LAPORAN KASUS

Tn.A berumur 48 tahun, beragama islam, bekerja sebagai PNS,tinggal di Bukittinggi.

Klien masuk IGD melalui poli umum pada tanggal 28 oktober 2017 dengan keluhan kepala
terasa nyeri dan pusing ,pusing dan nyeri di rasakan pada saat beranjak dari tempat tidur,klien
mengatakan bahunya kaku,dan juga sulit tidur. Setelah dilakukan pemeriksaan, didapatkan
TTV (Tanda Tanda Vital) : TD : 180/100 mmhg, S : 37ºC, N : 105x/i , R : 22x/i, pasien
tampak terlihat kesakitan dan memegang kepala nya. Keluarga pasien mengatakan bahwa
beliau tidak pernah mengalami penyakit ini sebelumnya, dan sekitar 1 tahun yang lalu orang
tua beliau pernah dirawat dengan penyakit yang sama.

Pengkajian :

 Identitas pasien :

Nama : Tn.A

Umur : 48 Tahun

Alamat : Bukittinggi

Jenis Kelamin : laki - laki

Agama : Islam

Pekerjaan : PNS

Status : Menikah

Tanggal masuk : 28 oktober 2017

Dx medis : Hipertensi

 Penanggung jawab :

Nama : Ny.M

Umur : 38 tahun

Alamat : Bukittinggi

Hub keluarga : Istri

Riwayat kesehatan

1. Riwayat kesehata dahulu

Pasien tidak pernah mengalami penyakit ini sebelum nya

2. Riwayat kesehatan sekarang

Pasien masuk IGD melaui poli umum dengan keluhan kepala terasa nyeri dan
pusing, pusing dan nyeri di rasakan pada saat beranjak dari tempat tidur ,
bahunya kaku dan juga sulit tidur, klien mengatakan merasa cemas dan
gelisah,klien mengatakan merasa lelah dan lemah.setelah dilakukan
pemeriksaan didapatkan TTV : TD : 180/100 mmhg, S : 37ºC,N : 105xi/, R :
22x/i, pasien terlihat kesakitan dan memegang kepalanya

3. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga pasien mengatakan bahwa orang tua klien pernah dirawat sekitar 1
tahun yang lalu dengan penyakit yang sama.

 Pemeriksaan fisik (HEAD TO TOE)

1. Kelapa
Inspeksi : Kepala tampak bersih
2. Wajah
 Rambut :
Inspeksi : rambut beruban, persebaran merata , dan terasa berminyak
 Mata
inspeksi : -mata simetris
- bola mata simetris
- alis mata simetris
-sclera tampak purih
-Konjungtivanya merah muda
 Hidung
inspeksi : hidung simetris,tidak ada tampak seckret
 Telinga : telinga simetris, tidak ada tampak serumen, fungsi
pendengaran baik
inspeksi : simetris kiri kanan
 Mulut dan gigi
inspeksi : - mulut simetris

-Lidah bersih

-Gigi bersih dan lengkap

-mukosa bibir kering

-tidak ada sariawan

3. Leher
inspeksi :- simetris
- Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid

Palpasi : tidak ada pembesaran vena jugularis

-Tidak ada nyeri tekan

4. Eksremitas atas
inspeksi :-tangan kanan terpasang infuse
-warna kulit kuning langsat

Palpasi :-turgor kulit baik

-tidak ada oedema

7. Dada
- paru paru
I : Pengembangan dada kanan dan dada kiri sama
P :fremitas raba sulit di evaluasi
P : Sonor di seluruh lapang paru
A : suara dasar vesikuler (+/+) suara tambahan (-/-)
-jantung
I : dinding dada simetris, tidak ada benjolan
P : Tidak ada nyeri tekan
P : suara jantung dulines
A : Irama jantung cepat
8. Abdomen

I : perut sedikit buncit

A: tidak ada bising usus

P : Suara Hipersonor

P : Irama jantung cepat

9. Eksremitan bawah

Tidak ada masalah pada bagian eksremitas bawah

Analisa Data

Data Fokus Promblem Etiologi

Ds :
-klien mengatakan kepala terasa
pusing pada saat beranjak dari
tempat tidur
-klien merasa cemas dan gelisah
Penurunan curah jantung Perubahan irama jantung
perubahan frekuensi
jantung

Do :
-klien terlihat kesakitan dan
memegang kepala
-TTV
TD :180/100 mmhg
S : 37ºc
N :105x/i
R : 22x/i

Ds : Kelemahan Intoleransi aktivitas

-klien mengatakan merasa lelah
dan lemah
-klien mengatakan tidak nyaman
setelah beraktivitas
Do :
-TTV
TD :180/100 mmhg
S : 37ºc
N :105x/i
R : 22x/i

Ds : Agen pecendera fisiologis Nyeri akut

-klien mengatakan leher terasa
kaku
-klien mengatakan sulit tidur
Do :
-TD :180/100 mmhg

Diagnosa Keperawatan :

1. Penurunan curah jantung berdasarkan dengan irama dan frekuensi jantung ditandai
dengan tekanan darah meningkat
2. Intoleransi aktifitas berdasarkan dengan kelemahan ditandai dengan mengeluh lelah
dan lemas
3. Nyeri akut berdasarkan dengan agen adera fisiologis ditandai dengan tekanan darah
meningkat
Data penunjang :

1. Diagnosis medis
( Hipertensi )

2. Diagnosa pemeriksaan

No Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Normal

1 GDS 106 Mg / dl <180
2 Creatinin 1,0 Mg / dl 0,5 – 1,5
3 Leukosit 6,700 /ul 5.000 – 10.000
4 HB 13,7 g/dl (p) 12 – 16 (l) 13 – 18
5 Eritrosit 2,00 Juta/ul (P) 4 – 5 (L) 4,5 – 5,5
6 Hematokrit 3.60 (P) 37 – 43 (L) 40 – 48
7 Trombosit 30.000 ul 150.000 – 450.000
8 Eosinopil 172.000 1-3