STROKE HEMORAGIK

I. Konsep Dasar Medik

a. Defenisi
Stroke adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah
otak. Stroke dapat terjadi akibat pembentukkan thrombus di suatu arteri cerebrum,
akibat emboli yang mengalir ke otak dari tempat lain ke tubuh, atau akibat
perdarahan otak.pada stroke. Terjadi hipoksia cerebrum yang menyebabkan cedera
dan kematian sel-sel neuron.
Adapun gejala-gejala yang timbul :
ƒ Secara tiba-tiba dalam waktu sejenak, beberapa menit, jam, atau setengah hari.
ƒ Serentak dengan hilang kesadaran ( pingsan = koma )
ƒ Secara berangsur–angsur dan disertai kesdaran yang menurun
ƒ Serentak tanpa gangguan kesadaran
ƒ Langsung setelah mendapatkan kejang fokal pada lengan atau tungkai ataupun
sebelah / seluruh tubuh, dengan hilangnya kesadaran sewaktu kejang umum.
ƒ Beberapa waktu setelah mendapatkan serangan vertigo atau sakit kepala.
ƒ Beberapa waktu setelah mengidap buta mutlak menetap pada sisi yang
berlawanan dengan sisi tubuh tumpuh
ƒ Beberapa waktu setelah mengidap buta sementara, sekali atau beberapa kali (
buta puganya )
ƒ Serentak atau tidak lama setelah mengidap infark jantung atau berada dalam
keadaan hipotensi.
Gejala-gejal trersebut di atas merupakan manifestasi infark regional dari
otak, daerah subkortikal atupun dengan bantuan otak. Sehingga stroke dapat
didefinisikan sebagai suatu sindroma akibat lesi vaskuler regional dibatang otak,
daerah subkortikal atau kortikal.

1
 b. Etiologi
9 Ateroskierosis (trombosis)
9 Embolisme
9 Hipertensi yang menimbulkan perdarahan interserebral rupture aneurisme
sakular
™ Trombosis (penyakit tromboklusif)
40 % kaitannya dengan kerusakan local dinding pada akibat anterosklerosis.
Proses aterosklerosis ditandai dengan piak berlemak pada lapisan intima arteri
besar. Bagian intima arteri serebri menjadi tipis dan berserabut, sedangkan sel-sel
ototnya menghilang. Lumina elastika interna robek dan berjumbal, sehingga lumen
pembuluh sebagian berisi oleh materi sklerotik tersebut.
™ Embolisme
Embolisme serebri termasuk urutan kedua dari penyebab utama stroke.
Kebanyakan emboli serebri berasal dari suatu trombus dalam jantung, sehingga
masalah yang dihadapi sesungguhnya merupakan perwujudan penyakit jantung,
jarang terjadi berasal dari plak ateromatosa sinus carotikus (carotisintema). Setiap
batang otak dapat mengalami embolisme tetapi biasanya embolus akan menyumbat
bagian-bagian yang sempit.
™ Pendarahan serebri
Perdarahan intracranial biasanya disebabkan oleh subtura arteri serebri
extrapasasi darah terjadi didaerah otak dan atau subarakhnoid, sehingga jaringan
yang terletak didekatnya akan tergeser dan tertekan.

2
 c. Patofisologi

STROKE

Hemoragik Non hemoragik

Pecah pembuluh darah otak Oklusi/sumbatan aliran

darah otak

↓ perfusi jaringan
otak

Iskemia Pelebaran kolateral

Metabolisme anaerob Aktivitas elektrolit terganggu

As. laktat Pompa Na dan K gagal

Edema otak

Perfusi otak menurun

Nekrosis jaringan otak

Infark regional kortikal, subkortikal maupun infark regional dibatang otak

terjadi karena kawasan perdarahan suatu arteri bertambah atau berkurang mendapat
jatah darah lagi. Jatah darah tidak dapat disampaikan kedaerah tersebut oleh karena
arteri yang bersangkutan tersumbat ataupun pecah. Lesi yang terjadi dinamakan
Infark Iskemik jika arteri tersumbat dan infark hemoragik jika arteri pecah. Maka
dari itu stroke dapat dibagi dalam:
a) Stroke iskemik
b) Stroke hemoragik
Stroke iskemik dapat dibedakan lagi dalam stroke embolik dan trombotik. Pada
stroke trombotik didapati oklusi ditempat arteri serebral yang bertrombus. Pada
stroke emboloik penyumbatan disebabkan oleh suatu embolus yang terdapat

