apabila pasien masuk rumah sakit melebihi 30 hari, maka
asesmen tersebut harus dinilai ulang dan diverifikasi pada saat pasien masuk rawat inap,
untuk memperbarui atau mengulang bagian-bagian dari asesmen yang sudah lebih dari 30
hari.
4. Asemen ulang dilakukan pada saat pasien masuk rumah Sakit lewat rawat jalan dan
Instalasi Gawat Darurat, berdasarkan kebutuhan dan kondisinya.

B. KATEGORI ASESMEN PASIEN

1. Asesmen Medis
2. Asesmen Keperawatan/Kebidanan
3. Asesmen Gizi
4. Asesmen Fisioterapi
5. Asesmen Pra Anestesi
6. Asesmen Pra Bedah
7. Asesmen Nyeri
8. Asesmen Risiko Jatuh
9. Asesmen Akhir Kehidupan

Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan rawat jalan adalah
asesmen pasien untuk memperoleh informasi terkait status medis pasien. Khusus pasien
rawat inap, asesmen pasien terkait status kesehatan, intervensi, kebutuhan keperawatan, dan
gizi. Untuk dapat berhasil memberikan terapi / asuhan yang berorientasi kepada pasien,
dalam prakteknya, dokter, perawat dan dietisien harus memiliki pengetahuan dan keahlian
dalam melakukan asesmen pasien. Asesmen pasien diperoleh dari pasien dan sumber-
sumber lain (misalnya: profil terapi obat, rekam medis, dan lain-lain). Asesmen pasien
dibutuhkan dalam membuat keputusan-keputusan terkait: (a) status kesehatan pasien; (b)
kebutuhan dan permasalahan keperawatan; (c) intervensi guna memecahkan permasalahan
kesehatan yang sudah teridentifikasi atau juga mencegah permasalahan yang bisa timbul
dimasa mendatang; serta (d) tindak lanjut untuk memastikan hasil-hasil yang diharapkan
pasien terpenuhi.
Proses asuhan kepada pasien saling berhubungan/ terjadi kolaborasi antara dokter,
perawat dan gizi. Sulit untuk dimengerti bahwa dokter dapat menyembuhkan pasien tanpa
bantuan asuhan keperawatan dan terapi gizi.

ASESMEN
PASIEN
3
 ASESMEN ASESMEN ASESMEN
ASESMEN GIZI
KEPERAWATAN
MEDIS FISIOTERAPI

RENCANA TERAPI BERSAMA

MENGEMBANGKAN
RENCANA ASUHAN

MELAKUKAN EVALUASI

MELAKUKAN ASESMEN ULANG BILA TERJADI

PERUBAHAN SIGNIFIKAN TERHADAP KONDISI
KLINIS PASIEN

Dalam asesmen, pasien dan keluarga harus diikutsertakan dalam seluruh proses, agar
asuhan kepada pasien menjadi optimal. Pada saat evaluasi, bila terjadi perubahan yang
signifikan terhadap kondisi klinis pasien, maka harus segera dilakukan asesmen ulang. Bagian
akhir dari asesmen adalah melakukan evaluasi, umumnya disebut monitoring yang
menjelaskan faktor-faktor yang akan menentukan pencapaian hasil-hasil nyata yang
diharapkan pasien.

C. ISI MINIMAL ASESMEN AWAL

1. Asesmen Awal Medis
a. Asesmen Awal Medis Gawat Darurat
1) Identitas pasien
2) TRIAGE
3) Pengkajian assesment
4) Riwayat
5) History
6) Survey sekunder (anamnesa)
7) Pemeriksaan Fisik
8) Pemeriksaan penunjang
9) Diagnosa masuk dan diagnosa banding

Asesmen Awal Medis dicatat pada berkas rekam medis Form RM 0.1

b. Asesmen Awal Medis Rawat Jalan

1) Identitas Pasien
2) Anamnesis
a) Keluhan utama
4
 b) Riwayat penyakit sekarang
c) Riwayat penyakit dahulu dan terapinya
d) Riwayat alergi
e) Riwayat penyakit keluarga
f) Riwayat pekerjaan
g) Riwayat tumbuh kembang
h) Pemeriksaan fisik
3) Status generalis
a) Kepala
b) Leher
c) Thorax
d) Abdomen
4) Status lokalis
5) Pemeriksaan penunjang
6) Diagnosis kerja
7) Pengobatan dan tindakan

Asesmen Awal Medis Rawat Jalan dicatat pada berkas rekam medis Form RM.RJ.01

c. Asesmen Awal Medis Rawat Inap

1) Identitas Pasien
2) Anamnesis :
a) Keluhan utama
b) Riwayat penyakit sekarang
c) Riwayat penyakit dahulu
d) Riwayat tumbuh kembang
e) Riwayat alergi
f) Riwayat pengobatan
g) Riwayat penyakit dalam keluarga
h) Status psikologis
i) Status Sosial – Ekonomi
3) Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan umum
b) Kesadaran
c) GCS
d) TD
e) Suhu
f) Nadi
g) Pernafasan

h) Generalis
(1) Kepala
(2) Mata
(3) Telinga
(4) Hidung
5
 (5) Gigi
(6) Mulut
(7) Leher
(8) Thoraks,
(9) paru – paru
(10) jantung
(11) Abdomen
(12) Status lokalis
(13) Pemeriksaan penunjang
(14) Diagnosis medis
(15) Instruksi medis

