KB Satriya
KB Satriya
KECAMATAN : Gabus
DESA / KELURAHAN : Keyongan
Nama
1. Ketua ……………………….
2. Anggota ……………………….
3. Anggota ……………………….
MODEL A.4.1-KPU
KETERANGAN
11
………... Tanggal,…………………….
Tanda tangan
……………………….
……………………….
……………………….