3
bersumber pada arteri serebral, karotis interna, vertebra basilar, arkus aorta
desendens, ataupun katup serta endokardium jantung. Embolus tersebut berupa
suatu trombus yang terlepas dari dinding arteri yaitu ateroskerotik dan berulserasi
ataupun gumpalan trombosit yang terjadi karena fibrasi atrium, gumpalan kulan
karena endokarditis bakteri atau gumpalan darah dan jaringan karena infark mural.
Keadaan arteri-arteri serebral yaitu sudah ateroskerosis atau ateriosklerosik itu
mendasari sebagian besar lesi vaskuler diotak dan batang otak sebagaimana nanti
akan dijelaskan lebih lanjut, arteri-arteri serebral tersebut di atas dapat dianggap
sebagai arteri-arteri yang tidak sehat.
a. Secara structural arteri-arteri tersebut mempermudah terjadinya oklusi dan
turbulensi (karena penyempitan lumen) sehingga mempermudah terjadinya
embolus
b. Secara fungsional arteri-arteri tersebut tidak dapat mengelolah dilatasi dan
kontriksi vaskuler secara sempurna. Sehingga pada keadaan-keadaan yaitu
kritis akan timbul gangguan sirkulasi yang mengakibatkan terjadinya askhemia
dan infark serebri

d. Manifestasi Klinik
Adapun manifestasi “Stroke” adalah deficit neurogik yaitu dapat berupa:
9 Hemiparesis
Dimana lengan dan tungkai sesisi lumpuh dari tungkai atau sebaliknya.
9 Hemihipertensi atau kemiparestesia
Dimana lengan dan tungkai sesisi hipestetik sama beratnya, atau lengan sesisi
lebih hipestetik daripada tungkai atau sebaliknya
9 Hemiparesis dan hemihipestasia
9 Diplegia
Yaitu kedua sisi tubuh mempertahankan tanda-tanda kelumpuhan
“uppermotoneurone” (UMN)
9 Afasi atau disfasia sensorik atau motorik

4
 9 Hemiparesis dengan apasia / dispasia sensorik / motorik
9 Hemiparesis dengan hemianopia
9 Hemiparesis alternans
9 Hemihipestasia

e. Penatalaksanaan Medik
Untuk penatalaksanaan medik penyakit Hemorogik Stroke adalah obat-obatan.

f. Prognosis
Penderita hemorogik Stroke mengalami kelumpuhan fisik dan mental dan juga
tidak mampu bergerak, berbicara atau makan secara normal dengan kata lain hasil
akhirnya tidak sembuh total.

II. Konsep Dasar Keperawatan

A. Riwayat Keperawatan
Dasar data pengkajian pasien
a. Aktivitas / istirahat
Gejala : merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas karena kelemahan,
kehilangan sensasi atau paralysis (hemiplegia)
Tanda :
ƒ Gangguan tonus otot, terjadi kelemahan umum
ƒ Gangguan penglihatan
ƒ Gangguan tingkat kesadaran
b. Sirkulasi
Gejala : adanya penyakit jantung (penyakit jantung vaskuler, GJK,
endokarditis bacterial), polisitemia, riwayat hypotensi postural.
Tanda :
ƒ Hipertensi arterial (dapat ditemukan pada CSV) sehubungan adanya
embolisme / malformasi vaskuler

5
 ƒ Nadi : frekuensi dapat bervariasi (karena ketidak stabilan fungsi
jantung, obat-obatan, efek stroke pada pusat vasomotor)
ƒ Distritmia, perubahan EKG.
c. Integritas Ego
Gejala : perasaan tidak berdaya, perasaan putus asa
Tanda:
a. Emosi yang labil dan ketidak siapan untuk marah, sedih dan gembira
b. Kesulitan untuk mengekspresikan diri
d. Eliminasi
Gejala :
ƒ Perubahan pola berkemih seperti inkontinensia urine, anuria
ƒ Distensi abdomen (distensi kandung kemih berlebihan) bising usus
negative (ileus paralitik)
e. Makanan / Cairan
Gejala :
ƒ Nafsu makan hilang
ƒ Mual, muntah selama fase akut
ƒ Kehilangan sensasi (rasa kecap) pada lidah, pipi dan tenggorokan,
disfagia
Tanda : kesulitan menelan, obesitas (faktor resiko)
f. Neurosensorik
Gejala :
ƒ Sinkope / pusing, sakit kepala
ƒ Sentuhan : hilangnya rangsangan sensorik, kontralateral
ƒ Gangguan rasa pengecpan dan penciuman
Tanda :
ƒ Tingkat kesadaran: biasanya terjadi koma pada tahap awal hemoragik
ƒ Afasia : gangguan atau kehilangan fungsi bahasa
ƒ Kehilangan kemampuan untuk mengenali, gangguan persepsi