2. Asesmen Awal Keperawatan

a. Asesmen Awal Keperawatan Gawat Darurat
1) Identitas pasien
2) Keluhan utama
3) Riwayat penyakit
4) Primary survey
a) Air way
b) Breatihing
c) Circulation
d) Disability
5) Secondary survey
6) Pengkajian
a) Air way
b) Breatihing
c) Circulation
d) Disability
e) Eksposure
f) Intoxikasi
g) Psikososil
h) ekonomi
i) obgyn
7) Diagnosa keperawatan
8) Rencana / tindakan keperawatan
9) Tugas limpah/ implementasi
a) Pemasangan infus
b) Injeksi
c) Pasang kateter
d) WTHT
Asesmen Awal Medis Rawat Jalan dicatat pada berkas rekam medis Form RM.RJ.02

b. Asesmen awal keperawatan rawat jalan

1) Identitas
2) Pengkajian fisik dan anamnesis
a) Keluhan utama
b) Kesadaran umum
c) Tanda-tanda vital
6
 d) Persyarafan
e) Pernafasan
f) Pencernaan
g) Endokrin
h) Kardiofaskuler
i) Abdomen
j) Reproduksi
k) Urinaria
l) Keadaan emosional
m) Otot,sendi dan tulang
n) Tenggorokan
o) Pengindraan (mata,hidung,telinga,mulut,kulit)
p) Resiko cidera/jatuh
3) Kebutuhan pendidikan dan pengajaran
4) Pemeriksaan penunjang
5) Masalah keperawatan
6) Intervensi/implementasi
7) Hasil penanganan
8) Serah terima pasien

c. Asesmen Awal Keperawatan Rawat Inap

1) Identitas Pasien
2) Alergi reaksi
3) Riwayat sakit dan kesehatan
a) Keluhan utama
b) Riwayat penyakit saat ini
c) Riwayat penyakit sebelumnya
d) Riwayat penyakit keluarga
e) Riwayat alergi
4) Pemeriksaan fisik
a) Keadaan umum
b) Pernafasan
c) Kardiovaskuler
d) Persyarafan
e) Penginderaan
f) Perkemihan
g) Pencernaan
h) Muskulos skeletal
i) Lokasi luka
j) Endokrin
k) Personal higienes
l) Psiko-sosio-spritual
m) Resiko cidera jatuh
n) Kebutuhan privasi pasien
o) Status fungsional
p) Skala nyeri
q) Kebutuhan edukasi
r) Discharge planing
s) Terapi
t) Pemeriksaan penunjang
7
 u) Masalah keperawatan
Asesmen Awal Keperawatan dicatat pada berkas rekam medis Form RM.08

d. Asesmen Awal Kebidanan Rawat Jalan

1) KIA
a) Identitas pasien
b) Pengkajian
(1) Data subjektif
(2) Data obyektif
c) Pemeriksaan penunjang
d) Tindakan
2) KB
a) Identitas pasien
b) Pengkajian
(1) Data subyektif
(2) Data obyektif
c) Pemeriksaan penunjang

e. Asesmen awal kebidanan rawat inap

1) Identitas pasien
2) Pengkajian
a) Data subyektif
(1) Keluhan utama
(2) Riwayat menstruasi
(3) Riwayat hamil ini
(4) Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
(5) Riwayat penyakit yang pernah di derita
(6) Riwayat penyakit keluarga
(7) Status perkawinan
(8) Riwayat psiko social ekonomi
(9) Riwayat KB
(10) Riwayat ginekologi
(11) Pola makan/minum/eliminasi/istirahat

b) Data obyektif
(1) Pemeriksaan umum
(2) Pemeriksaan fisik
(3) Pemeriksaan khusus
(4) Pemeriksaan penunjang
c) Analisis/interpretasi data
d) Penatalaksanaan
(1) Lembar observasi
8
 f. Asesmen Awal Gizi
1) Asesmen Awal Gizi Rawat Jalan
a) Identitas Pasien
b) Riwayat Gizi
c) Riwayat personal
d) Antropometri
e) Biokimia
f) Fisik klinis
g) Diagnosis gizi
h) Intervensi

2) Asesmen Awal Gizi Rawat Inap

a) Identitas Pasien
b) Skrining Gizi
c) Riwayata gizi
d) Riwayat personal
e) Antropometri
f) Biokimia
g) Fisik/klinis
h) Diagnosis
i) Intervensi
j) Monitoring Evaluasi
Asesmen Awal gizi dicatat pada berkas rekam medis Form RM.10-11

