Alur rekam medis

1. Alur Rekam Medis Rawat Jalan

a). Pasien mendaftar ke Tempat Pendaftaran Rawat Jalan (TPP RJ)
b). Apabila Pasien Baru : Pasien mengisi formulir pendaftaran pasien baru
yang telah disediakan
c). Apabila Pasien Lama (Pasien yang pernah berobat sebelumnya) : Pasien menyerahkan kartu
pasien (kartu berobat) kepada petugas di TPP RJ
d). Di TPP:
1). Untuk Pasien Baru, Petugas TPP Rawat Jalan terlebih dahulu menginput identitas sosial dan
untuk pasien lama pasien lama petugas menginput antara lain :
Nama Pasien
Nomor Rekam Medis :
Nomor registrsasi
Poliklinik yang dituju
Keluhan yang di alami
2). Petugas TPP membuat kartu berobat (kartu pasien) untuk diberikan kepada pasien baru yang
harus dibawa apabila pasien tersebut berobat ulang
3). Untuk pasien baru, petugas TPP RJ akan menylapkan berkas rekam medis pasien baru. .
4). Bagi pasien kunjungan ulang atau pasien lama, harus memperlinatkan kartu berobat kepada
petugas penerimaan pasien. Selanjutnya petugas akan menyiapkan berkas Rekam Medis pasien
lama tersebut
5). Apabila pasien lupa membawa kartu berobat maka berkas Rekam Medis pasien lama dapat
ditemukan dengan mengetahui nomor Rekam Medis pasien melalui pencarian melalui KIUP atau
pada Rumah Sakit yang telah menggunakan sistem komputerisasi dengan mudah nomor pasien
dapat di cari melalui pencarian pada data base.

e). Berkas Rekam Medis Pasien dikirimkan ke poliklinik oleh petugas Rekam Medis yang telah
diberi kewenangan untuk membawa berkas Rekam Medis.

f). Petugas poliklinik mencatat pada buku register pasien rawat jalan poliklinik antara lain :
tanggal kunjungan, nama pasien, nomor rekam medis, jenis kunjungan, tindakan/pelayanan yang
diberikan, dsb

g). Dokter pemeriksa mencatat riwayat penyakit, hasil pemeriksaan,diagnosis, terapi yang ada
relevansinya dengan penyakitnya pada kartu /lembaran Rekam Medis (Catatan Dokter
Poliklinik)

h). Petugas dipoliklinik (perawat/bidan) membuat laporan/ rekapitulasi harian pasien rawat jalan.
i). Setelah pemberian pelayanan kesehatan di poliklinik selesai dilaksanakan, petugas poliklinik
mengirimkan seluruh berkas Rekam Medis pasien rawat jalan berikut rekapitulasi harian pasien
rawat jalan, ke Instalasi Rekam Medis paling lambat 1 jam sebelum berakhir jam kerja.

} Petugas Instalasi Rekam Medis memeriksa kelengkapan pengisian Rekam Medis dan untuk
yang belum fengkap segera diupayakan kelengkapannya.

k). Petugas instalasi rekam medis mengolah rekam medis yang sudah lengkap, dimasukkan
kedalam kartu indeks penyakit, kartu indeks operasi dsb sesuai dengan penyakitnya.

1). Petugas instalasi rekam medis membuat rekapitulasi setiap akhir bulan, untuk membuat
laporan dan statistik rumah sakit

m).Berkas Rekam Medis pasien disimpan berdasarkan nomor rekam medisnya (apabila
menganut sistem desentralisasi) rekam medis pasien rawat jalan di simpan secara terpisah pada
tempat penerimaan pasien rawat jalan

2. Alur Rekam Medis Pasien Rawat Inap

a). Setiap pasien yang mebawa surat permintaan rawat inap dari dokter poliklinik. Instalasi gawat
darurat, menghubungi tempat penerimaan pasien rawat inap, sedang pasien rujukan dari
pelayanan kesehatan lainnya terlebih dahulu diperiksa oleh dokter rumah sakit bersangkutan.