6
 ƒ Kehilangan kemampuan motorik saat pasien ingin menggerakan
(apraksia)
g. Nyeri / Kenyamanan
Gejala : sakit kepala dengan intensitas yang berbeda-beda
Tanda : tingkahlaku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan pada otot / pasia
h. Pernapasan
Gejala : merokok (faktor resiko)
Tanda : ketidakmampuan menelan / batuk / hambatan jalan napas
i. Interaksi social
Tanda : masalah bicara, ketidakmampuan untuk berkomunikasi
j. Penyuluhan dan pembelajaran
Gejala : adanya riwayat hipertensi pada keluarga, stroke (faktor resioko),
kecanduan alcohol (resiko)

7
 B. Patofisiologi Dan Penyimpangan KDM
STROKE

Hemoragik Non hemoragik

Pecah pembuluh darah otak Oklusi/sumbatan aliran

darah otak

↓ perfusi jaringan
otak

Iskemia

Metabolisme anaerob Aktivitas elektrolit terganggu

Asidosis metabolik As. laktat Pompa Na dan K gagal

Edema otak
Vasodilatasi pembuluh darah
Perfusi otak menurun
Nekrosis jaringan otak
Tekanan intracranial
meningkat

Jaringan mengalami Kerusakan sel neuron

Kesadaran menurun
reaksi dan pergeseran
sensasi nyeri ↓ fungsi syaraf
Fungsi otot sfingter tidak
Nyeri kepala Saraf motorik berfungsi dengan normal

Saraf sensorik
Gangguan pola Kelemahan/kelumpuhan
Gangguan pola eliminasi
istirahat tidur
Gangguan pola interaksi
Imobilisasi

Intoleransi aktivitas

8
C. Diagnosa Test
Berdasarkan data dasar pengkajian klien pada system neorologis (hemorogik
stroke) maka diangkat diagnosa keperawatan berikut:
a) Angiografi serebral: membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik,
seperti pendarahan
b) Skan CT
c) Ultrasonografi Doppler
d) EEG (Electro Enchephalo Gram)
e) Sinar X tengkorak

D. Masalah / Diagnosa Keperawatan

a. Gangguan interupsi aliran darah sehubungan dengan edema serebral d/d
perubahan tingkat kesadaran, kehilangan memori, perubahan dalam respon
sensorik / motorik dan gelisah.
9 Intervensi : tentukan faktor-faktor yang berhubungan dengan keadaan /
penyebab khusus selama koma / perubahan tingkat kesadaran
Rasional : mempengaruhi penetapan intervensi, kerusakan / kemunduran
tanda / gejala neurologist / kegagalan memperbaiki memerlukan
tindakan pembedahan atau pasiaen dipindahkan keruang
perawatan kritis (ICU) untuk mempermudah pemantauan.
9 Intervensi : pantau / catat status neurologis sesering mungkin dan bandingkan
dengan keadaan normalnya / standart
Rasional : mengetahui kecenderungan tingkat kesadaran dan mengetahui
lokasi, luas dan kemajuan kerusakan SSP.
9 Intervensi (mandiri) : pantau tanda-tanda vital seperti adanya hipertensi /
hipotensi, frekuensi dan irama jantung
Rasional : variasi mungkin terjadi oleh karena tekanan / trauma serebral
pada daerah vasomotor otak. Hipo / hipertensi dapat menjadi

9
 faktor pencetus serta perubahan terutama adanya bradikardi dapat
terjadi sebagai akibat adanya kerusakan otak
9 Intervensi (kolaborasi): berikan oksigen sesuai indikasi, dan juga obat sesuai
indikasi seperti anti koagulasi
Rasional : menurunkan hipoksia dan dapat digunakan untuk memperbaiki
aliran darah serebral sehingga mencegah pembekuan saat
embolus / thrombus

b. Gangguan mobilitas fisik / kerusakan s/d edema serebral d/d kelemahan,

parastesia, kerusakan kognitif d/d ketidakmampuan bergerak, kerusakan
koordinasi, keterbatasan rentang gerak, penurunan kekuatan / control otot
9 Intervensi (mandiri): kaji kemampuan secara fungsional / luasnya kerusakan
awal dan dengan cara yang teratur
Rasional : mengidentifikasikan kekuatan / kelemahan dan dapat
memberikan informasi tentang pemulihan.
9 Intervensi : ubah posisi minimal dua jam (telentang / miring) jika
memungkinkan bias lebih sering jika diletakan pada posisi yang terganggu
Rasional : menurunkan resiko terjadinya trauma / ischemia jaringan daerah
yang terkena mengalami pemburukan / sirkulasi yang lebih jelek
9 Intervensi (kolaborasi): berikan tempat tidur dengan matras bulat,
Rasional : meningkatkan distribusi merata berat badan yang menurunkan
tekanan pada tulang-tulang tertentu dan membantu untuk
mengurangi kerusakan kulit / terbentuknya dekubitus

c. Gangguan komunikasi s/d kerusakan sirkulasi serebral d/d ketidakmampuan

berbicara, ketidakmampuan memahami bahasa tertulis / ucapan dan
ketidakmampuan untuk menentukan dan menyebutkan kata-kata