D. ASESMEN ULANG
Asesmen ulang didokumentasikan pada lembar CPPT (Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi).
1. Tanggal / Jam di isi sesuai tanggal dan jam DPJP dan NAKES yang melakukan hasil asesmen.
2. PPA adalah tenaga NAKES yang menulis atau melakukan hasil asesmen.
3. Penatalaksanaan pasien Bagian subyektif ( S ) : berisi informasi tentang pasien yang
meliputi informasi yang diberikan oleh pasien, anggota keluarga, orang lain yang penting,
atau yang merawat. Jenis informasi dalam bagian ini meliputi:
a. Keluhan/gejala-gejala atau alasan utama pasien datang ke rumah sakit, menggunakan
kata-katanya sendiri (keluhan utama).
9
 b. Riwayat penyakit saat ini yang berkenaan dengan gejala-gejala (riwayat penyakit saat
ini).
c. Riwayat penyakit dahulu (pada masa lampau).
d. Riwayat pengobatan, termasuk kepatuhan dan efek samping (dari pasien, bukan dari
profil obat yang terkomputerisasi).
e. Alergi.
f. Riwayat sosial dan/atau keluarga.
g. Tinjauan/ulasan sistem organ
Bagian objektif ( O ) : berisi informasi tentang pemeriksaan fisik, tes – tes diagnostik dan
laboratorium dan terapi obat
Bagian asesmen ( A ) : menilai kondisi pasien untuk diterapi.
Bagian plan ( P ) : berisi rencana pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan, rencana terapi
yang akan diberikan dan rencana pemantauan khusus yang akan dilakukan untuk menili
perkembangan kondisi pasien.
Dengan format dokumentasi yang sistematik, konsisten dan seragam tersebut maka lembar
SOAP akan menjadikan rencana berbagai asuhan pasien menjadi lebih efisien. Catatan
SOAP adalah format yang akan digunakan pada keseluruhan tindakan medik, keperawatan
dan gizi dalam rencana terapi / terapeutik serta asuhan pasien. Asesmen ulang
keperawatan tersebut dicatat dalam berkas rekam medis Form RM.12A
Dipojok kanan bawah di bubuhi paraf NAKES yang melakukan hasil asesmen.
4. Intruksi PPA di isi rencana tindak lanjut yang akan di kerjakan slanjutnya.
5. Verifikasi DPJP
DPJP verifikasi masing-masing NAKES dengan membubuhkan paraf dan nama jelas.
6. Penulisan CPPT untuk perawat dan bidan melakukan pencatatan setiap hari jam 06.00 bagi
yang dinas malam.
7. NAKES yang lain (perawat,gizi,dan farmasi) melakukan asesmen setiap hari dengan waktu
menyusaikan.

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Penunjang gawat Darurat
Dokter yang berwenang di instalasi Gawat Darurat membuat permintaan untuk segera
dilaksanakan pemeriksaan penunjang (cito) meliputi pemeriksaan Laboratorium ( darah
lengkap ) dan radiodiagnostik (rontgen,USG) sesuai keperluan. Semua catatan hasil
pemeriksaan penunjang tersebut harus disimpan dalam rekam medis pasien (RM.01).
2. Pemeriksaan Penunjang Rawat Inap
DPJP membuat permintaan untuk dilaksanakan pemeriksaan penunjang termasuk
didalamnya pemeriksaan laboratorium (darah lengkap, kimia klinik, dll), pemeriksaan
radiodiagnostik (rontgen, USG) sesuai yang diperlukan untuk menegakkan diagnosa medis.
Semua catatan hasil pemeriksaan penunjang tersebut harus disimpan dalam rekam medis
pasien (RM.18).
10
 BAB III
TATA LAKSANA

A. TATA LAKSANA SKRINING INFORMASI

Kegiatan skrining dilakukan pada saat kontak pertama pasien dengan petugas RS, dengan
mengajukan serangkaian pertanyaan kepada pasien untuk menentukan kebutuhan pelayanan
pasien dan disesuaikan dengan kemampuan RS dalam memenuhi kebutuhan pelayanan pasien
tersebut.
1. Tempat Pendaftaran Pasien
Petugas pendaftaran pasien gawat darurat dan rawat jalan menanyakan:
a. Tujuan pasien datang ke RS
b. Identitas Pasien

11
 Indentitas pasien meliputi didalamnya nama,umur, jenis kelamin, pekerjaan, cara bayar,
alamat, dan telepon
c. Petugas pendaftaran membuat nomor registrasi medik pasien yang bersangkutan.
d. Mencatat waktu dan tanggal kunjungan tersebut
2. Instalasi Gawat Darurat
3. Unit Rawat Jalan
4. Unit Rawat Inap

B. TATA LAKSANA ASESMEN MEDIS

1. DPJP secara menyeluruh dan sistematis mengumpulkan informasi dan data klinis pasien,
menganalisis, dan menentukan diagnosis kerja serta menetapkan rencana pelayanan.
2. Asesmen Medis rawat jalan dibuat sesuai format, dicatat dalam berkas rekam medis Form
RM.RJ.01
3. Asesmen Medis Gawat Darurat dibuat sesuai format, dicatat dalam berkas rekam medis
Form RM.01
4. DPJP wajib membuat dan menyelesaikan asesmen medis rawat inap selambat-lambatnya 1
x 24 jam sejak pasien masuk rumah sakit.
5. Surat Permintaan Rawat Inap berdasarkan asesmen medis yang dibuat lebih dari 30 hari
(oleh dokter Rumkit Tk. III Baladhika Husada atau dokter luar RS), wajib dinilai ulang
dengan melakukan asesmen medis berdasarkan kondisi saat ini, dengan melakukan
verifikasi.
6. Semua asesmen medis dicatat dalam berkas rekam medis, dengan mencantumkan tanggal
dan jam pelaksanaan, serta menuliskan nama dan tanda tangan staf medis yang
bersangkutan.

