PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG

UPT PUSKESMAS KECAMATAN

KRESEK
Jl. Syeh Nawawi No . 02 – Kecamatan Kresek
Telp. / Fax. ( 021 ) 5938 – 0617, E – mail : pkmkresek@gmail.com
T A N G E R A N G BANTEN – 15620

INSTRUMEN KAJIAN KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELAYANAN PUSKESMAS

KUISIONER

SURVEY KEPUASAN MASYARAKAT TERHADAP PELAYANAN PUBLIK

DI UPT PUSKESMAS KEC. KRESEK TAHUN 2017
A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) DiisiPetugas

NamaResponden :
Umur : Tahun
JenisKelamin : 1 Laki - laki 2 Perempuan
PendidikanTerakhir : 1 SD Kebawah 5 S1
: 2 SLTP 6 S 2 Keatas
: 3 S LTA 7 Tidak Sekolah
: 4 D1-D3-D4 8
Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa
2 Pegawai Swasta 5 Buruh / Petani
3 Wiraswasta 6 Lainnya
Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari kelompok kerja Administrasi dan Manajemen Puskesmas ingin mengetahui
harapan dan tentang Puskesmas, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian singkat upaya kami setelah itu
daftar pertanyaan yang ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan bapak
bu, kami sampaikan banyak terimakasih.

UPT Puskesmas Kec. Kresek adalah sarana kesehatan yang ada di wilayah kecamatan BOJONGMANIK yang
membawahi 16 Desa / Kelurahan.

Jam pelayanan Puskesmasa adalah jam loket buka yaitu :

- Senin – Kamis : Jam 07.00 – 12.00 wib.
- Jum’at : Jam 07.00 – 10.00 wib.
- Sabtu : Jam 07.00 – 10.00 wib.

Jenis Pelayanan yaitu :

a. Pengobatan Umum.
b. Pelayanan KIA / KB ( Kesehatan Ibu, Kesehatan Anak, Klinik IVA).
c. Pelayanan Gigi &Mulut
d. Pelayanan Kesehatan Lingkungan
e. Pelayanan Gizi ( Klinik Konsultasi Gizi Rawat Jalan, Klinik Gizi Buruk)
f. Pelayanan Pencegahan, Pemberantasan Penyakit Menular
(Imunisasi, Pemeriksaan Kesehatan Haji, TBC Paru & Kusta, Wabah Penyakit / Pandemi)
g. Promosi Kesehatan ( UKS, UKBM, PHBS dan Penyuluhan Kesehatan )
h. Pelayanan Diagnostik penunjang ( Laboratorium)
i. Apotek /Obat.
j. Kantor Tata Usaha
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG

UPT PUSKESMAS KECAMATAN

KRESEK
Jl. Syeh Nawawi No . 02 – Kecamatan Kresek
Telp. / Fax. ( 021 ) 5938 – 0617, E – mail : pkmkresek@gmail.com
T A N G E R A N G BANTEN – 15620

Selain pelayanan tersebut diatas, UPT Puskesmas Kec. Kresek membawahi 3 Puskesmas Pembantu dan 12 Pos
Kesehatan Desa yang ada yang melayani : :
1.Pelayanan Pengobatan Umum Keliling ( Pusling )
2.Pelayanan Persalinan
3.Pelayanan KB, periksa hamil dan imunisasi

Sistem kunjungan di Puskesmas menggunakan pola bayar :

1. Umum
2. Jamkesmas
3. Askes PNS
Tarif pelayanan di UPT Puskesmas Kec. Kresek mengacu pada Perda, sedangkan tarif pelayanan laborat orium dan
tindakan disesuaikan dengan jenis pelayanan kesehatan yang diberikan dan disesuaikan dengan Perda.
B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA
Nama :
NIP / Data Lain :