10
 9 Intervensi (mandiri): kaji tipe derajat disfungsi, seperti pasien tidak tampak
memahami kata atau mengalami kesulitan berbicara atau membuat pengertian
sendiri
Rasional : membantu menentukan daerah dan derajat kerusakan serebral
yang terjadi dan kesulitan pasien dalam beberapa atau seluruh
tahap komunikasi
9 Intervensi : tunjukan objek dan minta pasien untuk menyebutkan nama benda
tersebut
Rasional : melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan motorik seperti
pasien mengenalinya tetapi tidak dapat menyebutkannya
9 Intervensi : minta pasien untuk menulis nama atau kalimat yang pendek jika
tidak dapat menulis mintalah pasien untuk membaca kalimat yang pendek
Rasional : menilai kemampuan menulis (agrafia) dan kekurangan dalam
membaca yang benar (aleksia) yang merupakan bagian dari afasia
sensoris dan motorik
9 Intervensi (kolaborasi): konsultasikan dengan / rujuk kepada ahli terapi wicara
Rasional : pengkajian secara individual kemampuan bicara sensoris, motorik
dan kognitif berfungsi untuk mengidentifikasi kekurangan /
kebutuhan terapi

d. Gangguan perubahan persepsi sensorik s/d stress psikologi d/d disorientasi

terhadap waktu, tempat dan orang
9 Intevensi (mandiri): evaluasi ada gangguan penglihatan, catat ada penurunan
lapang pandang, perubahan ketajaman persepsi
Rasional : munculnya gangguan penglihatan dapat berdampak negative
terhadap kemampuan pasien untuk menerima lingkungan
9 Intervensi : kaji kesadaran sensoris seperti membedakan panas / dingin, tajam
/ tumpul, rasa persendian

11
 Rasional : penurunan kesadaran terhadap sensorik dan kerusakan perasaan
kinetic dan berpengaruh terhadap keseimbangan possisi tubuh
dan kesesuaian yang mengganggu ambulasi
9 Intervensi : dekati pasien dari daerah penglihatan yang normal. Biarkan
lampu menyala; letakan benda dalam jangkauan pandang penglihatan yang
normal
Rasional : pemberian terhadap adanya orang / benda dapat membantu
masalah persepsi; mencegah pasien dari terkejut
9 Intervensi : lindungi pasien dari suhu yang berlebihan, kaji adanya
lingkungan yang membahayakan
Rasional : meningkatkan keamanan pasien yang menurunkan resiko
terjadinya trauma

e. Gangguan menelan, kerusakan s/d resiko tinggi terhadap kerusakan

neuromuskuler / perceptual
9 Intrvensi (mandiri): bantu pasien dengan mengontrol kepala
Rasional : menetralkan hiperekstensi, membantu mencegah aspirasi dan
meningkatkan kemampuan untuk menelan
9 Intervensi : letakan pasien pada posisi duduk / tegak selama dan setelah
makan
Rasional : menggunakan gravitasi untuk memudahkan proses menelan dan
menurunkan resiko terjadinya aspirasi
9 Intervensi : letakan makan pada mulut yang tidak terganggu
Rasional : memberikan stimulasi sensorik (termsuk rasa kecap) yang dapat
mencetuskan usaha untuk menelan dan meningkatkan masukan
9 Intervensi (kolaborasi): berikan cairan melalui IV atau makanan melalui
selang

12
 Rasional : mungkin diperlukan untuk memberikan cairan pengganti dan
jujga makanan jika pasien tidak mampu untuk memasukan segala
sesuatu kedalam mulut

A. PENGKAJIAN
1. Identitas klien
Nama : Tn. Dg. “B”
Tempat /tgl lahir : Jeneponto, 31-12-1974
Umur : 62 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Hertasning Makassar
Pendidikan : SMP
Status perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Satpam
No. RM : 07 08 09
Tgl. Masuk : 14 Maret 2006
Tgl. Pengkajian : 14 Maret 2006
Sumber info. : Keluarga klien dan rekam medik

2. Status kesehatan saat ini

Alasan kunjungn / keluhan utama klien masuk rumah sakit dengan keluhan
lumpuh pada sebelah kiri badan, tidak bias bicara, tidak bias bergerak, walnya
klien jatuh tiba-tiba sehabis marah, marah karena ada yang mencabut
tanamannya. Klien meredamnya 2 jam yang lalu.