C. TATA LAKSANA ASESMEN KEPERAWATAN

1. Asesmen awal keperawatan rawat inap merupakan serangkaian proses yang berlangsung
saat pasien masuk rawat inap untuk dilakukan pemeriksaan secara sistematis untuk
mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien.
2. Perawat secara menyeluruh dan sistematis mengumpulkan informasi dan data pasien
berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik, untuk selanjutnya menganalisis, dan dicatat
dalam berkas rekam medis Form RM.08
3. Perawat yang berwenang selanjutnya menentukan diagnosis keperawatan serta
menetapkan rencana keperawatan, dicatat dalam berkas rekam medis Form RM.14A
4. Asesmen ulang keperawatan keperawatan dibuat sesuai format SOAP, dicatat dalam berkas
rekam medis Form RM.13

D. TATA LAKSANA ASESMEN GIZI

1. Asesmen Gizi Rawat Jalan

12
 a. Tahapan pelayanan gizi rawat jalan diawali dengan adanya rujukan dokter dari pasien
poli umum.
b. Langkah berikutnya dilakukan Proses Asuhan Gizi Terstandart (PAGT)
1) Identitas Pasien: Dietisien menanyakan dan mencatat identitas pasien
2) Riwayat Gizi : Pola Makan, Alergi, Asupan Makanan : Dietisien menanyakan pola
makan pasien sebelum sakit, ada atau tidak mempunyai alergi terhadap makanan
tertentu, dan jumlah asupan makanan sehari sebelum datang ke RS yang meliputi
jumlah dan jenis makanan yang dikonsumsi.
3) Riwayat Personal: Dietisien menanyakan riwayat penyakit yang pernah diderita dan
keluarga pasien.
4) Antropometri : Dietisien mengukur antropometri pasien meliputi BB, TB, kemudian
menentukan status gizi (IMT).
5) Biokimia: Dietisien mencatat hasil pemeriksaan laboratorium yang berhubungan
dengan gizi, apabila ada.
6) Fisik/Klinis: Dietisien mencatat hasil pemeriksaan fisik/klinis yang berhubungan
dengan gizi, apabila ada.
7) Diagnosis Gizi: Dietisien menetapkan diagnosis gizi dari data-data yang diperoleh.
Diagnosis gizi diuraikan atas komponen masalah gizi (problem), penyebab masalah
(Etiologi) dan tanda-tanda atau gejala adanya masalah (Signs dan Symptoms).
8) Intervensi : Dietisien memberikan intervensi gizi berupa edukasi dan konseling gizi
yang meliputi makanan yang boleh dan tidak boleh dikonsumsi sesuai dengan
diagnosis yang telah ditetapkan.

2. Asesmen Gizi Rawat Inap

a. Identitas Pasien: Dietisien menanyakan dan mencatat identitas pasien
b. Skrining Gizi:
1) Ahli gizi mengukur tinggi badan pasien baru dengan mengukur tinggi badan yang
terdapat pada timbangan. Posisi pasien berdiri tegak.
2) Ahli gizi menimbang berat badan pasien dengan timbangan yang terdapat
diruangan.
3) Resiko malnutrisi pasien baru ditentukan dengan perangkat MST ( Malnutrition
Screening Tool) yaitu memberikan 2 pertanyaan yang berhubungan dengan riwayat
perubahan berat badan dan asupan makanan.
a) Langkah pertama : menanyakan apakah ada penurunan berat badan yang tidak
direncanakan, apabila ada diberi skor 2, dan apabila tidak ada diberi skor 0.
Apabila ada penurunan BB sebanyak : 1-5 kg diberi skor 1, 6-10 kg diberi skor 2,
11-15 kg diberi skor 3, > 15 kg diberi skor 4, tidak yakin diberi skor 2. Bila pasien
tidak tahu atau tidak yakin apakah berat badannya turun, tetapi baju menjadi
13
 lebih longgar / tampak lebih kurus, maka skor 2. Bila pasien tidak tahu / tidak
yakin berat dan turun dan tidak ada perubahan pada tubuhnya maka skor 0.
b) Langkah kedua : menanyakan apakah ada penurunan nafsu makan. Apabila ada
diberi skor 1, dan apabila tidak ada diberi skor 0.
c) Langkah ke tiga: Menanyakan kepada pasien apakah pasien menderita penyakit
yang meningkatkan kebutuhan gizi karena stress metabolik seperti salah satu
diagnosis penyakit seperti : penyakit kronis dengan komplikasi diabetes,
penyakit ginjal kronik, sirosis hati, PPOK, HD, kanker, strok, pneumonia,
transplantasi sumsum tulang, cedera kepala berat, luka bakar, bedah digestif,
patah tulang pinggul, dll. Apabila ada yang berisiko malnutrisi di beri skor 2, dan
apabila tidak ada di beri skor 0
d) Langkah ke empat : jumlahkan nilai skor 3 pertanyaan diatas, dan menentukan
tingkat resiko malnutrisi.
e) Skor < 2 : berarti pasien tidak berisiko malnutrisi
f) Skor >2 : berarti pasien berisiko malnutrisi

