NO I. PEJABAT PENILAI NO
1 Nama : 1
2 NIP : 2
3 Pangkat/Gol.Ruang : 3
4 Jabatan : 4
5 Unit Kerja : 5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Pejabat Penilai,
................................................
NIP
ASARAN KERJA
NEGERI SIPIL
........................,.....................2019
Pegawai Yang Dinilai
.....................................................
NIP