3. Riwayat kesehatan masa lalu

a). Penyakit yang pernah dialami adalah : penyakit dengan diagnosa hipertensi
dan anginapektoris yaitu: pada tahun 2000

13
b). Alergi. Tidak ada riwayat alergi obat, makanan dan minuman serta benda-
benda logam
c). Kebiasaan: minum the
d). Obat-obatan. Sejak 5 tahun yang lalu, klien rutin mengkonsumsi obat
hipertensi yaitu Catepril
e). Pola nutrisi: baik, makan 3 kali sehari
Sebelum sakit:
ƒ Berat badan 79 kg
ƒ Jenis makanan: biasa (nasi, sayur, lauk)
ƒ Makanan yang disukai: ikan air tawar (lele, belut, dll)
ƒ Makanan pantangan: tidak ada
ƒ Napsu makan: baik, pasti dihabiskan
ƒ Perubahan saat sakit: timbul mual dan napsu makan kurang
f). Pola eliminasi:
Sebelum sakit:
a. BAB:
Frekuensi: 1 x setiap pagi dengan konsistensi lembek
b. BAK:
Frekuensi: 3 – 4 x sehari dengan warna kuning
Selama sakit: frekuansi tidak teratur, klien BAK ditempat tidur,
g). Pola tidur / istirahat
Sebelum sakit: klien tidur jam 22 – 04.30, kesulitan tidur tidak ada
Saat sakit: klien gelisah, tidur tidak teratur, sebentar-sebentar bangun karena
gelisah
h). Pola aktivitas / latihan
Sebelum sakit : kegiatan klien dalam pekerjaannya adalah duduk sambil baca
Koran, klien olahraga, lari setiap pagi diwaktu luang, klien bercocok tanam.
Saat sakit : klien istirahat total ditempat tidur

14
4. Riwayat keluarga
X X
X X

? ?
? ?
HT

X 67 50 63 X 45

RM DM

43 42 35 33 30
HT

Keterangan:
: laki-laki X : meninggal
: perempuan HT : hipertensi
: satu rumah DM : diabetes melitus
: klien RM : rheumatic ? : tidak diketahui

5. Aspek psikososial-spiritual
1) Pola koping
Pengambilan keputusan adalah: klien dan anak serta istrinya, sering merasa
kesal dan marah terhadap masalah yang tidak diinginkannya
2) Harapan klien terhadap kondisinya
Keluarga klien menginginkan klien cepat sembuh dan penyakitnya tidak
kambuh lagi
3) Faktor stressor
Tidak bias dikaji, tetapi istri klien mengatakan bahwa klien paling tidak senang
jika hak miliknya diganggu
4) Konsep diri (tidak bias dikaji)
5) Hubungan dengan anggota keluarga
Harmonis, saat klien dirumah sakit selalui ditemui oleh anak-anaknya dan
istrinya

15
 6) Hubungan dengan masyarakat
Klien sering berselisih dengan tetangganya mengenai batas tanah mereka
7) Perhatian terhadap orang lain dan lawan bicara
Gelisah, focus menyempit, jawaban tidak sesuai dengan pertanyaan
8) Bahasa yang sering digunakan
Bahasa Indonesia
9) Keadaan lingkungan
Klien tinggal di perumahan khusus ABRI, suasana tidak terlalu bising dan
ramai

6. Pengkajian fisik
1) Kesadaran: stupor, GCS: E:3, V:2, M: 5
TTV :TD : 150/100 mm/kg S: 36,5 0C
N : 64 x/I T: 24 x/i
2) Kepala
a. Inspeksi
Bentuk kepala normocephal, muka simetris, warna rambut hitam
b. Palpasi
Tidak teraba adanya massa, tumor, dan nyeri tekan
3) Mata
a. Inspeksi
Ukuran pupil isokor, konjungtiva hiperemis, tidak tampak ikterus, klopak
mata tidak potosis, gerak bola mata cenderung lateral, kanan cenderung ke
atas medial
b. Massa, tumor dan nyeri hebat tidak ada
4) Hidung
ƒ Inspeksi
Bentuk simetris, tidak ada pembengkakan, secret tidak ada