3. Skrining asesmen gizi pasien obstetri/kehamilan/nifas

a. Langkah pertama apakah asupan makanan berkurang karena tidak nafsu makana,
apabila asupan makan berkurang skor 1 apabila tidak skor 0.
b. Langkah kedua apakah pertambahan BB yang kurang atau lebih selama kehamilan apabila ada
pertambahan BB yang kurang atau lebih skor 2 apabila tidak ada skor 0.

c. Langkah ke tiga apabila nilai HB <10g/dl atau HCT <30% di beri skor 1 apabila tidak skor 0

d. Langkah ke empat apabila ada gangguan metabolism/ kondisi khusus (penyakit DM,gangguan
fungsi tiroid,infeksi kronis, HIV/AIDS, TB lupus, dll) diberi skor 2, apabila tidak diberi skor 0.

e. Langkah ke lima : jumlahkan nilai skor ke 4 pertanyaan diatas, dan menentukan tingkat
resiko malnutrisi.
f. Skor < 2 : berarti pasien tidak berisiko malnutrisi
g. Skor >2 : berarti pasien berisiko malnutrisi

4. Asesmen Gizi Pasien Anak

Asesmen gizi pada anak dilakukan berdasarkan kriteria STRONG-kids.

a. Langkah pertama : pada tahap ini melihat pasien apakah tampak kurus. Dikategorikan
menjadi : pasien tampak kurus diberi skor 1, pasien tidak tampak kurus diberi skor 0.
b. Langkah kedua : pada tahap ini menanyakan kepada orang tua pasien apakah terdapat
penurunan BB selama 1 bulan terakhir. Dikategorikan menjadi : ada penurunan BB
selama 1 bulan diberi skor 1, dan apabila tidak ada penurunan diberi skor 0.
(Berdasarkan penilaian obyektifitas data BB bila ada atau penilaian subyektifitas orang
tua pasien atau untuk bayi < 1 tahun BB tidak naik selama 3 bulan terakhir ).
c. Langkah ketiga : pada tahap ini menanyakan apakah terdapat salah satu dari kondisi
tersebut, ( diare >5 kali/hari dan/atau muntah > 3 kali/hari dalam seminggu terakhir
atau asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir). Apabila ada salah satu
diatas diberi skor 1, dan apabila tidak ada diberi skor 0.
d. Langkah keempat : pada tahap ini menanyakan kepada orang tua apakah terdapat
penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien beresiko mengalami malnutrisi.
14
 (penyakit : diare kronis, HIV, hepatoma, ginjal, lain-lain). Apabila ada penyakit yang
beresiko mengalami malnutrisi diberi skor 2, dan apabila tidak ada diberi skor 0.
e. Langkah kelima : tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1,2,3, dan 4 untuk menilai
adanya resiko malnutrisi.
f. Skor < 2 : berarti pasien tidak berisiko malnutrisi
g. Skor >2 : berarti pasien berisiko malnutrisi

5. Pasien yang beresiko masalah gizi dilakukan pengkajian gizi lebih lanjut dengan mengisi
formulir asuhan gizi. Langkah – langkahnya adalah sebagai berikut :
a. Riwayat Gizi : pola makan, alergi, asupan makanan : Dietesien menanyakan pola makan
pada pasien sebelum sakit, ada atau tidak mempunyai alergi terhadap makanan
tertentu, dan jumlah asupan makanan sehari sebelum datang ke RS yang meliputi
jumlah dan jenis makanan yang dikonsumsi.
b. Riwayat personal : Dietesien menanyakan riwayat penyakit yang pernah diderita dan
keluarga pasien.
c. Antropometri : Dietesien mengukur berat badan dan tinggi badan , atau LILA dan tinggi
lutut , kemudian disimpulkan status gizinya.
d. Biokimia : Dietesien mencatat hasil pemeriksaan laboratorium yang berhubungan
dengan gizi, apabila ada.
e. Fisik/klinis : Dietesien mencatat hasil pemeriksaan fisik/klinis yang berhubungan
dengan gizi, apabila ada.
f. Diagnosis Gizi : Dietesien menetapkan diagnosis gizi dari data – data yang diperoleh.
Diagnosis gizi diuraikan atas komponen masalah gizi (problem), penyebab masalah
(Etiologi) dan tanda – tanda atau gejala adanya masalah (Signs dan Symptoms).
g. Intervensi : Dietesien memberikan intervensi gizi berupa terapi diet penyediaan
makanan (Jenis diet, Bentuk Makanan,frekuensi pemberian).
h. Monitoring evaluasi: kegiatan monitoring dan evaluasi gizi yang di lakukan untuk
mengetahui respon pasien/ klien terhadap intervensi dan tingkat keberhasilnnya.
i. Edukasi Gizi : Dietesien melakukan penyuluhan atau konsultasi gizi pada pasien
beresiko malnutrisi maupun pada pasien yang tidak beresiko malnutrisi.

