FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN

PEKERJA
(Form LBKP-1 Puskesmas)
==============================================================================
Puskesmas : LANGSAT
Kecamatan : SUKAJADI
Kabupaten/Kota : PEKANBARU
Propinsi : RIAU
Bulan Pelaporan : JULI 2018

No Uraian Jumlah Ket

1 Pekerja sakit yang dilayani 185
2 Kasus penyakit umum pada pekerja 185
3 Kasus di duga penyakit akibat kerja pada pekerja -
4 Kasus penyakit akibat kerja pada pekerja -
5 Kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja -
6 Jumlah Pos UKK yang dibina ;
a. Masyarakat Nelayan
b. Masyarakat pekerja usaha sektor informal
………
lainnya ………
7 Persentase (%) petugas puskesmas yang
menggunakan APD (masker dan atau handskun) sesuai
standar

Keterangan :
 Pelaporan dari klinik perusahaan direkap oleh Puskesmas, dan dilaporkan gabung dengan
pelaporan Puskesmas
 Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan.

Mengetahui Pekanbaru, 4 Agustus 2018

Pimpinan Puskesmas...................... Pengelola Program Kesehatan Kerja

................................................. Lindawati Saragih

NIP ........................................... NIP.19780228 201102 2 001.
 FORMULIR LAPORAN
REKAPITULASI BULANAN KESEHATAN PEKERJA
(Form LBKP-2 Dinkes Kabupaten/Kota)
===============================================================
Kab/Kota :................................................
Propinsi :................................................
Jumlah Puskesmas Melapor :…………………………….………......
Bulan Pelaporan :................................................

1 2 3 4 5 6
NO URAIAN KET
PUSKESMAS. PUSKESMAS PUSKESMAS PUSKESMAS PUSKESMAS JUMLAH

1 Pekerja sakit yang dilayani

Kasus penyakit umum pada

2
pekerja
Kasus di duga penyakit akibat
3
kerja pada pekerja
Kasus penyakit akibat kerja pada
4
pekerja
Kasus kecelakaan akibat kerja
5 pada pekerja  CIDERA AKIBAT
KERJA
Jumlah Pos UKK yang dibina ;
a. Masyarakat Nelayan
6 b. Masyarakat pekerja
usaha sektor informal
lainnya
Persentase (%) petugas
7 puskesmas yang menggunakan
APD sesuai standar

Keterangan :
 Rekapan pelaporan dari Puskesmas dan fasilitas kesehatan
 Nama puskesmas diisi sesuai dengan jumlah puskesmas yang dibina
 Pelaporan pertriwulan

Mengetahui ................., ............................20.....

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Pengelola Program Kesehatan Kerja
...............................................

................................................. .................................................
Nip........................................... Nip...........................................

FORMULIR LAPORAN
 PEMBINAAN SARANA KESEHATAN TKI
(Form LBKP-2a Dinkes Kabupaten/Kota)
===============================================================
Kab/Kota :................................................
Propinsi :................................................
Jumlah Sarana Kesehatan TKI :…………………………….………......
Bulan Pelaporan :................................................

HASIL
No NAMA TANGGAL (Sesuai dengan permenkes ….) KETERANGAN
SESUAI TIDAK SESUAI
SARANA KESEHATAN TKI AUDIT /EVALUASI
1
2
3

Keterangan :
 Nama sarana kesehatan TKI diisi sesuai dengan jumlah puskesmas yang dibina
 Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan

Mengetahui ................., ............................20.....

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Pengelola Program Kesehatan Kerja
...............................................

................................................. .................................................
Nip........................................... Nip...........................................
 FORMULIR LAPORAN
REKAPITULASI BULANAN KESEHATAN PEKERJA
(Form LBKP-3 Dinkes Propinsi)
===============================================================================
Propinsi : ................................................
Bulan Pelaporan : ................................................
Jumlah Kabupaten/Kota Melapor : ………………………………………….
Jumlah Puskesmas Melapor : ………………………………………….