16
 ƒ Palpasi
Tidak ada pembengkakan sinus, tidak ada nyeri hebat
5) Mulut dan tenggorokan
Klien bicara pelan, bicara tidak jelas, hanya mamapu mengerang, kesulitan
menelan
6) Leher
a. Inspeksi
Bentuk: simetris kiri dan kanan, klien bebas menggerakan leher
b. Palpasi
Kelenjar tyroid tidak teraba karena adanya pembengkakan, tidak teraba
adanya pembesaran limfa
7) Dada
Bentuk dada simetris kiri dan kanan, suara napas vesikuler, frekuensi 24 x/I,
ronchi (-), wheezing (-), perkusi area paru = sonor dan pekak. Pada area
jantung, bunyi jantung S1 dan S2 normal, iktus kordis teraba pada inter kostalis
5 line midklavikularis
8) Abdomen
Bentuk abdomen simetris kiri dan kanan, pergerakan ikut pergerakan napas,
warna kulit sama dengan warna kulit sekitar, peristaltic usus 8 x/i, pada perkusi
gastric (timpani) dan pekak pada area hepar
9) Status neurologist (GCS. E: 3, V: 2, M: 5)
Refleks fisologis: bisep (+), trisep (+), patella (+)
Nervus I : tidak dapat dikaji
Nervus II : tidak dapat dikaji
Nervus III, IV : gerakan bola mata: kiri cenderung kearah medial,
kanan cenderung kontra lateral
Nervus V : klien tidak mampu mengunyah makanan yang keras, tapi
klien masih mampu membuka dan menutup mulut
Nervus VI : klien mampu menggerakan bola mata ke atas

17
 Nervus VII : klien merasa tebal pada area lateral kanan
Nervus VIII : mengalami penurunan fungsi pendengaran
Nervus IX, X : sulit berbicara
Nervus XI : klien mampu menggerakan kepala ke kiri dan kekanan
Nervus XII : lidah tidak mengkerut, hanya agak moncong ke arah kiri
10) Extremitas
Terapasang infuse pada tangan kanan dengan larutan RL 20 tetes/menit, atropi
otot tidak ada, ROM tangan dan kaki kiri tidak bias digerakkan akral teraba
hangat

7. Data penunjang
a. Laboratorium
ƒ Glukosa darah : 107,6 kg/dl
ƒ Kolesterol total : 190,4 kg/dl
ƒ Trigliserol : 82,3 kg/dl
ƒ Urine : 71,4 kg/dl
ƒ As. Urat : 8,6 kg/dl
b. Radiologi
Hasil : hemiparece sinistra suspek NH5

8. Terapi
™ IRFD RL 20 tts/i
™ Neurosambe 3 x 1
™ Ulsikus/8 jam
™ Nostropil/12 jam

18
III. Kasusu
Klasifikai data
Ds : - klien tidak bisa bicara Do: - klien tidak bias bergerak
- lumpuh pada sebelah kiri badan - klien BAK di tempat tidur
- frekuensi BAB tidak teratur - klien bedrest
- klien tidur tidak teratur - klien tidak bias mendengar
Data Etiologi Masalah
Ds : Pecah pembuluh darah otak Gangguan pola aktivitas
< Tidak bisa bicara (kelumpuhan)
< Lumpuh pada sebelah ↓Perfusi jaringan otak
kiri badan
Do : Skemia
< Tidak bias bergerak
Metabolisme anaerob

Asam laktat

Edema oatak

Perfusi otak menurun

Nekrosis jaringan otak

Gangguan aktivitas (kelumpuhan)

Ds : Pecah pembuluh darah otak Gangguan pola

♦ Frekuensi BAB tidak eliminasi
teratur ↓Perfusi jaringan otak
Do :
♦ Klien BAK ditempat Skemia
tidur
Metabolisme anaerob

Asam laktat

Edema otak

Perfusi otak menurun

Fungsi otot spingter tidak berfungsi

dengan baik

Gangguan pola eliminasi

19
 Data Etiologi Masalah
Ds : Pecahnya pembuluh darah Gngguan pola istirahat
» Klien tidur tidak teratur otak
Do :
» Klien bedrest Penurunan perfusi jaringan
otak

Skemia

Metabolisme anaerob

Asam laktat

Asidosis metabolic

Vasodilatasi P.D

Tekanan intra cranial

meningkat

Jaringan mengalami reaksi

dan pergeseran sensasi nyeri

Terjadi gangguan pola

istirahat

20
 Data Etiologi Masalah
Ds : Pecahnya pembuluh darah otak Gangguan pola interaksi
♠ Tidak bias bicara
Do : Penurunan perfusi jaringan otak
♠ Tidak bias
mendengar Iskemia