E. TATA LAKSANA ASESMEN ULANG MAL NUTRISI

Asesmen ulang didokumentasikan pada lembar CATATAN PEREKEMBANGAN GIZI
(Antropometri , Biokimia , Fisik/klinis , Diet , Asupan intake makanan )
1. Antropometri : Berat badan , tinggi badan , tinggi lutut ( apabila dalam kondisi tinggi badan
tidak dapat diukur ) , lingkar lengan atas (LILA) ,
2. Biokimia : Data biokimia merupakan hasil pemeriksaan laboratorium , pemeriksaan yang
berkaitan dengan status gizi , status metabolik , dan gambaran fungsi organ yang
berpengaruh terhadap timbulnya masalah gizi.
3. Fisik klinis : Pemeriksaan fisik klinis dilakukan untuk mendeteksi adanya kelainan fisik klinis
yang berkaitan dengan gangguan gizi.
4. Diet : Pemberiaan Diet Sesuai dengan Intervensi gizi.
5. Asupan Intake makanan : Merupakan gambaran asupan zat gizi melalui food recall selama
24 jam . Kemudian dilakukan analisis zat gizi yang merujuk pada DKBM dan nutrysurvey.

F. TATA LAKSANA ASESMEN PASIEN DENGAN NYERI

1. Asesmen Nyeri pada Pasien Dewasa
a. Asesmen Nyeri meliputi:
15
 1) Intensitas nyeri menggunakan NRS (Numeric Rating Scale) dengan skala 0 -10
dimana 0 menunjukkan tidak nyeri sama sekali dan 10 adalah nyeri tak tertahankan.
0-3 (ringan) , 4-6 (sedang) , 7-10 (berat)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

2) Penjalaran nyeri
3) Karakter nyeri
4) Faktor yang menstimulasi nyeri

2. Asesmen Nyeri pada Pasien Anak

G. TATA LAKSANA ASESMEN RESIKO JATUH

1. Penilaian awal dilakukan dirawat jalan/IGD untuk pasien yang akan MRS oleh perawat yang
bertugas dengan menggunakan “ Asesmen Resiko Jatuh Skala Moorse “ dan pasien anak-
anak menggunakaan skala Humpty dumpty. Asesmen harus sudah ditetapkan dalam waktu
selambat-lambatnya 24jam sejak pasien dirawat di rumah sakit. Asesmen dilakukan oleh
dokter penanggungjawab pasien (DPJP) dan atau perawat (minimal penanggungjawab
shift/kepala tim) dengan menentukan skor resiko jatuh berdasarkan skala.

2. Apabila hasil total skore pasien termasuk resiko sedang atau tinggi, dibuat masalah
keperawatan untuk mencegah terjadinya pasien jatuh.
3. Perawat IGD khususnya pasien yang akan dilakukan rawat inap, rawat jalan pada pasien
yang akan di rawat inap dan ruangan bersalin/ VK akan memasang penanda berupa kancing
berwarna kuning.
4. Setiap pasien harus dilakukan assesmen ulang, bila mengalami perubahan kondisi fisik atau
status mental

H. TATA LAKSANA ASESMEN TAHAP TERMINAL

1. Perawat harus memahami apa yang dialami pasien dengan kondisi akhir kehidupan agar
dapat memberikan dukungan dan bantuan sehingga pada saat terakhir dalam hidup bisa
bermakna, dan akhirnya dapat meninggal dengan tenang dan damai.
2. Pasien dalam kondisi akhir kehidupan akan mengalami masalah fisik, psikologis maupun
sosial-spiritual, meliputi problem oksigenasi, problem eliminasi, problem tanda-tanda vital,
proble nutrisi dan cairan, problem suhu, problem sensori, problem nyeri, problem
penglihatan kabur, problem kulit dan mobilitas, dsb.
3. Perawat harus mampu mengenali perubahan fisik yang terjadi pada pasien, yang
kemungkinan timbul berbagai gejala selama berbulan-bulan sebelum terjadi kematian.

16
 4. Perawat harus mengetahui terhadap isyarat pasien dengan denial dengan cara
menanyakan tentang kondisinya atau prognosis dan pasien dapat mengekspresikan
perasaan-perasaannya.
5. Perawat harus respek terhadap perubahan fisik yang terjadi karena hal itu akan
menimbulkan ketidaknyamanan dan penurunan kemampuan pasien dalam pemeliharaan
diri.
6. Perawat harus peka dan mengenali kecemasan yang terjadi pada pasien, mengenali dari
ekspresi wajah yang ditunjukkan, sedih, depresi atau marah, dan kehilangan harga diri dan
harapan.
7. Perawat harus mengkaji interaksi pasien, karena pada kondisi ini psaien cenderung menarik
diri, mudah tersinggung, tidak ingin berkomunikasi dan sering bertanya tentang kondisi
penyakitnya, ketidakyakinan dan keputusasaan sering membawa pada perilaku isolasi
8. Perawat harus bisa mengenali tanda pasien mengisolasi diri, pemberian dukungan sosial
dari teman dekat, kerabat/keluarga terdekat untuk selalu menemani klien.
9. Perawat harus mengkaji keyakinan pasien akan proses kematian dengan cara mendekatkan
diri kepada Tuhan, memberikan ketenangan melalui keyakinan-keyakinan spiritualnya.

