Lampiran 4 57

LEMBAR KUESIONER

SIKAP ANGGOTA KELUARGA DALAM MERAWAT PASIEN DENGAN

HIV/AIDS DI POLI SEHATI RSUD Dr. R. SOSODORO

DJATIKOESOMO BOJONEGORO TAHUN 2019

Nomor Kode Responden : ……………………(Di Isi Oleh Peneliti)

Tanggal pengisian : ……………………(Di Isi Oleh Responden)

I. Petunjuk Pengisian

1. Pilihlah salah satu jawaban yang saudara anggap benar dengan

memberi tanda centang () pada kolom yang tersedia.

2. Bila anda kurang memahami tanyakan pada petugas !

3. Mohon diteliti ulang jangan sampai ada pertanyaan yang terlewatkan !

II. Data Umum

1. Jenis kelamin

Laki-laki
Perempuan

2. Umur

Kurang dari 20 tahun 41 – 50 tahun

20 – 30 tahun Lebih dari 51 tahun

31 – 40 tahun

3. Pendidikan

SD
SLTP

SLTA

Akademi / Perguruan Tinggi

57
 58

III. Data Khusus : Sikap Anggota Keluarga Dalam Merawat Pasien

Dengan HIV/AIDS

A. Petunjuk Pengisian

1) Berikut ini disajikan sejumlah pernyataan, bacalah pernyataan ini

dengan teliti dan jawablah sesuai dengan keadaan anda

sebenarnya.

2) Pilihlah salah satu jawaban dari 4 alternatif jawaban yang tersedia

dengan tanda (√).

Tidak pernah = TP

Kadang-kadang = KD

Sering = SR

Selalu = SL

3) Jawaban yang anda berikan sangat berguna bagi kami dalam

menyusun penelitian karya tulis ilmiah, oleh karena itu kami

mengharapkan jawaban yang sejujurnya dari anda tanpa

dipengaruhi orang lain.

B. Pernyataan

No. Pernyataan TP KD SR SL Skor

Langkah I
1 Saya memberikan penjelasan
mengenai penyembuhan penyakit
HIV/AIDS yang diderita anggota
keluarga saya
2 Saya mencari informasi kepada ke
tenaga kesehatan tentang program
pengobatan HIV/AIDS
3 Saya memberikan nasehat tentang
program pengobatan penyakit
HIV/AIDS yang cuma-cuma (gratis) 58
 59

No. Pernyataan TP KD SR SL Skor

4 Saya memotivasi anggota keluarga
yang mengalami HIV/AIDS untuk
selalu memeriksakan kesehatan
5 Saya menganjurkan anggota keluarga
yang mengalami HIV/AIDS untuk
sholat tepat waktu dan berdoa agar
segera diberi kesembuhan oleh Allah
SWT.
Langkah II
6 Saya mendengarkan keluhan
keluarga yang menderita HIV/AIDS
selama menjalani pengobatan
7 Saya berusaha untuk memberikan
obat tepat waktu
8 Saya membantu memberikan jumlah
obat yang harus diminum setiap hari
9 Saya mengingatkan mengingatkan
minum obat
10 Saya menjelaskan dan menyesuaikan
dosis obat setiap hari
Langkah III
11 Saya mengantarkan ke dokter jika
terjadi efek samping minum obat.
12 Saya membantu menceritakan ke
petugas kesehatan saat anggota
keluarga yang mengalami HIV/AIDS
mengalami efek samping.
13 Saya menganjurkan istirahat jika
terjadi efek samping mual muntah
pada anggota keluarga yang
mengalami HIV/AIDS jika
mengalami efek samping.
14 Saya memberikan makanan yang
bergizi dan mudah dicerna seperti
bubur atau nasi lembek, sup jika
terjadi diare pada keluarga yang
mengalami HIV/AIDS
15 Saya memberikan pijatan di kepala
jika anggota keluarga saya yang
mengalami HIV/AIDS kepalanya
terasa sakit (pusing).

59