b). Apabila tempat tidur di ruang rawat inap yang dimaksud masih tersedia petugas menerima
pasien mencatat dalam buku register penerimaan pasien rawat inap : Nama, Nomor RM,
Identitas dan Data sosial lainnya. Serta menyiapkan/mengisi data Identitas Pasien pada
Lembaran masuk (RM).
c). Untuk rumah sakit yang telah menggunakan sistem komputerisasi, pada Saat pasien
mendaftar untuk dirawat petugas langsung mengentri data-data pasien meliputi nomor rekam
medis, no registrasi, no kamar perawatan dan data-data penunjang lainnya.
d). Apabila diberlakukan sistim uang muka, khusus pasien non askes dan dianggap mampu,
pihak keluarga pasien diminta menghubungi bagian keuangan untuk membayar uang muka
perawatan sesuai dengan Ketentuan yang berlaku.
e). Petugas penerimaan pasien rawat inap mengirimkan berkas rekam medis bersama-sama
dengan pasiennya ke ruang rawat inap yang dimaksud.
f). Pasien diterima oleh petugas di ruang rawat inap dan dicatat pada buku register.
g). Dokter yang bertugas mencatat tentang riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik, terapi serta
semua tindakan yang diberikan kepada pasien pada lembaran-lembaran rekam medis dan
menanda tanganinya.Perawat/Bidan mencatat pengamatan mereka terhadap pasien dan
pertolongan perawatan yang mereka berikan kepada pasien ke dalam catatan Perawat/Bidan dan
membubuhkan tanda tangannya, serta mengisi lembaran grafik tentang suhu, nadi, dan
pernapasan seorang pasien,
h). Selama dj ruang rawat inap, perawat / bidan menambah iembaran-lembaran rekam medis
sesuai dengan pelayanan kebutuhan pelayanan yang diberikan kepada pasien.
i). Perawat /Bidan berkewajiban membuat sensus harian yang memberikan gambaran mutasi
pasien mulai jam 00.00 sampai dengan jam 24.00. Sensus harian dibuat rangkap 3 ditanda
tangani Kepala Ruang Rawat Inap, dikirim ke Instalasi Rekam medis, tempat Penerimaan Pasien
Rawat Inap dan satu lembar arsip ruang rawat inap. Pengiriman sensus harian paling lambat jam
08.00 pagi hari berikutnya.
j). Petugas ruangan memeriksa kelengkapan berkas rekam pasien, sebelum disérahkan ke
Instalasi Rekam Medis.
k). Setelah pasiep keluar dari rumah sakit. berkas rekam medis pasien segera dikembalikan ke
Instalasi rekam medis paling lambat 24 Jam setelah pasien keluar, secara lengkap dan benar.
|). Petugas instalasi rekam medis mengolah berkas rekam medis yang sudah lengkap, melewati
proses-proses pengkodean, analisa hingga penyimpanan kembali berkas rekam medis yang
kemudian diperoleh data hasil pengolahan yang dalam bentuk laporan statistik rumah sakit.
m). Petugas instalasi rekam medis membuat rekapitulasi sensus harian setiap akhir bulan dan
mengirimkan ke Subbag/Urusan PPL untuk bahan laporan rumah sakit.
n). Instalasi rekam medis menyimpan berkas-berkas rekam medis pasien menurut nomor RM nya
(apabila menganut sistem sentralisasi, berkas rekam medis pasien rawat jalan dan pasien rawat
inap untuk tiap-tiap pasien disatukan).
0). Petugas instalasi rekam medis mengeluarkan berkas rekam medis, apabila ada permintaan
baik untuk keperluan pasien berobat ulang atau keperluan lain.
p). Setiap permintaan rekam medis harus menggunakan — formulir peminjaman rekam medis.
q). Formulir peminjaman rekam medis dibuat rangkap 3 (tiga), satu copy ditempel pada rekam
medis, satu copy diletakkan pada rak penyimpanan sebagai tanda keluar, dan satu copy sebagai
arsip yang meminta.
r). Berkas Rekam Medis yang dipinjam terlebih dahulu dicatat pada buku ekspedisi, yang
meliputi No. Rekam Medis, Nama Pasien, Nama Petugas Rekam Medis yang mengambilkan,
Ruangan Peminjam, Nama Jelas Peminjam, Tanggal Pinjam, Tanggal Kembali, Tanda Tangan
Peminjam, Nama Petugas Rekam Medis yang mengecek kembalinya Rekam Medis
yang dipinjam.
s). Apabila berkas rekam medis yang dipinjam sudah kembali, dan sudah dicek ke dalam buku
ekspedisi peminjaman Rekam Medis maka catatan Rekam Medis yang dipinjam yang ditulis
diualam buku ekspedisi dicoret dan ditulis nama jelas serta ditanda tangani oleh petugas yang
mengoreksi Rekam Medis kembali, dan formulir peminjaman Rekam Medis tersebut dibuat.
t). Rekam Medis pasien yang tidak pernah berobat lagi kerumah sakit selama lima tahun terakhir,
dinyatakan sebagai /nactive record.
u). Berkas-berkas rekan medis yang sudah dinyatakan sebagai jn active record dikeluarkan dari
rak penyimpanan dan disimpan di gudang rumah sakit/ dimusnahkan.

Catatan:
Bagi pasien gawat darurat, baik rawat jalan maupun rawat inap, pertolongan kepada pasien
didahulukan. Setelah pasien mendapat’ pertolongan yang diperlukan, baru dilakukan pencatatan.