I. TATA LAKSANA ASESMEN PRA BEDAH

Asesmen pra bedah dilakukan pada pasien yang telah bersedia untuk dilakukan tindakan
operasi. Asesmen tersebut dilakukan untuk menentukan kebutuhan pasien dan kebutuhan
staf medis dalammelakukan tindakan pembedahan. Asesmen ini dibagi untuk 2 kategori
pembedahan elektif atau terencana dan emergensi.
1. Bedah elektif dikerjakan pada waktu yang cocok bagi pasien serta tim RS Tk. III Baladhika
Husada. Dokter akan menjelaskan operasi yang dimaksud selama konsultasi rawat jalan
dengan rincian mengenai manfaat dan risiko operasi. Penyelidikan dan penilaian masalah-
masalah medis diatasi pada tahap ini, termasuk rujukan ke spesialis yang relevan termasuk
spesialis anestesi. Dokter bedah melakukan pemeriksaan- pemeriksaan yang diperlukan
dan disesuaikan dengan kasus bedahnya termasuk pemeriksaan laboratorium dan
radiologi. Bedah elektif pada pasien dengan penyakit menahun sebaiknya hanya dikerjakan
bila kondisi medis pasien telah dioptimalkan dan risiko minimal. Persiapan untuk bedah
elektif, dilakukan untuk pasien yang sudah siap operasi. Setelah pasien berada di ruang
rawat inap, dokter bedah menyampaikan kembali tentang prosedur bedah yang akan
dikerjakan di kamar operasi. Dokter melakukan penandaan lokasi operasi:
a. Penandaan dilakukan pada semua kasus termasuk sisi(laterality),multiple struktur (jari
tangan, jari kaki, lesi),atau multiple level (tulang belakang).
b. Penandaan selalu melibatkan pasien dan keluarga pasien
c. Penandaan menggunakan penanda yang tidak mudah luntur terkena air/
alcohol/betadin.
d. Mudah dikenali.
e. Digunakan secara konsisten di RS Tk.III Baladhika Husada.
17
 f. Penandaan dibuat oleh operator/ orang yang melakukan tindakan.
g. Dilaksanakan saat pasien terjaga dan sadar jika memungkinkan dan harus terlihat
sampai saat akan disayat.
Dokter bedah mendokumentasikan seluruh persiapan pasien termasuk menuliskan
diagnose pre operasi dan nama tindakan atau prosedur operasi yang akan dilakukan serta
pernyataan persetujuan pasien untuk dilakukan pembedahan dalam berkas rekam medis
pasien.
2. Bedah emergensi. Pasien yang menghadapi bedah emergensi berbeda dari pasien yang
dijadualkan. Diagnosis yang mendasari mungkin tidak diketahui dan operasi yang
direncanakan tidak pasti. Kontak secepat mungkin dengan spesialis anestesi akan
menghasilkan rencana tindakan untuk periode pra bedah. Setelah diskusi, operasi kadang-
kadang dianjurkan untuk ditunda untuk memungkinkan pengobatan medis memperbaiki
keadaan umum pasien. Pada situasi tertentu dibutuhkan operasi segera. Perawatan pra
bedah dari pasien – pasien emergensi:
a. Anamnesis: lakukan anamnesis terhadap pasien dan/atau keluarganya. Tanyakan
secara spesifik tentang terapi obat terakhir dan kepatuhan pasien. Apakah pasien memiliki
alergi atau mengalami masalah dengan pembiusan dahulu?
b. Rekam medis: periksa rekam medis dan catatan laboratorium untuk melihat bukti
kelainan medis yang bermakna. Sampai 50% pasien dengan riwayat infark miokard aktual
atau dicurigai akan menceritakan riwayat penyakit dengan tidak akurat pada 5 tahun
sesudahnya. Pasien mungkin yakin mengalami serangan jantung ketika sebenarnya tidak,
dan begitupula sebaliknya.
c. Pemeriksaan fisik
d. Penyelidikan: kebanyakan pasien membutuhkan pemeriksaan hematologi dan biokimia
rutin serta uji silang darah. Kirim sampel darah segera mungkin. EKG dan X-foto toraks
perlu dilakukan bila ada kecurigaan patologi. Pasang pulse oximetry pada pasien dispnea
dan cek gas darah arteri.
e. Hipotensi : paling sering disebabkan oleh hipovolemia akibat kehilangan darah atau
cairan tubuh lain. Pasien usia lanjut yang syok tidak selalu takikardia. Pasien hipertensi
mungkin mengalami hipotensi bila tekanan sistoliknya 100 mmHg.
f. Obati nyeri
g. Penggantian cairan: harus dilakukan segera dengan pemantauan ketat untuk menilai
respons terhadap pengisian beban cairan. Volume cairan yang besar harus terlebih dahulu
dihangatkan. Kateter urin harus dipasang. Kadang-kadang hipotensi disebabkan atau
diperburuk oleh gagal jantung atau sepsis. Jika respons terhadap terapi cairan tidak
adekuat, pemantauan CVP dibutuhkan. Jangan biarkan kepala pasien jatuh ketika
memasang infus vena sentral.
h. Syok: setiap pasien hipotensi yang tidak memberi respons dengan pergantian volume
memiliki risiko serius dan harus dikelola di ICU. Sebagai alternatif, pasien bisa dirujuk ke
kamar operasi. Pasien-pasien perdarahan aktif memerlukan operasi penyelamatan jiwa dan
kamar operasi harus dipersiapkan segera. Persediaan darah yang telah diuji silang harus
diusahakan. Kalau bisa darah sampai ke kamar operasi sekaligus dengan pasien, dan pada
pasien yang kehabisan darah, darah dari golongan sama dan belum diuji silang harus sudah
ada segera.
i. Terapi cairan berlebihan: bisa mengakibatkan edema paru atau hemodilusi. Ini bisa
dicegah dengan pemantauan imbang cairan setiap jam dan CVP.
j. Beri oksigen kepada pasien hipotensi dan setiap pasien dengan saturasi oksigen (SpO2)
kurang dari 95% pada pulse oximetry. Pemeriksaan fisik dan radiologi biasanya akan
menentukan penyebab hipoksia. Pada pasien kritis, dispnea bisa disebabkan oleh asidosis