Metabolisme anaerob

Asam laktat

Edema otak

Perfusi otak menurun dan nekrosis

jaringan otak

Kesadaran menurun

Gangguan pola interaksi

B. DIAGNOSA DAN PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

9 Prioritas diagnosa
1) Meningkatkan atau mengembalikan pola istirahat tidur pasien kenormalnya
2) Pola aktivitas klien dapat berjalan normal
3) Menormalkan kembali pola eliminasi pasien
4) Interaksi pasien kembali normal

21
22
 Perencanaan
No. Diagnosa Keperawatan Rasional
Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi
1. Gangguan pola istirahat / tidur s/d Tujuan: istirahat/ tidur terpenuhi 9 Tanggal 15/03/06 beri susu hangat dan 9 Mengatur pola tidur
kegelisahan d/d: Criteria Hasil: makanan ringan 1 jam sebelum tidur jam 9 Meningkatkan tidur
Ds : - klien tidur tidak 9 Klien mengatakan tidur mulai teratur 21.00 setiap hari, TTD Ns. Aurelius, S.kep 9 Mengurangi gangguan tidur
teratur setelah 1 minggu dilakukan tindakan 9 Tanggal 15/03/06 beri obat
Do : - klien badrast analgesic/sedative 15 menit setelah makan
jam 21.15 setiap hari TTD Ns. Aurelius,
S.kep

2. Gangguan aktivitas s/d kelumpuhan Tujuan: aktivitas terpenuhi 9 Tanggal 21/03/06 latih klien untuk 9 Meminimalkan atrofi otot
d/d: Criteria Hasil: menggerakan baian tubuhnya sebelah kiri 9 Meningkatkan sirkulasi
Ds : - tidak bisa bicara 9 Klien mengatakan dapat bergerak kemabli jam 09.00 setiap hari TTD Ns. Aurelius, 9 Membantu mencegah kotraktur
- lumpuh sebelah kiri badan dalam waktu 30 hari dilakukan tindakan S.kep
do : - tidak bias bergerak 9 Klien mengatakan bahwa kleumpuhan
mulai berkurang dalam waktu 25 hari
dilakkukan tindakan

23
 Perencanaan
No. Diagnosa Keperawatan Rasional
Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi
3. Gangguan pola eliminasi s/d Tujuan : eliminasi klien kembali normal 9 Tanggal 15/03/06 beri makanan yang 9 Membantu melunakan feces
kelumpuhan d/d: dengan mengandung banyak serat dan pemberian 9 Meningkatkan pergerakan usus
Ds : frekuensi BAB tidak teratur Criteria hasi: cairan sesuai kebutuhan jam 09.00 setiap 9 Meningkatkan eliminasi
Do : klien BAK di tempat tidur 9 Klien mengatakan bahwa BABnya hari TTD Ns. Aurelius, S.kep 9 Membantu mengeluarkan feces
teratur setelah 2 minggu dilakukan 9 Tanggal 15/03/06 pasang kateter untuk 9 Membantu mengeluarkan urine
tindakan BAK klien jam 05.00 TTD Ns. Aurelius, 9 Menurunkan resiko peningkatan
9 Klien mengatakan sudah tidak BAK S.kep tekanan ginjal dan infeksi
ditempat tidur setelah 5 hari dilakukan 9 Mencegah stasis/retensi urine
tindakan
4. Gangguan interaksi s/d terganggunya Tujuan: aktivitas terpenuhi 9 Tanggal 15/03/06 latih pasien untuk 9 Menghilangkan ansietas pasien
nervus VIII, IX dan X d/d:: Criteria Hasil: menggerakan mulutnya sedikit demi sehubungan dengan ketidakmampuan
Ds : tidak dapat menggerakan 9 Klien dapat bergerak kemabli dalam sedikit jam 09.00 setiap hari TTD Ns. untuk berkomunikasi
mulutnya waktu 30 hari dilakukan tindakan Aurelius, S.kep 9 Menghilangkan perasaan takut pasien
Do : tidak dapat mendengar 9 Klien menyatakan bahwa kleumpuhan 9 Tanggal 15/03/06 lakukan tindakan akan tidak terpenuhinya dengan segera
mulai berkurang dalam waktu 25 hari kolaborasi dengan ahli saraf dalam kemampuan berkomunikasi
dilakkukan tindakan pemberian obat jam 12.00 setiap hari TTD 9 Mungkin diperlukan untuk
Ns. Aurelius, S.kep menghilangkan spastisitas yang
terganggu