N 1 2 3 4 5 6
URAIAN KET
O KAB/KOTA. KAB/KOTA. KAB/KOTA. KAB/KOTA. KAB/KOTA. JUMLAH

1 Pekerja sakit yang dilayani

Kasus penyakit umum pada

2
pekerja
Kasus di duga penyakit akibat
3
kerja pada pekerja
Kasus penyakit akibat kerja pada
4
pekerja
Kasus kecelakaan akibat kerja
5
pada pekerja
Jumlah Pos UKK yang dibina ;
a. Masyarakat Nelayan
6 b. Masyarakat pekerja
usaha sektor informal
lainnya
Persentase (%) petugas
7 puskesmas yang menggunakan
APD sesuai standar

Keterangan :
 Rekapan pelaporan dari Dinkes Kabupaten/Kota.
 Nama kabupaten/kota diisi sesuai dengan jumlah kabupaten/kotayang dibina
 Pelaporan per-semester

Mengetahui .................,....................................20.....
Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Pengelola Program Kesehatan Kerja
................................................

ttd dan cap basah ttd dan cap basah

................................................. .................................................
NIP............................................ NIP............................................
 FORMULIR LAPORAN
PEMBINAAN SARANA KESEHATAN TKI
(Form LBKP-3a Dinkes Propinsi)
===============================================================
Propinsi :................................................
Bulan Pelaporan :................................................
Jumlah Sarana Kesehatan TKI :…………………………….………......

HASIL
No NAMA TANGGAL (Sesuai dengan permenkes ….) KETERANGAN
SESUAI TIDAK SESUAI
SARANA KESEHATAN TKI AUDIT /EVALUASI
1
2
3

Keterangan :
 Nama sarana kesehatan TKI diisi sesuai dengan jumlah puskesmas yang dibina
 Pelaporan per-semester

Mengetahui ................., ............................20.....

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Pengelola Program Kesehatan Kerja
...............................................

................................................. .................................................
NIP........................................... NIP...........................................

PETUNJUK PENGISIAN (LBKP 1-3 )

No Uraian Cara Pengisian Sumber Data

1 Puskesmas Diisi sesuai nama Puskesmas Dinkes Kab/Kota

2 Kecamatan Diisi sesuai nama Kecamatan Pemda

3 Kabupaten/Kota Diisi sesuai nama Kabupaten/Kota Pemda

4 Propinsi Diisi sesuai nama Propinsi Pemda

5 Juml. Pusk Melapor Diisi sesuai dengan berapa banyak puskesmas Puskesmas
(untuk Kab/Kota) yang mengirimkan LBKP kepada kab/kota baik
diantar/SMS/telefon/e-mail dan alat komunikasi
lainnya

6 Juml. Pusk Melapor
(untuk Provinsi)
Diisi sesuai dengan berapa banyak puskesmas Puskesmas
yang mengirimkan LBKP 1 kepada kab/kota yang
diterusken ke dinas Kesehatan Provinsi baik
diantar/SMS/telefon/e-mail dan alat komunikasi
lainnya

7 Juml. Kab/Kota Diisi sesuai dengan berapa banyak kab/kota yang Kab/Kota
Melapor (Untuk mengirimpak LBKP 2 kepada Provinsi baik
Provinsi) diantar/SMS/telefon/e-mail dan alat komunikasi
lainnya

8 Bulan Pelaporan Diisi sesuai periode bulan pelaporan Puskesmas

9 Pekerja sakit yang Diisi sesuai dengan jumlah pekerja yang Puskesmas
dilayani mengalami sakit

10 Kasus penyakit umum Diisi sesuai dengan jumlah kasus penyakit umum Puskesmas, dll
pada pekerja pada pekerja

11 Jenis penyakit yang Diisi sesuai dengan jenis penyakit yang terbanyak Puskesmas, dll
terbanyak pada pada pekerja
pekerja

12 Kasus di duga penyakit Diisi sesuai dengan jumlah Kasus di duga penyakit Puskesmas, dll
akibat kerja pada akibat kerja pada pekerja.
pekerja

13 Kasus penyakit akibat Diisi sesuai dengan jumlah Kasus penyakit akibat Puskesmas, dll
kerja pada pekerja kerja pada pekerja.

14 Kasus kecelakaan Diisi sesuai dengan jumlah Kasus kecelakaan Puskesmas, dll
akibat kerja pada akibat kerja pada pekerja.
pekerja