CERERE

pentru avizarea efectuării lucrărilor care implică închiderea şi/sau crearea de restricţii
pentru circulaţia pe drumurile publice a vehiculelor şi/sau a pietonilor

1.Denumire solicitant:__________________________________________________
2.Datele de identificare ale solicitantului (C.N.P., seria şi numărul actului de identitate, adresa de
domiciliu/reşedinţă, în cazul persoanelor fizice, respectiv C.U.I., sediul social, reprezentată de
dl./dna., cu menționarea datelor de identificare, în cazul persoanelor juridice, iar pentru ambele
situaţii, nr. de telefon/fax/e-mail, după caz)
_____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
__________________________________________________________
3.Categoria drumului (naţional, judeţean, comunal, vicinal, strada din localitatea) şi pozițiile
kilometrice ale limitelor sectorului pe care se vor executa lucrările sau numerele imobilelor, în
cazul străzilor: ____________________________________
____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
__________________________________________________________
4. Categoria lucrărilor ce se vor executa:___________________________________
5. Durata execuției stabilită de administratorul drumului:
___________________________________________________
6. Implicația asupra traficului: închidere / instituire de restricţii de circulaţie.
7. Executantul lucrării (inclusiv cele ale subantreprenorului): ________________
______________________________________________________________________________
__________________________________________________________
8. Reprezentantul legal al executantului desemnat să răspundă de respectarea condiţiilor şi
aplicarea măsurilor cuprinse în actul de aprobare:
 numele şi prenumele:_____________________________________________
 seria şi numărul actului de identitate:_________________________________
 codul numeric personal: ___________________________________________
 organul emitent: _________________________________________________
 domiciliul: _____________________________________________________
 funcţia: ________________________________________________________
 telefon de contact:_________________________________________
 C.U.I. ____________________
 Sediul social ___________________________________________________.

9. În conformitate cu prevederile O.G. nr. 128/2000 privind stabilirea unor taxe, pentru serviciile
prestate pentru persoanele fizice şi juridice de către Ministerul Administraţiei şi Internelor, cu
modificările şi completările ulterioare, solicit / nu solicit eliberarea în regim de urgenţă a avizului.
În acest sens, anexez o fotocopie a chitanței nr. ____ din data de ___________, care face dovada
achitării cuantumului taxei corespunzător termenului de efectuare a prestației solicitat.

Data:_________ Semnătura solicitant (ștampilă):____________