24
No. Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi

1. Gangguan pola istirahat / tidur s/d kegelisahan 9 Tanggal 15/3/06 jam 21.00 pemberian Ds : tidur belum teratur
d/d: susu hangat dan mkanan ringan Do : klien masih badrast total
Ds : - klien tidur tidak secukupnya serta pemberian obat A : belum tercapai lanjutkan tindakan
teratur analgesic/sedatif P : lanjutkan tindakan
Do : - klien badrast − Pemberian susu hangat dan makanan ringan
secukupnya sebelum tidur
− Pemberian obat anal gesik/sedative

2. Gangguan aktivitas s/d kelumpuhan d/d: 9 Tanggal 21/03/06 jam 09.00 melatih Ds : - belum bias bicara masih lumpuh
Ds : - tidak bisa bicara klien untuk menggerakan tubuhnya sebelah kiri badan
- lumpuh sebelah kiri badan yang sebelah kiri Do : - klien belum bias bergerak
do : - tidak bias bergerak A : belum tercapai lanjutkan
tindakan
P : lanjutkan tindakan
- melatih klien untuk menggerakan
tubuhnya sebelah kiri

25
No. Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi

3. Gangguan pola eliminasi s/d kelumpuhan d/d:
Ds : frekuensi BAB tidak teratur
Do : klien BAK di tempat tidur
9 Tanggal 15/3/06 pemasangan kateter Ds : frekuensi BAB belum teratur
jam 05.00 Do : pasien menggunakan kateter
9 Tanggal 15/3/06 jam 09.00 pemberian A : belum tercapai
makanan yang berserat dan bergizi P : lanjutkan tindakan
melalui selang NGT 9 Pemberian makanan yang berserat
9 Masih menggunakan kateter

4. Gangguan interaksi s/d terganggunya nervus 9 Tanggal 15/03/06 melatih pasien Ds : belum dapat menggerakan mulutnya
VIII, IX dan X d/d:: menggerakan mulutnya sedikit Do : belum dapat mendengar
Ds : tidak dapat menggerakan mulutnya demisedikit untuk melatih otot-otot A : tindakan belum tercapai
Do : tidak dapat mendengar mulut klien P : lanjutkan tindakan
9 Tanggal 15/03/06 pemberian obat 9 Melatih klien menggerakan mulutnya sedikit
relaksasi otot (baklofen) demisedikit
9 Pemberian obat relaksasi otot (baklofen)

26
No. Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
1. Gangguan pola istirahat / tidur 9 Tanggal 15/3/06 jam 21.00 pemberian susu hangat dan Ds : tidur belum teratur
s/d kegelisahan d/d: mkanan ringan secukupnya serta pemberian obat Do : klien masih badrast total
Ds : - klien tidur tidak analgesic/sedatif A : belum tercapai lanjutkan tindakan
teratur P : lanjutkan tindakan
Do : - klien badrast − Pemberian susu hangat dan makanan ringan
secukupnya sebelum tidur

27
 − Pemberian obat anal gesik/sedative

2. Gangguan aktivitas s/d 9 Tanggal 21/03/06 jam 09.00 melatih klien untuk menggerakan Ds : - belum bias bicara masih lumpuh
kelumpuhan d/d: tubuhnya yang sebelah kiri sebelah kiri badan
Ds : - tidak bisa bicara Do : - klien belum bias bergerak
- lumpuh sebelah A : belum tercapai lanjutkan
kiri badan tindakan
do : - tidak bias P : lanjutkan tindakan
bergerak - melatih klien untuk menggerakan
tubuhnya sebelah kiri

No. Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi

3. Gangguan pola eliminasi s/d 9 Tanggal 15/3/06 pemasangan kateter jam 05.00 Ds : frekuensi BAB belum teratur
kelumpuhan d/d: 9 Tanggal 15/3/06 jam 09.00 pemberian makanan yang berserat Do : pasien menggunakan kateter
Ds : frekuensi BAB tidak dan bergizi melalui selang NGT A : belum tercapai

28
 teratur P : lanjutkan tindakan
Do : klien BAK di tempat 9 Pemberian makanan yang berserat
tidur 9 Tanggal 15/03/06 melatih pasien menggerakan mulutnya 9 Masih menggunakan kateter
sedikit demisedikit untuk melatih otot-otot mulut klien

4. 9 Tanggal 15/03/06 pemberian obat relaksasi otot (baklofen)

Gangguan interaksi s/d
terganggunya nervus VIII, IX Ds : belum dapat menggerakan mulutnya
dan X d/d:: Do : belum dapat mendengar
Ds : tidak dapat A : tindakan belum tercapai
menggerakan P : lanjutkan tindakan
mulutnya 9 Melatih klien menggerakan mulutnya sedikit
Do : tidak dapat demisedikit
mendengar 9 Pemberian obat relaksasi otot (baklofen)

29
30