C HARAPAN RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK P*

1 Bagaimana Harapan saudara tentang kemudahan prosedur pelayanan di UPT Puskesmas Kec.
Kresek ini ?
a Tidak mudah 1
b Kurang mudah 2
c Mudah 3
d Sangat mudah 4

2 Bagaimana Harapan saudara tentang kesesuaian persyaratan pelayanan dengan jenis pelayanannya?
a Tidak sesuai 1
b Kurang sesuai 2
c Sesuai 3
d Sangat sesuai 4

3 Bagaimana Harapan saudara tentang kejelasan dan kepastian petugas yang melayani?
a Tidak jelas 1
b Kurang jelas 2
c Jelas 3
d Sangat jelas 4

4 Bagaimana Harapan saudara tentang kedisiplinan petugas dalam memberikan pelayanan?

a Tidak disiplin 1
b Kurang disiplin 2
c Disiplin 3
d Sangat disiplin 4
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG

UPT PUSKESMAS KECAMATAN

KRESEK
Jl. Syeh Nawawi No . 02 – Kecamatan Kresek
Telp. / Fax. ( 021 ) 5938 – 0617, E – mail : pkmkresek@gmail.com
T A N G E R A N G BANTEN – 15620

5 Bagaimana Harapan saudara tentang tanggungjawab petugas dalam memberikan pelayanan?

a Tidak bertanggungjawab 1
b Kurang bertanggungjawab 2
c Bertanggungjawab 3
d Sangat bertanggungjawab 4

6 Bagaimana Harapan saudara tentang kemampuan petugas dalam memberikan pelayanan?

a Tidak mampu 1
b Kurang mampu 2
c Mampu 3
d Sangat mampu 4

7 Bagaimana Harapan saudara tentang kecepatan pelayanan di puskesmas ini?

a Tidak cepat 1
b Kurang cepat 2
c Cepat 3
d Sangat cepat 4

8 Bagaimana Harapan saudara tentang keadilan untuk mendapatkan pelayanan di Puskesmas ini ?
a Tidak adil 1
b Kurang adil 2
c Adil 3
d Sangat adil 4

9 Bagaimana Harapan saudara tentang kesopanan dan keramahan petugas dalam memberikan
pelayanan?
a Tidak sopan dan ramah 1
b Kurang sopan dan ramah 2
c Sopan dan ramah 3
d Sangat sopan dan ramah 4
10 Bagaimana Harapan saudara tentang kewajaran biaya untuk mendapatkan pelayanan di Puskesmas
ini?
a Selalu wajar 1
b Kurang wajar 2
c Wajar 3
d Sangat wajar 4

11 Bagaimana Harapan saudara tentang kesesuaian antara biaya yang dibayarkan dengan biaya yang
telah ditetapkan
a Selalu tidak sesuai 1
b Kadang – kadang sesuai 2
c Banyak sesuainya 3
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG

UPT PUSKESMAS KECAMATAN

KRESEK
Jl. Syeh Nawawi No . 02 – Kecamatan Kresek
Telp. / Fax. ( 021 ) 5938 – 0617, E – mail : pkmkresek@gmail.com
T A N G E R A N G BANTEN – 15620

d Sangat sesuai 4

12 Bagaimana Harapan saudara tentang ketepatan pelaksanaan pelayanan terhadap jadwal waktu
pelayanan di Puskesmas ini?
a Selalu tidak tepat 1
b Kadang – kadang tepat 2
c Banyak tepatnya 3
d Selalu tepat 4

13 Bagaimana Harapan saudara tentang kenyamanan pelayanan di lingkungan unit pelayanan ini?
a Tidak nyaman 1
b Kurang nyaman 2
c Nyaman 3
d Sangat nyaman 4

14 Bagaimana Harapan saudara tentang keamanan pelayanan di lingkungan unit pelayanan?

a Tidak aman 1
b Kurang aman 2
c Aman 3
d Sangat aman 4

Terima kasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja Puskesmas kami, semua kritik dan saran akan
kami usahakan untuk ditindaklanjuti.