18
 metabolik. Asidosis laktat yang disebabkan hipoksia jaringan sering akan memberi respons
terhadap resusitasi umum, walaupun sebab-sebab lain dari asidosis harus dicari.
k. Koreksi metabolik: elektrolit harus dikoreksi seefektif waktu yang tersedia. Hipokalemia
dan hipomagnesemia bisa mencetuskan aritmia jantung. Kendalikan diabetes dengan
insulin dan infus dekstrosa.
l. Pasang selang nasogastrik pada pasien obstruksi usus untuk mengurangi kembung dan
mengurangi risiko aspirasi. Pastikan bahwa pasien dengan penurunan kesadaran memiliki
jalan napas tidak tersumbat, dan menerima oksigen serta dalam posisi sesuai. Pada pasien
dengan riwayat refluks asam, berikan omeprazole 40 mg oral (atau ranitidine 50 mg iv jika
penyerapan usus jelek) tepat sebelum operasi.
m. Komunikasi: pasien dan keluarganya terus diberitahu mengenai rencana tindakan dan
minta persetujuan untuk setiap prosedur yang direncanakan. Bahas risiko spesifik yang
berkaitan dengan operasi atau kondisi medis pasien. Jika operasi memiliki risiko kematian,
pastikan bahwa ini dipahami. Jangan anggap semua pasien (khususnya usia lanjut)
menginginkan operasi.

J. TATA LAKSANA ASESMEN FISOTERAPI

Tahapan Asesmen adalah sebagai berikut:
1. Pengkajian data Data Dasar
a. Keluhan Utama
b. Riwayat Penyakit
c. Pemeriksaan Fisik
d. Pemeriksaan fungsional
2. Menentukan diagnosis fisioterapi
Diagnosis fisioterapi yang di buat merangkum berbagai sintom, sindrom, keterbatasan
fungsi, keterbatasan gerak, atau potensi terjadinya, yang merefleksikan informasi yang
didapat dari pemeriksaan pada diri pasien/klien.

19
 BAB IV
DOKUMENTASI

1. Rekam Medis
Mendokumentasikan pemeriksaan pasien merupakan langkah kritikal dan penting dalam
proses asuhan pasien. Hal ini umumnya dipahami pelaksana praktek kedokteran bahwa “
jika anda tidak mendokumentasikannya, anda tidak melakukannya”. Dokumentasi adalah
alat komunikasi berharga untuk pertemuan di masa mendatang dengan pasien tersebut
dan dengan tenaga ahli asuhan kesehatan lainnya. Saat ini, beberapa metode berbeda
digunakan untuk mendokumentasikan asuhan pasien dan PCP, dan beragam format
cetakan dan perangkat lunak komputer tersedia untuk membantu farmasis dalam proses
ini. Dokumentasi yang baik adalah lebih dari sekedar mengisi formulir; akan tetapi, harus
memfasilitasi asuhan pasien yang baik. Ciri-ciri yang harus dimiliki suatu dokumentasi agar
bermanfaat untuk pertemuan dengan pasien meliputi: Informasi tersusun rapi, terorganisir
dan dapat ditemukan dengan cepat

Daftar lampiran form rekam medis Asesmen Pasien :

20
 BAB V
PENUTUP

Demikian buku panduan Asesmen Pasien ini di susun agar dapat di pakai sebagai pegangan dan
acuan oleh setiap staf dalam melaksanakan kegiatan pelayanan kepada pasien, serta sebagai dasar
pedoman bagi TIM Asesmen Pasien di bawah ruang lingkupnya dalam melaksakan kegiatannya.

Karumkit Tk.III Baladhika Husada

dr. A. Rusli Budi Ansyah. Sp.B.,MARS

Letnan Kolonel Ckm NRP 1920047940367

21